TERAPI ANTIHIPERTENSI

Opie Lionel, Krum Henry, Victor Ronald, Kaplan Norman.

Berdasarkan bukti terkini, dapat direkomendasikan bahwa
tekanan darah diturunkan setidaknya jika berada dibawah
140/90 mmHg pada semua pasien hipertensi dan nilai dibawah
yang mengikuti dari itu jikaditoleransi.
2007 Guidelines of the European Societies of Hypertension and
Cardiology
Strategi kontrol hipertensi menyeluruh dapat ditujukan pada
semua risiko penyakit kardiovaskular dibandingkan dengan fokus
pada tekanan darah.
Kotchen 2010

Tekanan darah merupakan hasil dari cardiac output (CO) dan

peripheral vascular resistance (PVR):
BP = CO X PVR
Oleh sebab itu, seperti yang ditunjukkan dalam gambar 7-1,
semua obat-obat antihipertensi harus berperan baik dalam
menurunkan CO (-blockers dan diuretik) atau dari PVR (semua
jenis lainnya, dan mungkin efek lambat dari diuretik dan blockers). Diuretik berperan terutama dalam deplesi volume,
yang menyebabkan penurunan CO, dan juga sebagai vasodilator
tidak langsung. Kebanyakan dari obat antihipertensi, termasuk
diuretik, -blockers, -blockers, angiotensin-converting enzyme
(ACE) inhibitors, angiotensin-II receptor blockers (ARBs), dan
calcium channel blockers (CCBs), tetapi tidak termasuk agen
aktif sentral dan ganglion blockers, memiliki kegunaan lain dan
oleh karena itu juga di diskusikan dibagian lain di buku ini.

Meskipun hipertensi mudah untuk ditangani, hipertensi seringkali

juga sulit untuk ditangani dengan optimal, seperti kebanyakan
pasien akan membutuhkan modifikasi gaya hidup ditambah
terapi kombinasi dengan dua atau tiga, atau lebih obat
antihipertensi dari mekanisme aksi yang berbeda (tabel 7-1).
Pasien-pasien asimptomatik seringkali tidak akan mengikuti
terapi dengan teratur, terutama jika itu membuat mereka merasa
lemah, mengantuk, mudah lupa, atau impoten. Mengenai hal ini,
ACE inhibitors dan khususnya ARBs tampaknya mentoleransi
dengan sangat baik. Untungnya, dengan agen antihipertensi
modern yang paling sering digunakan saat ini, kualitas hidup
mengalami perbaikan dibandingkan dengan perburukan dan
fungsi kognitif yang dijaga. Sebuah proporsi kecil dari pasien
yang memiliki hipertensi resisten (RH) yang hanya merespon
dengan terapi multipelsetelah disingkirkan penyebab sekunder
ataupun ketaatan yang kurang. Hal ini harus dipertimbangkan
secara konstan bahwa hipertensi biasanya disebabkan oleh
berbagai faktor, yang diterapi dengan obat-obat yang berbeda
dengan mekanisme yang berbeda pula (gambar 7-2), dan
tujuannya

adalah

untuk

menyesuaikan

obat-obat

tersebut

dengan pasien. Penyesuaian di masa yang akan datang harus

lebih efisien, khususnya jika profil genetik dimungkinkan.
MEKANISME HIPERTENSI

Gambar 7-1. Sumber multifaktorial dari hipertensi. Mekanisme utama

yang penting: 1. Peningkatan adrenergic drive seperti ditemukan khususnya
pada hipertensi muda. 2-4, mekanisme ginjal-adrenal, termasuk (2 dan 3)
hipertensi dengan renin rendah seperti pada kadar aldosteron yang sifatnya
lebih tinggi atau dengan retensi sodium ginjal (sodium epithelial channel). 4,
hipertensi dengan renin yang tinggi, seperti pada disfungsi ginjal. 5.
Peningkatan resistensi vaskular sistemik (SVR) atau resistensi vaskular perifer
(PVR), hasil akhir dari semua mekanisme ini. CO, cardiac output.

Gambar 7-2. Jenis-jenis berbeda dari agen antihipertensi dengan

peran yang berbeda. Karena hipertensi seringnya berasal dari berbagai
faktor, hal ini cukup sulit untuk menemukan obat yang ideal untuk diberikan
pada pasien dan kombinasi obat seringkali digunakan. ACE, angiotensinconverting enzyme; ARBs, angiotensin receptor blockers; AT-1, angiotensin II
subtype 1; DHP, dihidropiridine; SVR, resistensi vaskular sistemik.

Tabel 7-1.
Spesifik tentang antihipertensi oral tambahan

Obat

Nama dagang Batas dosis

terdaftar (di (mg/hari)
US)

Dosis/ hari

Minipress
Hytrin
Cardura XL

2-20
1-20
1-16

2
1
1

50-200
5-40

2-3
1

-blockers
Prazosin
Terazosin
Doxazosin

Vasodilator langsung
Hidralazin
Minoxidil

Apresolin
Loniten

Nonreceptor adrenergic inhibitors

Reserpine
Rauwolfia root

Serpasil
Raudixin

0.05-0.25
50-100

1
1

Aldomet
Katapres
Katapres-TTX
Wytensin
Tenex

500-1500
0.5-1.5
1 patch
8-64
1-3

2
2-3
(1x seminggu)
2
1

Ismelin
Hylorel

10-150
10-75

1
2

Aktif sentralis
Metildopa
Klonidin
Klonidin transdermal
Guanabenz
Guanfasin

Perifer
Guanetidin
Guanadrel

Untuk diuretik, lihat tabel 4-3, dan 4-5; -blockers lihat tabel 1-3; kombinasi dan -blockers , lihat tabel 1-3; angiotensin-converting enzyme inhibitors, lihat
tabel 5-4; angiotensin receptor blockers lihat tabel 5-12; antagonis kalsium
(calcium channel blockers), lihat tabel 3-2 dan 3-5.

PRINSIP TERAPI
Disamping fakta bahwa hipertensi menyisakan diagnosis paling
umum pada pasien yang terlihat dalam praktiknya di kantor dan
indikasi paling umum untuk meresepkan obat, hal ini masih
kurang dalam pengontrolan pada semua negara berkembang.
Alasannya ada berbagai hal, dan mungkin yang paling nyata
ialah menjadi alami seperti biasanya, tidak dapat disembuhkan,
persisten,

tetapi

penanganan

yang

biasanya

penyakit

asimptomatik

tidak

menyediakan

keuntungan

dengan
jangka

pendek. Komplikasi dari hipertensi (gambar 7-3) tidak akan

berubah, tetapi perhatian yang lebih dekat untuk prinsip dapat

digambarkan dengan nyata meningkatkan kendalinya. Seperti

yang menjadi perhatian, pencegahan seharusnya merupakan
tujuan utama, akan tetapi, kekurangannya, ialah terapi efektif
dapat berjalan lambat jika tidak dihentikan kerusakan yang
membahayakan jantung, otak, dan ginjal.

Gambar 7-3. Hipertensi dan komplikasi kardiovaskular. Komplikasi

jantung merupakan penyebab utama pada kematian. Hipertensi juga
membunuh dengan terjadinya gagal ginjal dan komplikasi serebral seperti
stroke. Dua kejadian utama kardiovaskular ialah hipertrofi ventrikel kiri (LVH)
dan dukungan dari aorta dan penyakit arteri koroner. LVH seringkali
bermanifestasi pertama kali dengan gejala disfungsi diastolik, kemudian
mengalami perkembangan ke gagal ventrikel kiri sistolik, yang mana jika
diijinkan untuk berkembang, dapat mengarah pada kematian. RF, gagal ginjal.

ASCERTAINMENT OF HYPERTENSION
Tekanan darah secara konstan berubah lebih pendek dengan
interval yang panjang. Oleh karena itu, lebih dari beberapa
pengukuran

di

kantor

hampir

selalu

dibutuhkan

untuk

menetapkan level dan batasnya. Pembaca rata-rata dikantor

seringkali direkomendasikan. Proposal baru yang merupakan

tekanan darah

sistolik

maksimum

kantor

(SBP),

seringkali

dianggap berasal dari kecemasan dan kemudian ditolak, yang

merupakan prediktor kuat dari kejadian kardiovaskular, yang
secara independen dari level rata-rata tekanan darah sistolik.
Untuk alasan lainnya, pembacaan diluar kantor menyediakan
penilaian

lebih

akurat

dari

perjalanan

penyakit

di

masa

mendatang. Keunggulan prognostik dari pembacaan diluar kantor

sebagian besar menggambarkan sejumlah besar pembacaan
yang telah diambil, baik oleh mesin maupun dengan pengukuran
sendiri.

