ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa: PRIYAN PRATMANTO

NIM: G4D014047

A. PENGKAJIAN
Tanggal
: 27 April 2015
Jam
: 21:30 WIB
1. Identitas klien
Nama
: Tn. S
Umur
: 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Kelapa Gading Kulon RT 03 RW 14
Tgl. masuk RS: 27 April 2015
No RM
: 141011
Dx. Medis
: Neglected Open Fraktur Antebrachii Sinistra, Susp. Osteomyelitis
2. Riwayat kesehatan
Keluhan utama:
Pasien mengeluh nyeri ditangan sebelah kiri, nyeri muncul 2-3 menit sekali, nyeri
bertambah ketika ada rangsangan sentuhan atau getaran di dekat tangan yang sakit,
nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan diestrum, skala nyeri 10 dari skala 1-10.
Keluhan tambahan:
Pasien berkeringat dingin karena menahan sakit yang muncul
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien post jatuh dari meja langsung dibawa ke puskesmas daerah wangon. Tangan
yang sakit sempat dibalut setelah dari puskesmas. Kemudian setelah dari puskesmas
keluarga pasien menganjurkan untuk dibawa ke pengobatan alterntif. Setelah dari
pengobatan alternative tangan pasien bertambah bengkak dan keluar nanah. Setelah 8
hari dirawat di rumah pasien kemudian dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Ajibarang pada tanggal 26 april 2015. Pasien dirawat di RSUD Ajibarang
selama 1 hari kemudian pasien dirujuk ke RS Margono Soetardjo (RSMS). Pasien
datang ke RSMS melalui IGD pada pukul 18:40 WIB dengan keluhan nyeri lengan
kiri, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 98 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu 36,7oC.

Riwayat penyakit dahulu:

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis. Pasien pernah mengalami trauma di
ibu jari sebelah kanan yang disebabkan karena terjepit pintu saat masa kanak-kanak.
Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
yang sama seperti pasien. Istri pasien sudah meninggal dengan riwayat terkena
serangan penyakit jantung.

3. Pola Kesehatan Fungsional :

a. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
Pasien ketika sebelum sakit tidak pernah cek kesehatan secara rutin. Selama 8 hari di
rumah pasien dirawat oleh mantri.
b. Pola nutrisi-metabolik
Keluarga pasien mengatakan pasien hanya makan sedikit kurang lebih setiap jadwal
makan hanya 3 sendok dan pasien hanya minum kurang lebih 2 gelas. Keluarga pasien
mengatakan pasien terkadang makan camilan roti. Terlihat ada beberapa roti dilemari
pasien dan sisa makanan dari rumah sakit. BB : 59 kg, TB : 169 cm, IMT: 20,66 Kg/
m2.
c. Pola eliminasi
Keluarga pasien mengatakan pasien BAK sebanyak 2 kali, kurang lebih ada 2 gelas
dan warna kuning, bau khas serta pasien mengatakan belum BAB sejak masuk rumah
sakit.

d. Pola aktivitas latihan

Semua aktitvitas pasien dibantu oleh keluarga
Kemampuan perawatan diri
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah

Keterangan: 0= mandiri; 1= dengan alat bantu; 2= dibantu orang lain; 3= dibantu

orang lain dan alat; 4= tergantung total
e. Pola istirahat tidur
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bias tidur nyenyak, pasien sering terbangun
ketika nyerinya muncul. Pasien terlihat terbangun di malam hari, pasien terlihat
kurang tidur, mata terlihat sayu, pasien terlihat lemas.
f. Pola persepsi kognitif
Tidak terdapat gangguan pada indera penglihatan, pendengaran, penciuman, peraba
dan perasa pasien.
g. Pola persepsi diri-konsep diri
Pasien ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas kembali. Pasien mengatakan sulit
untuk beraktivitas karena sakit yang dialaminya. Pasien sedih karena istrinya sudah
meninggal karena serangan jantung.
h. Pola peran hubungan
Orang yang berarti bagi pasien adalah keluarganya. Hubungan pasien dengan anggota
keluarga baik-baik saja. Hubungan pasien dengan orang lain baik-baik saja.
i. Pola seksualitas reproduksi
Pasien sudah tidak melakukan hubungan seksual dengan istrinya. Pasien belum
mempunyai keturunan.
j. Pola koping-toleransi stres
Jika terdapat masalah pasien bercerita dengan keluarganya. Keadaan emosi pasien
sampai saat ini masih stabil