Disamping

canggihnya

jalan

banyaknya
untuk

perbedaan

memperoleh

dan

semakin

tekanan

darah

sesungguhnya, kedudukan tekanan darah ditetapkan standar,

dan diulangi nilainya jika lebih besar dari 140/90 mmHg yang
diambil sebagai bukti dari hipertensi dan panduan utama yang
merekomendasikan penurunan SBP menjadi kurang dari 140
mmHg pada semua pasien hipertensi. Akan tetapi bagaimana
mengesahkan cut-off point ini?
Ada dua percobaan relevan. Percobaan hipertensi ringan
MRC termasuk pasien hipertensi dengan risiko yang sangat
rendah (8.2% kejadian kardiovaskular selama lebih dari 10 tahun
pada plasebo), dan menemukan bahwa penurunan SBP/ tekanan
darah

diastolik

dibandingkan

(DBP)
dengan

untuk
149/91

nilai

rata-rata

mmHg

dari

secara

138/86

signifikan

menurunkan stroke dan semua kejadian kardiovaskular, tetapi

tidak

untuk

kejadian akibat koroner

ataupun mortalitas.

Demikian juga dengan pasien hipertensi di China yang diterapi

dengan felodipin dosis kecil per hari (5 mg), nilai rata-rata SBP
kurang dari 140 mmHg menurunkan kejadian klinis utama pada
mereka dengan nilai rata-rata SBP sebelumnya 153 mmHg.

Untuk setiap 100 orang pasien yang diterapi selama 3.3 tahun,
2.1 kejadian kardiovaskular dicegah dalam hipertensi yang tidak
berkomplikasi dan 5.2 kejadian pada pasien hipertensi dewasa
tua.
Monitoring tekanan darah rawat jalan. Monitoring tekanan
darah rawat jalan (ABPM) merupakan cara termudah dan
tercepat untuk menetapkan diagnosis (dan untuk memonitor
terapinya).

Di

United

Kingdom,

rekomendasi

terkini

ialah

menggunakan ABPM untuk mengkonfirmasi diagnosis ketika

tekanan darah rata-rata saat beraktivitas ialah 140/90 mmHg
atau bisa jadi lebih tinggi. ABPM merupakan prosedur diagnostik
terbaik dan setidaknya di United Kingdom, biayanya juga efektif.
Haruskah kita mengambil mean home values atau memberikan
perhatian lebih untuk peak values ? peak values memiliki
hubungan yang lebih baik dengan indeks massa ventrikel kiri (LV)
dan infark miokard (MI) dan ketebalan medial karotis intimal
daripada nilai rata-ratanya. Tetapi kesalahan dari kebanyakan
pemerhati kesehatan di United States dan ditempat lain untuk
secara memadai mengganti praktisi kesehatan akan terus
membatasi penggunaan ABPM.
Pembacaan rumah dengan perangkat otomatis yang murah,
tersedia di United States untuk kurang dari

$40, memberikan

sebagian besar informasi yang dibutuhkan baik untuk diagnosis

dan monitoring dari terapi.
Pembacaan rawat jalan diluar kantor memiliki sejumlah
keanehan pada pengukuran tekanan darah. Yang termasuk
sebagai berikut:

Masked hypertension saat ini telah dikenali karena dapat

diartikan

normal

office

readings

dan

peningkatan

pembacaan diluar kantor. Diagnosis telah dibuat pada 10%

- 20% pasien yang tidak terpilih dan dihubungkan dengan
risiko

kejadian

perbandingan

dengan

sustained

hypertension. Tidak mengherankan, hal ini ditandai dengan

overdrive simpatik.
Lonjakan tekanan darah di pagi hari dalam 2 jam pertama
setelah bangun tidur dan rawat jalan merupakan hal yang
umum dan dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk

serangan jantung, stroke,dan kematian mendadak.

Takikardi, denyut jantung yang cepat seringnya ditemukan
di antara pasien dengan hipertensi bahkan tanpa penyakit
jantung klinis, bukan merupakan kesalahpahaman. Belum
adanya percobaan prospektif dengan obat-obat seperti
ivabradine (lihat chapter 6, halaman 195) yang secara
khusus menurunkan denyut jantung. Sehingga penekanan
harus pada perubahan gaya hidup (latihan aerobik, tidak
merokok,

tidak

menggunakan

obat-obat

perangsang,

mengurangi kafein dan alkohol).

Peningkatan variabilitas tekanan darah sekarang telah
didokumentasikan dengan baik untuk dihubungkan dengan
peningkatan

kerusakan

organ

target

dan

morbiditas

kardiovaskular. ABPM merupakan cara yang lebih baik

untuk memastikan variabilitas tetapi monitoring dengan
periode yang lebih lama dalam klinik dan rumah dapat
memberikan informasi yang berguna. CCBs sebagai sebuah
kelompok lebih efektif dibandingkan dengan agen lainnya
dalam

mengurangi

variabilitas

tekanan

darah

(BPV).

Sebuah studi X-CELLENT membandingkan 4 kelompok

pengobatan paralel

(plasebo, candesartan, indapamide

sustained release, dan amlodipin). Penurunan terbaik

dalam

BPV

ditunjukkan

oleh

amlodpin,

dihubungkan

dengan penurunan tekanan darah (P < 0.006) dan

menurunkan variabilitas denyut jantung (P < 0.02).
Kurvabentuk-J. Kurva bentuk-J masih menjadi masalah yang
rumit. Hidup dan Sehat dikatakan oleh Norman Kaplan. John
Calmers menuliskan hal ini jelas bahwa ada hubungan antara
kurva-J dengan tekanan darah terhadap risiko kardiovaskular
karena, pada tekanan dibawah batas bawah untuk otoregulasi ,
perfusi organ vital harus gagal. Bagaimanapun juga, pertanyaan
apakah apapun kurva-J dikaitkan dengan pasien yang memiliki
profil risiko atau secara langsung untuk penanganan penurunan
terkait tekanan darah. Dalam sebuah hasil studi prospektif yang
besar pada pasien dengan manifestasi penyakit vaskular, dengan
titik akhir pada kejadian kardiovaskular dan semua hal yang
berakibat kematian, terlihat jelas kurva bentuk-J dengan titik
terendah berada pada 140-143/82-84 mmHg. Gelombang J
dengan demikian merupakan faktor risiko independen untuk
kejadian

berulang.

Hubungannya

bukan

terletak

pada

kausalitasnya, pemberian alasan yang kuat untuk percobaan

mendatang dalam mengevaluasi target terapi tekanan darah.
Apakah diastolic cut-off point?Ketika tekanan darah diastolik
turun dibawah nilai tertentu, mungkin sekitar 65 mmHg (bunyi
Korotkoff kelima), kejadian kardiovaskular yang meningkat, tetapi
apakah alasannya? Pernyataan lain ialah bahwa cut off point
diperkirakan sekitar 70-80 mmHg, yang mungkin sebenarnya
meningkatkan mortalitas pada mereka dengan penyakit arteri
koroner. Studi lainnya menempatkan nilai tekanan darah sekitar
kurang dari 60 mmHg.The European Guidelines mengomentari
bahwa fenomena yang serupa dengan gelombang J terjadi pada

kelompok

yang

ditangani

dengan

plasebo

pada

beberapa

percobaan. Juga mencatat bahwa beberapa analisis post hoc

secara konsisten menunjukkan bahwa titik terendah dari hasil
kejadian kardiovaskular memiliki jarak yang cukup lebar, antara
120 dan 140 mmHg pada tekanan darah sistolik dan antara 70
dan 80 mmHg pada tekanan darah diastolik, dan bahwa dalam
kisaran tekanan darah yang rendah ini perbedaan yang dicapai
dalam proteksi kardiovaskular adalah kecil (gambar 7-4 dan 7-5).

Gambar 7-4.Efek yang diprediksi pada pengurangan

tekanan darah diastolik.Setengah dosis dari tiga jenis obat
yang digunakan dapat memperbaiki tekanan darah diastolik dan
menurunkan penyakit jantung koroner dan stroke lebih baik
daripada dosis standar dari satu jenis obat berdasarkan metaanalisis dari 147 studi. (Data dari Law MR, dkk. Penggunaan obatobat penurun tekanan darah dalam pencegahan penyakit
kardiovaskular: metaanalisis dari 147 percobaan acak dalam
konteks ekspektasi dari studi epidemiologi prospektif).

Gambar 7-5. Efek yang diprediksi dalam pengurangan tekanan darah

sistolik. Setengah dosis dari tiga jenis obat yang digunakan dapat
memperbaiki tekanan darah sistolik dan menurunkan penyakit jantung
koroner dan stroke lebih baik daripada dosis standar dari satu jenis obat
berdasarkan meta-analisis dari 147 studi. (Data dari Law MR, dkk. Penggunaan
obat-obat penurun tekanan darah dalam pencegahan penyakit kardiovaskular:
metaanalisis dari 147 percobaan acak dalam konteks ekspektasi dari studi
epidemiologi prospektif).

Apakah kebijakan praktis harus diikuti jika tekanan darah

diastolik krisis yang diusulkan 65 mmgHg tercapai? Kiranya
tetapi tanpa data percobaan, obat-obat penurun tekanan darah
seharusnya dikurangi ketika tekanan darah diastolik turun hingga
kurang dari 65 mmHg sampai nilainya naik mencapai 65-70
mmHg. Yang kemungkinan meninggalkan peningkatan tekanan
darah sistolik untuk menjaga dirinya sendiri.
hasil akan sangat membantu.

Beberapa studi

Sleep apnea hypertension. Dalam serangkaian berturut-turut

dari 125 orang pasien dengan RH, sleep apnea merupakan
penyebab tersering (64%) (lihat halaman 258).
Tekanan darah sentral. Tekanan darah sentral diperoleh dari
arteri karotis dan gelombang distensi radial dan fungsi transfer
yang divalidasi akan semakin digunakan dalam praktik klinis
karena tekanan sentralis adalah lebih dekat kaitannya dengan
hasil vaskular daripada tekanan brakhialis.
Kekakuan

Aorta.

Kekakuan

arteri

merupakan

prediktor

independen dari kejadian kardiovaskular dan mortalitas pada

pasien hipertensi, khususnya pada dewasa tua (lihat gambar 711). Hal ini dikalkulasi dari kecepatan gelombang karotis
femoralis. Sebuah analisis dari 15 percobaan dari sebuah pusat
menunjukkan

bahwa

terapi

antihipertensi

meningkatkan

kekakuan arteri di luar efek pada tekanan darah.

Kecepatan gelombang denyut nadi. Kecepatan gelombang
denyut nadi karotis-femoralis sekarang dianggap sebagai standar
baku emas untuk penegakan kekakuan arteri dalam praktik
sehari-hari.
WHITE COAT HYPERTENSION DAN PREHIPERTENSI
White coat hypertension. White coat hypertension (contoh:
peningkatan pembacaan kantor yang terus menerus tetapi
normal pada pembacaan diluar kantor) sekarang terdapat hingga
20% dari pasien yang ada. Walaupun bahaya jangka pendeknya
minimal, akhirnya menimbulkan bahaya dengan kemungkinan
kejadian kardiovaskular sebanyak 68% dari yang terlihat dengan
hipertensi yang berlanjut. White coat hypertension mungkin
menyamarkan diri sebagai RH, yang merupakan office BP tak
terkontrol dari 140/90 mmHg atau lebih, disamping penggunaan

tiga atau lebih obat antihipertensi, termasuk diuretik. Mengikuti

diagnosis

ini,

memisahkan
hipertensi

penggunaan

ABPM

adalah

kelompok

berbeda,

yaitu

penting
mereka

untuk
dengan

dan mereka dengan white-coat RH. ABPM lalu

mengklasifikasikan pasien RH ke dalam dua kelompok: RH sejati

yang tak terkontrol (office BP dan tekanan darah dalam 24 jam
130/80 mmHg) dan white-coat RH (terkontrol) (white-coat RH:
office BP 140/90 mmHg dan tekanan darah 24 jam <130/80
mmHg).

White

coat

hypertension

mungkin

menjelaskan

sebanyak 40% dari keseluruhan pasien resisten yang tampak

yang dideteksi sebagai office BP. Untuk tindakan lebih lanjut,
untuk menghindari white coat yang merambat hingga hipertensi
tingkat lanjut, ABPM diperlukan setiap 6-12 bulan.
Prehipertensi. Apakah tekanan darah yang kurang dari 140/90
mmHg memerlukan obat? Perubahan radikal dalam pendekatan
sederhana

atau

bahkan

peningkatan

tekanan

darah

yang

minimal dihasilkan dari dua mega-meta-analisis pada sekitar satu

juta orang dewasa. Berbagai peningkatan dalam tekanan darah
yang

lebih

dari

115/75

mmHg

meningkatkan

risiko

kardiovaskular, yang mana menjadi dua kali lipat dengan setiap

kenaikan 20/10 mmHg. Jarak tekanan darah normal dan normal
cenderung tinggi sebelumnya adalah dari 120-139 mmHg untuk
sistolik dan 80-89 mmHg untuk diastolik sekarang dianggap
sebagai prehipertensi, dengan panggilan untuk perubahan gaya
hidup untuk menghindari menjadi kategori hipertensi, yang tetap
pada kisaran 140/90 mmHg atau lebih. Pandangan yang seksama
ini mengarah pada intervensi antihipertensi yang lebih aktif pada
penurunan nilai tekanan darah, kadang-kadang bahkan diberikan
obat-obatan dimana tidak adanya data percobaan konkrit seperti
pada orang-orang dengan nilai tekanan darah kurang dari 140/90

mmHg diantaranya hanya modifikasi gaya hidup saat ini

merupakan hal yang tepat. Sebaliknya, pandangan yang lebih
radikal adalah bahwa prehipertensi mungkin memerlukan terapi
obat, karena didukung oleh studi epic metaanalysis oleh 147
orang pada hampir satu juta orang (lihat gambar 7-4 dan 7-5).
PENENTUAN

RISIKO

KARDIOVASKULAR

SECARA

KESELURUHAN
Setelah memastikan keakuratan dari nilai tekanan darah pada
umumnya, kontributor utama lainnya untuk risiko kardiovaskular
seharusnya ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisis,
dan tes laboratorium rutin, termasuk elektrokardiogram. Dengan
demikian sejumlah level risiko dapat dihitung dari Framingham
atau database lainnya. Dengan pengetahuan tentang risiko
secara keseluruhan, terapi yang sesuai untuk hipertensi dan
kebutuhan untuk terapi tambahan untuk faktor risiko lainnya
dapat ditentukan (tabel 7-2). Untuk beberapa pasien, pengujian
diluar rutinitas (contoh: echocardiography) mungkin digunakan
untuk memutuskan kebutuhan untuk mulai menggunakan terapi
obat antihipertensi secara aktif. Adanya kerusakan target organ
umumnya mengamanatkan terapi untuk lebih cepat dan lebih
intensif.
Risiko seumur hidup dibandingkan dengan risiko saat ini
Dalam sebuah studi yang sangat besar, 61.585 orang pria dan
wanita Amerika diikuti dari usia 55 tahun untuk 700,000 orang.
Risiko seumur hidup untuk penyakit kardiovaskular (CVD) adalah
sekitar 53%

untuk pria dan 40% untuk wanita. Risiko seumur

hidup untuk CVD meningkat dengan peningkatan tekanan darah

pada usia indeks. Individu yang menjaga atau

menurunkan

tekanan darah mereka ke level normal pada usia indeks memiliki

risiko

seumur

hidup

paling

rendah

terhadap

penyakit

kardiovaskular, 22% - 41%, dibandingkan dengan individu yang

memiliki atau dengan kemajuan hipertensi pada usia 55 tahun,
42%-69%. Data ini mendukung respon dosis efek samping untuk
jangka waktu pada level tekanan darah yang tinggi.
TUJUAN TERAPI
Tujuan terapi adalah untuk memberikan proteksi maksimal
melawan konsekuensi kardiovaskular dengan gangguan yang
minimal pada pasien. Obat-obatan yang tersedia saat ini
mungkin menyebabkan sedikit gangguan (kecuali finansial)
untuk

pasien,

namun

tetap

ada

ketidakpastian

bagaimana memberikan proteksi yang maksimal.

mengenai

Tabel 7-2
Stratifikasi Risiko dalam Pengobatan Hipertensi
Faktor risiko lainnya

Normal SBP 120-

Tekanan Darah (mm Hg)

Normal Tinggi SBP Derajat
1
SBP Derajat

dan

129

130-139 atau DBP

140-159 atau DBP

160-179

85-89
Risiko rata-rata

90-99
<15%

DBP 100-109
15-20% risiko 10

110
20-30%

<15% risiko 10 tahun

tahun

tahun

tahun

tahun

20-30%

15-20%

15-20% risiko 10

>30%

risiko atau TOD atau

15-20% risiko 10

tahun

tahun

tahun

diabetes mellitus

tahun

20-30% risiko 10

>30%

tahun

tahun

riwayat

atau

DBP

penyakit
Tidak ada faktor risiko

80-84
Risiko rata-rata

1-2 faktor risiko

<15%

atau

lebih

faktor

risiko

10

risiko

10

risiko

10

tahun
20-30%

Kondisi klinis terkait

risiko10

risiko

10

tahun

SBP

Derajat 3 SBP

atau

180 atau DBP

risiko

10

risiko

10

risiko

10

risiko

10

>30% risiko 10 tahun

20-30% risiko 10
tahun

>30%

risiko

tahun
DBP, tekanan darah diastolik; SBP, tekanan darah sistolik; TOD; kerusakan target organ.