k. Pola nilai kepercayaan

Pasien mengatakan tidak melakukan ibadah sholat karena merasa tidak bisa fokus
ketika nyeri muncul
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: sedang, composmentis, GCS: 15 (E:4, V:5, M:6)
b. Tanda Vital: TD: 120/ 80 mmHg, RR: 28 kali/ menit, Nadi: 68 kali/ menit, suhu:
36,7oC.
c. TB/BB: 169 cm, 59 kg
d. Kepala
Bentuk
: bulat dan simetris
Rambut
: warna hitam, distribusi merata, rambut terlihat kusut
Wajah
: warna kulit coklat kehitaman, bentuk muka lonjong
Mata
: kedua mata simetris, tidak ada pembengkakan di palpebra,
konjungtiva tidak anemis, sclera tidak inkterik, pupil isokor
Hidung
: tulang hidung dan posisi septumnasi normal dan simetris, lubang
hidung bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut
: mukosa bibir lembab, gigi agak kekuningan, nafas bau,
Telinga
: bentuk telinga normal dan simetris, lubang telinga bersih
Leher
: posisi trakea medial, tidak ada pembesaran tiroid, denyut nadi karotis
teraba kuat
e. Thorak (Paru dan Jantung)
Inspeksi
1) Bentuk dada: bentuk normal, simetris,
2) Denyut jantung: terlihat
3) Ekspansi: kedua sisi dada bergerak bersamaan
4) Kecepatan pernapasan: 28 kali/ menit
5) Retraksi interkosta: tidak ada
6) Batuk: ketika minum saja.
Palpasi
1) Nyeri dada: tidak ada
2) Kesimetrisan ekspansi: kedua dada bergerak secara bersamaan
3) Denyut apeks (letak dan kekuatan): ics v mid clavicula, teraba adanya dorongan
Perkusi
Batas ics atas III, batas ics bawah IV (jantung), suara sonor di atas paru
Auskultasi
1) Suara paru: tidak terdapat nafas tambahan
2) Suara jantung: s1> s2
f. Abdomen
Inspeksi

Tidak ada distensi dan asites

Auskultasi
Bising usus 8 kali/ menit.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi
timpani
g. Ekstremitas
Atas : -

kanan: tidak terdapat edema, terpasang infus, kekuatan otot 5 (skala 0-5)

Kiri : tidak terdapat edema, terpasang bidai, kekuatan otot 2 (skala 0-5)

Bawah : - kanan: tidak terdapat edema, kekuatan otot 5 (skala 0-5)

- Kiri: tidak terdapat edema, kekuatan otot 5 (skala 0-5)
h. Kulit
Warna sawo matang, teraba hangat
i. Genetalia
Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat nyeri.

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium 27 april 2015
No

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Darah lengkap
Haemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Kimia klinik
Glukosa sewaktu

b.

13,9
18,56
41,1
4,61
248
89,2
30,2
33,8
12,6
10,7

g/ dL
10^3/ uL
%
10^6/uL
10^3/uL
fL
pg
g/dL
%
fL

14-18
4,8-10,8
42-52
4,7-6,1
150-450
79-99
27-31
33-37
11,5-14,5
7,2-11,1

0
1
0,0
74,6
16
8

%
%
%
%
%
%

0,0-1.0
2,0-4,0
2,00-5,00
40,0-70,0
25,0-4-,0
2,0-8,0

144

mg/dL

60-160

6. Terapi 27 april 2015

Nama Obat
Ceftriaxone
Ketorolac
Ranitidine
Tetagram
RL
28 april 2015
ketorolac
RL

Sediaan
Ampul
Ampul
Ampul

Dosis
2x1gr
2x30mg
2x50mg
250mg
20tpm

Jalur Masuk
Iv
Iv
Iv
oral

Fungsi
Antibiotic
Antianalgetic
Antiemesis

Ampul

2x1gr
20tpm

iv

antianalgetik

B. ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

D. RENCANA KEPERAWATAN
E. N

o
.
D
x

F. Tujuan

G. Intervensi

H.

I.

S.

J.
K.

L. Indikator

O.

M.

N.

P.

Q.

R.

T. N
o

U. Tujuan

V. Intervensi

.
D
x

W.

X.

AH.

Y.
Z.

AA.

AD.

AG.

AI.

Indikator

AB.

AC.

AE.

AF.

AJ.IMPLEMENTASI
AK.

AL.

Tgl/Ja
m

o. Dx

AM.

Implementasi

AN.

Respon

AO.
Pa

AP.

AQ.

AU.

AV.

Tgl/Ja
m

o. Dx

AR.

AS.

AW.

Implementasi

AT.

AX.

Respon

AY.
Pa

AZ.

BA.

BB.

BC.

BD.

BE.

EVALUASI
BI. P

BG.
BF. Tgl/
Jam

No.
D
x

a
BH.

Evaluasi (SOAP)

r
a
f

BJ.

BK.

BX.

BL.
BM.
BN.
BO.

Indikator

BP.

BQ.

BR.

Sek

a
r
a
n
BS.

BW.

BT.

g
BU.

BV.

BZ.N
o
BY.Tgl/

CB.

Par
CA.

Jam

Evaluasi (SOAP)
a

D
x

CC.

CD.

CQ.

CE.
CF.
CG.
CH.

Indikator

CI.
A

CJ. S
e
k
a
r
a
n
g

CK.
A

CL.

CP.

CR.

CM.

CN.

CO.