10

>30%
tahun

risiko

10

>30%
tahun

Berdasarkan dan dimodifikasi dari rekomendasi European Societies of Cardiology and Hypertension. Risiko 10 tahun terhadap
penyakit kardiovaskular menurut kriteria Framingham.
Faktor risiko untuk penyakit jantung koroner (catatan perbedaan kecil dari adenosin trifosfat III dalam chapter 10):
tekanan darah seperti sebelumnya, kadar kolesterol >250 mg/dL, low-density lipoprotein >155 mg/dL, high-density lipoprotein
cholesterol <40 mg/dL pada pria, <48 mg/dL pada wanita; riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner prematur,
merokok, umur (pria >55, wanita >65), obesitas sentral, C-reactive protein 1 mg/dL.

TOD, kerusakan target organ; hipertrofi ventrikel kiri; bukti USG penyakit arteri, peningkatan kreatinin serum sampai 1.5
mg/dL (133 mol/L) pada pria, sedikit lebih rendah pada wanita, mikroalbuminuria sampai 300 mg/24 jam.
Kondisi klinis terkait: penyakit serebrovaskular termasuk transient ischemic attack, angina atau infark miokard, gagal
jantung kongestif, gangguan ginjal, proteinuria, penyakit vaskular perifer, dan retinopati tingkat lanjut.

Reduksi semua penyebab kematian. Sebagai kelanjutan dari

penurunan

tekanan darah dalam hipertensi yang mengurangi

risiko keseluruhan CVD, termasuk stroke dan gagal jantung,

bukan hal yang mengagetkan bahwa sebuah studi besar di US
(berdasarkan data dalam Pemeriksaan Nutrisi dan Kesehatan
Nasional yang Ketiga) telah menghubungkan kontrol tekanan
darah

untuk

Sebaliknya,

menurunkan
risiko

semua

kematian

penyebab

berbanding

kematian.

lurus

dengan

peningkatan SBP walaupun tidakdengan DBP.

Penurunan tekanan darah untuk risiko yang lebih tinggi
dan pasien berkulit hitam? Pada pasien dengan diabetes atau
gagal ginjal, 130/80 merupakan tujuan umum yang diterima
yang harus ditegakkan bahkan ketika diperdebatkan. Untuk
pasien non-Hispanikberkulit hitam, International Society for
Hypertension in Black (ISHIB) saat ini menurunkan definisi dari
uncomplicated

hypertension

adalah

135/85

mmHg

(untuk

pencegahan primer), mengakui tingkat yang lebih besar dari

kemajuan untuk mendirikan hipertensi, dan menjatuhkan definisi
dari hipertensi tak berkomplikasibahkan lebih rendah dari 130/80
mmHg

(untuk

pencegahan

sekunder).

Rekomendasi

ini

berdasarkan pada risiko CVD yang lebih besar pada orang

berkulit hitam, namun, rekomendasi baru ini masih kontroversial
karena keterbatasan bukti yang ada.
MODIFIKASI GAYA HIDUP
Mengingat bahwa risiko kardiovaskular dimulai pada hanya
115/75 mmHg, dan mempertimbangkan statistik syok bahwa
orang Amerika dewasa usia pertengahan memiliki 90% risiko
seumur hidup dari perkembangan hipertensi, rekomendasi yang

nyata seharusnya modifikasi gaya hidup untuk seluruhnya. Jika

gaya hidup dapat diperbaiki, tekanan darah akan jatuh, dan
kemungkinan kejadian kardiovaskular dapat dicegah. Masalahnya
ialah bagaimana mengubah kebiasaan gaya hidup dengan cara
yang berarti. Konseling pada mereka yang memiliki berat badan
berlebih adalah nilai minimal dari waktu ke waktu, dan untuk
meningkatkan jumlah yang obesitas secara nyata, operasi
bariatrik mungkin satu-satunya harapan.
Oleh karena itu, perhatian kami harus beralih ke anak-anak
dan orangtua mereka untuk membantu mencegah pemakaian
dari kebiasaan yang tidak sehat. Konseling intermiten eksternal
oleh

diri

mereka

sendiri

tampaknya

tidak

bekerja

untuk

mencegah penambahan berat badan atau untuk meningkatkan

aktivitas fisik, dan mungkin hanya sebuah program yang
mengintegrasikan rumah, sekolah, dan komunitas yang akan
bekerja.
Pengurangan Sodium. Diperkirakan 5% - 15% dari semua
stroke dan 10% - 20% dari semua serangan jantung di United
States akan dicegah jika industri makanan dapat ditekan untuk
mengurangi kadar sodium makanan olahan sehingga intake NaCl
sehari-hari jatuh secara bertahap selama satu dekade dari 10 g
menjadi 7 g; orang-orang berkulit hitam akan merasakan
manfaat yang paling banyak, sehingga menurunkan perbedaan
rasial dalam CVD.
Terapi

Nonfarmakologis.

Sementara

itu,

untuk

mengoptimalkan perlindungan kepada mereka yang mengalami

hipertensi, terapi nonfarmakologis seharusnya menjadi standar
pada semua pasien hipertensi, terutama pengurangan berat

badan untuk pasien obesitas dan diet moderat pengurangan

sodium dari kadar biasanya sekitar 10 g NaCl

per hari turun

menjadi 5 g atau 88 mmol atau 2 g sodium, yang akan

mengurangi tekanan darah sekitar 7/4 mmHg pada pasien
hipertensi. Dalam sebuah studi DASH-sodium, pengurangan
sodium yang lebih jauh sekitar 1.4 g per hari (sodium urin 65
mmol/hari), peningkatan tekanan darah yang diturunkan dengan
manfaat dari diet DASH tinggi buah, tinggi sayuran untuk
memberi pengurangan total sekitar 7 mmHg dibawah diet
standar, derajat penurunan tekanan darah diperkirakan sama
seperti yang terlihat dengan agen antihipertensi yang efektif.
Diet ideal ialah rendah kalori, kaya segar daripada makanan yang
diproses, dan tinggi buah dan sayuran (dan karena itu tinggi
potassium) disamping menjadi rendah lemak dan sodium. Lebih
baik daripada sebuah pendekatan langsung untuk individu,
pengurangan dalam jumlah sodium yang ditambahkan dalam
kaleng dan makanan paket oleh prosesor makanan akan lebih
efektif. Penurunan berat badan akan mengurangi tekanan darah,
memperbaiki kualitas hidup, dan terutama memberikan manfaat
pada mereka yang memiliki hipertrofi ventrikel kiri (LVH).
Intervensi multifaktor baik dengan penurunan berat badan dan
pembatasan sodium seharusnya digunakan sebelum terapi
farmakologis diinstruksikan, terutama pada pasien dewasa tua
dan pada mereka dengan kenaikan tekanan darah marginal.
Pengukuran lain termasuk peningkatan latihan aerobik, berhenti
merokok, dan moderasi alkohol. Merokok merupakan faktor risiko
independen

untuk

penyakit

jantuung

koroner

dan

disamping meningkatkan risiko dari hipertensi malignan.

KOREKSI FAKTOR RISIKO LAINNYA

stroke,

Keberhasilan terapi antihipertensi tidak hanya tergantung pada

kontrol tekanan darah, tetapi juga pada kontrol faktor risiko
penyerta,

terutama

pada

mereka

yang

memiliki

penyakit

kardiovaskular, yang merupakan penyebab utama kematian

dalam hipertensi (lihat gambar 7-3). Sedangkan pada kelompok
risiko rendah, ratusan pasien harus diterapi untuk mencegah
satu stroke, pada kelompok dengan risiko sangat tinggi, seperti
orang-orang dewasa tua, hanya 20 sampai 25 pasien yang perlu
diterapi selama satu tahun untuk mencegah satu kejadian
kardiovaskular, termasuk stroke. Tabel Framingham yang terkenal
dan beberapa website membantu dalam menilai faktor risiko.
Penjelasan tentang risiko yang tepat selama lebih dari 10 tahun
pada pasien khusus seringkali membantu dalam mencapai gaya
hidup yang diinginkan dan mencapai nilai tekanan darah yang
diinginkan.
Sebagai tambahan, diagram penilaian risiko telah diadopsi
untuk digunakan pada negara dengan pendapatan rendah.
Pasien dapat dengan mudah memahami bahwa pencapaian nilai
tekanan darah tertentu berarti perpindahan dari suatu warna
yang buruk, katakanlah warna orange, untuk yang lebih baik,
warna kuning untuk risiko yang lebih kecil dari stroke atau
serangan jantung dan yang terbaik, ialah hijau. Pendekatan
lainnya adalah pada pasien dengan syok dengan menghitung
dari faktor risiko usia pada sistem kardiovaskular yang dapat
menjadi 5 20 tahun lebih tua dari usia pasien sebenarnya. Bukti
untuk perlindungan tambahan pada pasien hipertensi dengan
perbaikan dalam lemak darah dan ciri lainnya dari sindrom
metabolik ditampilkan dalam chapter 11 (gambar 11-1; halaman
441).

Tekanan darah sistolik versus tekanan darah diastolik

versus tekanan denyut nadi. Meskipun semua rekomendasi
untuk terapi pada masa lalu berdasarkan dari level cut off
tekanan darah diastolik, ada dua hal perkembangan penting.
Pertama, nilai tekanan darah harus dilihat sebagai bagian dari
keseluruhan profil risiko. Kedua, nilai tekanan darah sistolik
seharusnya dipertimbangkan, terutama pada pasien dewasa tua.
Pada semua umur, ada prediksi lebih atau mengandung nilai
risiko, dibandingkan dengan nilai tekanan darah diastolik dan
Seventh Report of the Joint National Commitee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC
7) menyatakan bahwa tekanan darah sistolik merupakan faktor
risiko yang jauh lebih penting dibandingkan dengan tekanan
darah diastolik pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun.
Tekanan

denyut

menggambarkan

nadi

yang

sebuah

nilai

melebar,
sistolik

sebagian
yang

besar

tinggi

dan

peningkatan kekakuan pembuluh darah, yang mungkin menjadi

prediktor paling akurat dari semuanya.
TUJUAN TERAPI SECARA KESELURUHAN
Menurunkan risiko kardiovaskular secara aman adalah satusatunya

tujuan

dari

terapi.

Beberapa

percobaan

telah

menyarankan sebuah kurva J-shaped

menunjukkan adanya

peningkatan

pada

dari

komplikasi

koroner

pasien

dengan

tekanan darah diastolik yang menurun dibawah 70 mmHg.

Percobaan HOT berusaha untuk menyangkal adanya J-curve
dengan pengobatan. Disamping kurangnya pemisahan yang
diinginkan dari tekanan darah dalam tiga kelompok yang
ditugaskan untuk mencapai nilai diastolik dari 90, 85 atau 80
mmHg, insiden terendah dari endpoints terlihat pada nilai

tekanan darah diastolik 83 mmHg dan sebuah peningkatan yang

kecil tapi jelas pada kematian kardiovaskular terjadi ketika
tekanan darah diastolik diturunkan menjadi kurang dari 70
mmHg. Dalam studi lainnya pada orang-orang dewasa tua
dengan hipertansi sistolik terisolasi, penurunan tekanan darah
diastolik menjadi kurang dari 65 mmHg meningkatkan risiko
terjadinya stroke dan penyakit jantung koroner. Pasien dengan
penyakit ginjal penyerta tampak sangat rentan untuk nilai
tekanan darah sistoliknya kurang dari 130 mmHg. Pasien dengan
penyakit koroner rentan untuk nilai tekanan darah diastoliknya
kurang

dari

80

mmHg.

Oleh

karena

itu

perhatian

tetap

disarankan.
Pemeliharaan otak. Pemeliharaan otak saat ini diketahui
sangat penting. Penjagaan stroke major dan minor oleh kontrol
tekanan darah dimulai pada usia paruh baya adalah suatu
keharusan. Secara tidak terduga, faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap albuminuria mungkin juga berkontribusi terhadap
penurunan kognitif, mengusulkan bahwa kedua kondisi tersebut
berbagi suatu pathogenesis mikrovaskular yang umum.
Guideline: pilihan obat awal dan obat lanjutan.Bertahuntahun, banyak perhatian, energi, dan uang telah dihabiskan
dalam memutuskan obat mana yang merupakan pilihan terbaik
untuk terapi awal dan kombinasi mana yang terbaik untuk terapi
akhir. obat-obat dengan target sistem sarag simpatis tidak lagi
dipertimbangka sebagai terapi antihipertensi lini pertama. Pusat
simpatolitik dibatasi oleh efek sampingnya, dan hasil percobaan
telah menunjukkan bahwa dan - blockers lebih rendah
dalam menurunkan insidens gagal jantung dan stroke, yang

masing-masing dibandingkan dengan obat-obat lainnya. Namun,

pembatasan ini mungkin tidak berlaku untuk vasodilatasi blockers lebih saat ini.
Guideline terbaru ACD yang berasal dari British Society of
Hypertension berperan bersama dengan UK National Institute of
Excellence

(NICE).

Mereka

memilih

tiga

hasil

berdasarkan

kelompok agen yang dibuktikan berdasarkan: A untuk ACE

inhibitors dan ARBs, C untuk CCBs, dan D untuk diuretik.B yang
hilang ialah untuk - blockersdan mengindikasikan celah dari
rekomendasi mereka sebelumnya, sebagai agen ini sekarang
diturunkan (nebivolol mungkin merupakan pengecualian, lihat
selanjutnya). Otoritas ini juga membedakan antara thiazide yang
seperti diuretik, seperti chlorthalidone dan indapamide slow
release dan thiazide standar seperti hydrochlorothiazide (HCT)
dengan preferensi untuk thiazide yang seperti diuretik. Alasan
utama dari tidak adanya hasil studi pada thiazide standar dalam
hipertensi

ketika

digunakan

dengan

dosis

yang

direkomendasikan saat ini, sedangkan thiazide yang menyerupai

agen dibuktikan berdasarkan ALLHAT dan HYVET.
Isu ini terbuka untuk diperdebatkan. Untuk terapi awal, JNC
7 menganjurkan diuretik thiazide dosis rendah untuk sebagian
besar pasien. Harapan bahwa adanya delapan laporan akan
mendukung chlorthalidone sebagai diuretik dosis rendah sebagai
pilihan.

European

Hypertension

Society

merekomendasikan

golongan apapun tampak paling tepat untuk pasien, sedangkan

World Health Organization menyatakan bahwa beberapa kelas
mungkin

digunakan

tetapi

diuretik

lebih

disukai.

Dengan

demikian dua dari tiga guideline utama menyarankan diuretik

dosis rendah sebagai pilihan pertama pada pasien yang tidak
berkomplikasi, rekomendasi ini diperkuat ketika biaya merupakan

faktor yang dimasukkan dalam persamaan. Namun, di sebagian

besar negara berkembang, termasuk United States, diuretik
digunakan dengan perkiraan hanya 30% dari jumlah pasien.
Alasannya, termasuk penundaan respons untuk terapi diuretik
dan komplikasi metabolik yang mungkin terjadi. Namun, diuretik
dikombinasikan dengan baik dengan semua golongan obat
antihipertensi.
Sebagai terapi akhir yang dibutuhkan untuk mencapai
penurunan nilai tekanan darah saat ini dianjurkan oleh semua
ahli, ada persetujuan untuk menambah apapun yang sekiranya
tepat untuk pasien secara individual, dengan kata lain, sebuah
indikasi menarik atau sebuah pilihan favorit untuk diuretik
dan untuk menambahkan obat-obat tambahan dari golongan lain
untuk mencapai tujuan.
Meskipun

rinciannya

agak

berbeda,

tabulasi

yang

berdasarkan pada 2007 European Guidelines menyesuaikan

kebanyakan situasi dengan sangat baik (tabel 7-3). Semua
golongan memiliki tempatnya masing-masing.

Tabel 7-3.
Guidelines for Selecting Drug Treatment for Hypertension
Golongan Obat

Favored Indications

Diuretik
(Thiazide dosis rendah)

Gagal jantung kongestif,

Pasien
dewasa
tua
dengan hipertensi,
Hipertensi sistolik,
Orang-orang asli Afrika
Gagal jantung kongestif
Gagal ginjal
Gagal jantung kongestif
Post infark
Aldosteronism (derajat 1
atau 2)
Angina, effort angina
Pasien dewasa tua
Hipertensi sistolik

Diuretik (loop)
Diuretik (antialdo)

CCBs

Indikasi

yang

mungkin
Obesitas

Angiotensin-II
antagonist
(ARBs)

Kontraindikasi

yang

Contraindications
Gout

mungkin
Kehamilan
Dislipidemia
Sindrom metabolik
Pria yang aktif seksual.

Hipokalemia
Hipertensi refrakter

Hiperkalemia
Gagal ginjal

Penyakit ginjal diabetes

Penyakit
vaskular
perifer
Diabetes
Orang asli Afrika

Blok jantung
Gagal
jantung
klinis
(pengecualian
yang
mungkin: amlodipin, tapi
membutuhkan perhatian)
Kehamilan
Hiperkalemia
Stenosis arteri renalis
bilateral

Preexisting ankle edema

ACE inhibitors
Disfungsi atau kegagalan
ventrikel kiri
Post infark
Nefropati, diabetes tipe 1
atau
proteinuria
nondiabetes
Batuk oleh karena ACE
inhibitor

Compelling

Perlindungan
kardiovaskular (BP telah
terkontrol)
Nefropati tipe 2

Batuk parah
Stenosis aorta berat

Aorta stenosis berat

Post infark

Kehamilan
Stenosis arteri
bilateral

renalis

-blockers

Diabetes tipe 2 nefropati

termasuk
mikroalbuminuria
LVH
Gagal jantung
Angina
Takiaritmia
Post infark miokard
Gagal jantung (uptitrate)

Hiperkalemia

Kehamilan
diabetes

Asma, COPD berat

Blok jantung

Obesitas
Sindrom metabolik
Atlit dan pasien yang
latihan
Disfungsi ereksi
Penyakit vaskular perifer

ACE, angiotensin converting enzyme; Aldo, aldosterone; ARB, angiotensin receptor blocker; BP, tekanan darah; CCB, calcium
channel blocker; COPD, penyakit paru obstruksi kronik; CV, kardiovaskular; LVH, hipertrofi ventrikel kiri; MI, infark miokard.
*derajat 2 atau 3 blok atrioventrikular dengan verapamil atau diltiazem

derajat 2 atau 3 blok atrioventrikular.

Jika variasi guideline ini diikuti, penggunaan terapi diuretik dosis rendah seharusnya meningkat
dengan jelas. Di lain pihak, - blockershampir pasti akan dikurangi penggunaannya secara keseluruhan,
tetapi akan lebih digunakan pada pasien yang membutuhkan mereka karena infark miokard ataupun
gagal jantung. CCBs telah lebih baik daripada golongan lainnya untuk pencegahan stroke dan untuk
menurunkan variabilitas tekanan darah. ACE inhibitors menerima tanda yang baik pada pasien berkulit
hitam hanya ketika digunakan dengan diuretik atau ketika digunakan pada pasien dewasa tua yang
berkulit putih. Idealnya, ACE inhibitors seharusnya dikombinasi dengan pasangan alami mereka, diuretik,
atau dengan pasangan barunya, CCBs (lihat ACCOMPLISH setelah chapter ini). ARBs, golongan dengan
pertumbuhan tercepat, tidak lebih baik dari golongan lainnya dalam perlindungan melawan stroke,
serangan jantung, ataupun gagal jantung. Bagaimanapun, dalam hipertensi tidak ada perbandingan yang
baik dari hasil studi head-to-head ARBs dengan kerabatnya yang lebih murah, yaitu ACE inhibitors.
Hipertensi Resisten dan antagonis aldosteron. Hipertensi resisten hampir selalu berasal dari
berbagai faktor. Terapi memerlukan saran yang kuat untuk gaya hidup yang kurang baik, deteksi dan
terapi dari penyebab sekunder hipertensi, dan penggunaan efektif dari regimen multidrugs. Definisi
standar ialah kegagalan untuk mengontrol tekanan darah dengan tiga atau lebih agen termasuk diuretik
pada target atau setidaknya pada dosis paling tinggi yang ditoleransi. Faktanya, sebagian besar studi RH
telah mempelajari pasien dengan empat atau lebih jenis obat yang digunakan. Sehingga kepatuhan dan
hubungan yang baik antara dokter dan pasien menjadi hal yang penting, seperti penelitian berulang yang

menunjukkan sejumlah obat yang seharusnya mengalami peningkatan, sejumlah obat-obat yang
sebenarnya mengalami penurunan. membangun tiga golongan dasar obat-obat, yang dinamakan diuretik,
sebuah ACE inhibitor (atau ARB) dan sebuah CCB- ada kasus yang baik untuk memandang blokade
aldosteron sebagai langkah logis selanjutnya. Sebuah obat lama, spironolakton, telah direvitalisasi untuk
digunakan dalam gagal jantung dan RH. Eplerenone merupakan sebuah congener yang menyediakan
blokade aldosteron yang lebih selektif, dan mungkin menjadi pemain utama lainnya dalam RH tanpa efek
samping seksual dari spironolakton, meskipun saat ini dihargai dengan harga yang cukup mahal. Kadar
kalium serum seharusnya diukur sebelum memulai penggunaan eplerenone dan kemudian dimonitor
secara reguler untuk menghindari hiperkalemia. (Monitoring serupa untuk hiperkalemia diperlukan untuk
spironolakton). Eplerenone dianggap lebih lemah dibandingkan dengan spironolakton, tetapi Food and
Drug Administration (FDA) membatasi dosis maksimum harian untuk 100 mg karena dosis yang lebih
tinggi meningkatkan risiko dari hiperkalemia.
Khasiat relatif. Seperti yang terlihat pada tabel 7-3, obat-obat tertentu disukai pada pasien-pasien
tertentu (contohnya: diuretik dan CCBs pada orang berkulit hitam dan pasien dewasa tua dan ACE
inhibitors atau ARBs pada pasien diabetes dengan nefropati). Lebih dari itu, semua obat memiliki
keterbatasan dan kontraindikasi tertentu. Namun, perlu diperhatikan bahwa dalam keseluruhan populasi
penderita hipertensi, response rate (contoh: tekanan darah diturunkan sampai kurang dari 140/90 mmHg)
untuk masing-masing dari lima agen kelompok utama sebagai monoterapi mungkin tidak lebih dari 30%

sampai 40% tergantung derajat keparahan dari hipertensi dan obat yang dipilih, sehingga terapi
kombinasi biasanya diperlukan sebagai tambahan untuk memodifikasi gaya hidup. Pada akhirnya,
pertimbangan finansial mungkin menjadi hal yang penting. Diuretik, reserpine, dan hidralazine
merupakan obat yang tidak mahal, sebagai obat generik dari golongan -blockers, ACE inhibitors dan
verapamil. Sedangkan pada CCB, amlodipin merupakan jenis yang terbaik dari yang diujikan dan generik
di berbagai negara. Agen-agen yang baru dapat menjadi lebih mahal.
Compliance dan Adherence
Ada dua pendekatan yang berbeda namun saling melengkapi, pertama untuk target yang diketahui
sebagai pasien dengan risiko tinggi, dan kedua untuk mencapai kepatuhan yang lebih baik dari populasi
yang lebih luas dengan keparahan yang kurang tetapi tingkat hipertensi lebih sering terjadi pada
masyarakat. Di Spanyol, intervensi tiga cabang membantu untuk mereka mengontrol pasien-pasien
hipertensi dengan risiko tinggi: (1) menghitung pil selama kunjungan dokter, (2) menunjuk anggota
keluarga untuk mendukung dalam menyikapi kepatuhan, dan (3) memberikan pasien lembaran informasi
mengenai medikasi tekanan darahnya. Di Kanada, program edukasi hipertensi melibatkan ahli farmasi,
dan ditandai dengan kesuksesan yang nyata dengan 80% dari mereka pada satu survei yang
menggunakan antihipertensi, dan hampir semua dari mereka mematuhi obat yang diresepkan. Namun,
bahkan di Kanada pun, banyak orang yang terlihat dalam akademi praktisi kesehatan tidak terkontrol
dengan baik hipertensinya. Sebuah komunitas yang luas berdasarkan pendekatan dapat memulai untuk

meraih banyak individu dengan hipertensi yang tidak terkontrol, seperti yang diperkirakan 50% dari orang
kulit hitam di United States.
TERAPI KOMBINASI
Sebuah konsep menarik ialah bahwa terapi kombinasi oleh beberapa agen, hingga tiga kelompok agen,
pada dosis yang rendah memberikan kontrol tekanan darah yang lebih baik daripada dosis yang lebih
besar dari beberapa agen tunggal (lihat gambar 7-4 dan 7-5). Meskipun secara impresif berdasarkan pada
sebuah metaanalisis dari 147 studi, ada data percobaan kecil untuk menunjukkan bahwa hasil BP
substansial memberikan hasil yang menguntungkan dari penanganan hipertensi tanpa komplikasi pada
nilai kurang dari 140/90 mmHg, yang masih menyisakan cut-off point (gambar 7-6). Walaupun demikian,
studi ini dengan kuatnya menyangkal kasus untuk mengkombinasikan beberapa agen dalam setengah
dosis.

DIURETIK UNTUK HIPERTENSI

Diuretik telah menjadi dasar dari beberapa percobaan impresif, banyak digunakan pada pasien dewasa
tua, yang mana hard endpoint telah dikurangi. Diuretik direkomendasikan secara luas sebagai terapi lini

pertama (gambar 7-7) dan diantara tiga kelompok obat dari pilihan pertama yang dipilih dalam
rekomendasi US yang terbaru. Mereka lebih baik dalam menurunkan penyakit jantung koroner, gagal
jantung, stroke, kardiovaskular dan total kematian dibandingkan dengan plasebo, dan setidaknya satu
dari endpoints ini mereka lebih baik daripada -blockers, CCBs, ACE inhibitors (tapi setara dengan ARBs)
dan -blockers. Diuretik tidak mahal dan masih dasar dalam terapi hipertensi.

Sehingga tidak

mengagetkan bahwa mereka masih digunakan secara luas baik sebagai monoterapi (lihat gambar 7-2)
ataupun dalam kombinasi (gambar 7-7). Sebaliknya, dihydropyridine (DHP) golongan CCB memilik sifat
diuretik yang inheren, membuat kombinasi ini kurang efektif dari yang diharapkan. Komplikasi vaskular
secara langsung lebih berhubungan dengan tingginya tekanan darah per se (stroke dan gagal jantung
kongestif) yang telah diturunkan lebih dari itu dari penyebab tersering penyakit ini dan kematian diantara
pasien hipertensi, yang dinamakan penyakit jantung koroner. Secara hipotesis, efek samping metabolik
dari diuretik dosis tinggi yang digunakan pada percobaan sebelumnya, terutama pada lipid dan
sensitvitas inulin, sebaik deplesi potassium dan magnesium, dan meningkatkan kadar asam urat, yang
mungkin menjelaskan mengapa kematian yang berasal dari penyakit jantung koroner tidak menurun
sebanyak yang seharusnya. Sebagai contoh, potassium serum 3.5 mmol/L atau kurang meningkatkan
kejadian kardiovaskular yang diperkirakan 4 kali lebih banyak dari follow-up rata-rata 6.7 tahun. Juga di
lain pihak, impoten relatif sering sebagai efek samping dari chlorthalidone lebih daripada berbagai
golongan obat antihipertensi lainnya. Selain itu, respon pada pasien berkulit putih yang lebih muda
(dibawah 60 tahun) ialah buruk.

Kurangnya dosis yang ditemukan dari hasil studi. Masalah persisten dengan konsep dari terapi
duretik dosis rendah ialah bahwa tidak adanya studi perbandingan yang baik diantara diuretik-diuretik

yang berbeda, dosis rendah yang dimiliki, dan hasilnya. Sesungguhnya, kita tidak mengetahui bahwa
dosis rendah dari diuretik yang saat ini digunakan benar-benar menghasilkan manfaat pada pasien
kecuali pada pasien dewasa tua dengan chlorthalidone dosis rendah (12.5 mg) yang dipilih sebagai terapi
awal pada studi SHEP. Bahkan, pada kebanyakan pasien dosis dilipatgandakan dan ditambahkan blockers. Secara logis, semakin rendah dosis diuretik, semakin sedikit efek samping metaboliknya,
sedangkan (dalam batas) potensi antihipertensi mungkin akan dinyatakan dengan adekuat. Meskipun
begitu, bukti yang tersedia menyarankan bahwa obat antihipertensi dosis rendah yang diikuti tetap saja
yang efektif dan aman pada hipertensi ringan hingga sedang : HCTZ 12.5 mg, chlorthalidone 12.5-15 mg,
dan bendrofluazide 1.25 mg. Jika chlorthalidone memiliki efek antihipertensi yang lebih lama
dibandingkan dengan HCTZ, seperti bukti yang disarankan, lalu kemudian perbandingan ini menyarankan
sebuah keuntungan untuk chlorthalidone.
Dosis diuretik: hydrochlorothiazide.Meskipun dosis tunggal pagi hari dari HCTZ 12.5 mg atau yang
setara akan menurunkan tekanan darah 10 mmHg pada sebagian besar pasien dengan hipertensi yang
tidak berkomplikasi dalam beberapa minggu, bahkan dosis tersebut mungkin terlalu tinggi dalam terapi
kombinasi . Dosis yang lebih tinggi seperti 25 mg meningkatkan risiko diabetes. Dosis yang lebih rendah
(HCTZ 6.25 mg) mungkin sama efektifnya ketika dikombinasikan dengan -blocker, ACE inhibitor, ataupun
dengan ARB. Beberapa dosis rendah dari HCTZ mungkin memerlukan beberapa minggu untuk bereaksi.
Thiazide dosis rendah mungkin dikombinasikan dengan semua golongan lainnya, termasuk DHP CCBs,

yang memiliki kapasitas diuretik rendah. Sebagai alternatif, restriksi sodium mungkin menjadi rahasia
dalam kerja HCTZ dosis rendah. Manfaat dari HCTZ dosis rendah ( atau yang setara dengan diuretik
lainnya) ialah bahwa efek yang merugikan dari metabolik dan lipid diminimalisir atau dihindari dengan
sempurna. Meskipun demikian, bahkan dengan HCTZ 12.5 mg masih dapat menyebabkan terbuangnya
kalium dan hipokalemia. Masalah hipokalemia ini dapat dicegah dengan terapi yang seiring dari ACE
inhibitor atau ARB.
Chlorthalidone. dosis harian 15 mg digunakan dalam studi TOMH pada pasien dengan hipertensi yang
sangat ringan. Dikombinasikan dengan penurunan berat badan dan pengukuran lainnya, merupakan
antihipertensi yang efektif sebagai agen kelompok lain. Chlorthalidone memberikan kualitas hidup yang
baik yang tidak terduga (disamping impotensi yg menjadi dua kali lipat) dan perubahan kolesterol darah
dalam 4 tahun terakhir ( meningkat tiap tahunnya) telah kembali ke normal. Chlorthalidone12.5 mg sehari
merupakan penanganan lini pertama dalam studi hipertensi sistolik dalam studi SHEP pada orang dewasa
tua. Kemudian, dosisnya dilipatgandakan pada sekitar sepertiga pasien dan ditambahkan atenolol, jika
dibutuhkan, untuk mengontrol tekanan darah. Dalam studi SHEP, setelah 4.5 tahun, total stroke menurun
hingga 36%. Di sisi lain, dosis yang lebih tinggi meningkatkan risiko hipokalemia dengan hilangnya
sebagian fungsi jantung. Dalam studi ALLHAT, chlorthalidone dengan dosis harian 12.5 mg 25 mg
dipertimbangkan menjadi obat yang terbaik dari seluruh obat yang ada dibandingkan dengan amlodipin

yang merupakan golongan CCB ataupun lisinopril dari golongan ACE inhibitor, tetapi meningkatkan risiko
diabetes dan hipokalemia.
Chlorthalidone

dibandingkan

dengan

hydrochlorothiazide.

Seperti yang telah didiskusikan

sepenuhnya di chapter 4 (halaman 102), data keseluruhan dari hasil kardiovaskular dengan chlorthalidone
longer-acting yang melebihi HCTZ disamping masalah metabolik yang berlebihan seperti hipokalemia.
Bendrofluazide. Bendrofluazide merupakan golongan thiazide standar yang digunakan di United
Kingdom, diberikan sekali dengan dosis 10 mg per hari dalam sebuah percobaan besar, dan efektif dalam
waktu lebih dari 24 jam pada dosis harian hanya 1.25 mg. Guideline UK saat ini mendukung penggantian
setiap kali memulai terapi dengan agen yang lebih banyak digunakan.
Amiloride.Diantara diurertik lainnya, amiloride uniknya memiliki efek yang menahan kalium. Dalam
kesulitan untuk menangani pasien hipertensi berkulit hitam dengan dua jenis obat (thiazide dan CCB),
amiloride yang setidaknya seefektif spironolakton dan kombinasi dengan thiazide standar tidak
memberikan efektivitas yang sama ketika amiloride diberikan tunggal.
Indapamide. Thiazide yang dimodifikasi, indapamide (Lozol, Natrilix SP) mungkin lebih memiliki
kenetralan terhadap lemak daripada thiazide standar dan

indapamide didukung di beberapa negara

sebagai diuretik vasodilator.

Dosis standar sebelumnya 2.5 mg sekali sehari telah dihentikan oleh

produsen menjadi 1.5 mg sehari dalam sustained-release formulation. Namun kalium dapat jatuh, dan
glukosa darah dan asam urat meningkat, seperti yang diperingatkan dalam kemasan paketnya.
Indapamide menimbulkan regresi dari LVH dan lebih baik dari enalapril 20 mg sekali sehari. Sebuah
percobaan besar pada indapamide yang berdasarkan percobaan anthipertensi pada sebagian besar
pasien dewasa tua, HYVET, telah dihentikan karena menurunkan mortalitas.
Diuretik loop untuk hipertensi. Furosemide tidak ideal karena merupakan short-acting dan perlu
diberikan setidaknya dua kali sehari untuk menjadi antihipertensi yang adekuat. Torasemide memiliki efek
samping yang bebas terhadap metabolik dan lipid, namun dapat sebagai antihipertensi ketika digunakan
dalam dosis subdiuretik 2.5 mg sekali sehari. Pada dosis harian yang lebih tinggi yang terdata untuk
hipertensi di United States, yaitu 5 10 mg, torasemide dapat menjadi natriuretik dengan risiko
perubahan metabolik yang lebih besar.
Potassium-sparing

kombinasi

dengan

diuretik.Potassium-sparing

kombinasi

dengan

diuretik

mungkin menambah beberapa sen biaya tetapi menyimpan lebih banyak keuntungan dengan
pencegahan dari diuretik yang menimbulkan hipokalemia dan hipomagnesemia. Risiko dari torsades yang
dihubungkan dengan kematian mendadak juga harus diturunkan. Sebuah studi observasional kecil
menyarankan retensi yang lebih baik dari fungsi kognitif pada pasien dewasa tua. Untuk menjadi

antihipertensi yang efektif, agen potassium-sparing dikombinasikan dengan diuretik lainnya, umumnya
yang digunakan ialah thiazide. Kombinasi dosis yang tetap dari triamterene (Dyazide, Maxzide) ataupun
amiloride (Moduretic) dengan HCTZ yang tersedia. Yang menjadi masalah biasanya ialah dosis thiazide
yang terlalu tinggi. Dosis HCTZ dalam 1 tablet dyazide ialah 25 mg, tetapi diperkirakan hanya setengah
yang diabsorbsi. Maxzide berisi 25- atau 50 mg HCTZ. Moduretik standar memuat 50 mg ( jauh terlalu
banyak), tapi di Eropa, sebuah mini moduretik (moduret) dengan setengah dosis thiazidestandar sekarang
dipasarkan untuk mengatasi keadaan ini. Namun, bahkan dengan dosis ini mungkin terlalu tinggi.
Aldactazide kombinasi spironolakton 25 mg dengan thiazide 25 mg. Perlu diperhatikan bahwa pada
umumnya, thiazide relatif inefektif pada keadaan gangguan fungsi ginjal dibandingkan dengan loop
diuretics.
Kombinasi diuretik dengan antihipertensi lainnya. Diuretik mungkin menambah efek dari semua
jenis antihipertensi lainnya. Kombinasi dengan ACE inhibitoratau ARB merupakan hal yang logis dan
bagian dari konsep ACD (lihat halaman 235) tetapi mungkin tidak sebaik kombinasi antara A dan C (lihat
chapter 5, halaman 134). Sejumlah studi faktorial yang didesain dengan baik memiliki dosis HCTZ yang
divariasi dari 6.25 mg sampai 25 mg dan dipelajari interaksi dengan -blocker, diltiazem, atau ACE
inhibitor. Pada umumnya, efek antihipertensi yang sedikit lebih besar diperoleh dari HCTZ 25 mg, dosis
yang secara efektif menghindari terjadinya hipokalemia. Sebuah kombinasi yang memiliki dukungan
percobaan pada kebanyakan pasien dewasa tua ialah kombinasi antara indapamide dan ACE inhibitor.

Diuretik: kesimpulan. Meskipun reservasi tentang efek samping metabolik seperti onset baru dari
diabetes pada dosis yang lebih tinggi, diuretik dosis rendah yang tetap diantara penanganan awal yang
lebih disukai, terutama pada pasien dewasa tua, obesitas, dan pasien berkulit hitam. Dibandingkan
dengan plasebo, diuretik dosis rendah menurunkan stroke dan penyakit koroner pada pasien dewasa tua
dan mencapai manfaat hasil , termasuk penurunan mortalitas, pada pasien dengan hipertensi ringan
hingga sedang. Diuretik muncul untuk bekerja dengan baik terutama pada pasien berkulit hitam
sedangkan menjadi kurang efektif pada pasien muda berkulit putih. Dua hasil positif studi besar dengan
diuretik pada pasien dewasa tua, dengan usia rata-rata lebih dari 60 tahun bahkan pada awal percobaan.
Sebagai catatan, dalam percobaan ini dosis diuretik seringkali dinaikkan tiitrasinya, sedangkan untuk
tujuan yang lebih baik kemungkinan akan tetap menjaga diuretik dosis rendah dan menambahkan agen
lain, seperti dalam HYVET, yang menambahkan ACE inhibitor. Dalam

percobaan ini, ditemukan

adanyakematian dini, sehingga percobaan ini harus dihentikan.

CALCIUM CHANNEL BLOCKERS
CCBs (calcium antagonist) membandingkan dengan baik efek antihipertensi yang mereka miliki dengan
golongan lain dan lebih efektif daripada yang lainnya dalam proteksi melawan stroke. CCBs secara primer
berperan untuk menurunkan PVR, dibantu oleh setidaknya efek diuretik diawal, terutama dalam hal DHPs
short-acting. Tidak ada efek inotropi negatif yang dapat dideteksi pada pasien dengan fungsi miokard

awal yang normal. Mengenai efek pada plasma katekolamin, DHPs harus dibedakan dari non-DHPs seperti
verapamil dan diltiazem. Sebagai sebuah kelompok, DHPs secara refleks menstimulasi sistem adrenergik
untuk meningkatkan plasma katekolamin secara sederhana, dengan elevasi borderline dari aktivitas renin
plasma yang disebabkan oleh efek counter-regulatory (gambar 7-8). Non-DHPs mengarah pada
penurunan kadar katekolamin. Ada beberapa hasil studi jangka panjang yang tersedia dengan CCBs
dalam hipertensi dan pesan yang konsisten bahwa CCBs aman dan efektif, terutama untuk pencegahan
stroke. Amlodipin, seringkali dikombinasi dengan ACE inhibitor, memberikan keberhasilan antihipertensi
yang lebih besar dan proteksi yang lebih baik melawan kejadian kardiovaskular, mortalitas, dan
perkembangan dari diabetes yang baru dibandingkan dengan terapi yang berdasarkan Atenolol dalam
percobaan ASCOT. CCBs efektif terutama pada pasien dewasa tua dan sama efektifnya pada pasien
berkulit hitam dan non-kulit hitam. Mereka berperan secara independen dari asupan sodium. CCBs
mungkin dipilih sebagai monoterapi awal, khususnya jika ada indikasi lain untuk agen ini seperti angina
pektoris atau fenomena Raynaud atau takikardi supraventrikular (non-DHPs). Ketakutan tidak beralasan
sebelumnya bahwa CCBs meningkatkan infark miokard kini telah ditiadakan dan diganti oleh data yang
menyarankan proteksi superior melawan infark miokard oleh Amlodipin.

CCBs dibandingkan dengan diuretik. Dibandingkan dengan diuretik (juga menganjurkan untuk pasien
dewasa tua dan berkulit hitam), generik dari CCBs menjadi murah, dengan amlodipine generik yang

sekarang tersedia secara luas dan ditambahkan ke dalam $4formula; selain itu, CCBs menyebabkan tidak
adanya gangguan metabolik dalam kalium, glukosa, asam urat, ataupun metabolisme lemak. Pasien
dengan CCBs tidak memerlukan pemeriksaan kimia darah yang intermiten. Dalam sebuah studi pada
pasien berkulit hitam dengan hipertensi di Afrika Selatan, regimen CCB dapat lebih baik menurunkan DBP
hingga dibawah 90 mmHg dibandingkan dengan HCTZ 12.5-50 mg. Tidak ada bukti bahwa CCBs
menyebabkan gangguan fungsi ginjal. Sebaliknya, pada ALLHAT mengindikasikan bahwa fungsi ginjal
lebih baik dijaga dengan kelompok CCB. Namun masih dianggap bijak jika memiliki ACE inhibitor atau ARB
dipapan sebelum menambahkan DHP-CCB untuk mencapai kontrol tekanan darah pada pasien hipertensi
dengan gagal ginjal kronik; konsep ini untuk mencapai keseimbangan dilatasi dari arteriol afferen dan
efferen agar tidak mengekspos glomelurus untuk tekanan dan aliran yang berlebihan.
CCBs dibandingkan dengan ACE inhibitors atau ARBs. Dengan keberhasilan antihipertensi yang
setara, terapi berdasarkan CCB memberikan proteksi yang lebih baik melawan stroke daripada terapi
dengan ACE inhibitor ataupun ARB, tetapi masih kurang protektif dalam melawan gagal jantung. Pada
pasien hipertensi yang berkulit hitam dengan insufisiensi ginjal dalam percobaan AASK, mereka yang
dengan mikroalbuminuria memiliki peningkatan awal dalam laju filtrasi glomerulus(GFR) dengan
amlodipin dan berikutnya turun sama-sama dalam GFR seperti yang terjadi pada ramipril ataupun
metoprolol. Mereka yang dengan albuminuria memiliki hasil yang lebih baik dengan ACE inhibitor ataupun
-blocker. Dalam percobaan ALLHAT, amlodipin dan lisinopril keduanya seimbang dalam proteksi

dibandingkan dengan chlorthalidone dalam melawan kerusakan ginjal dan serangan jantung, dengan
proteksi yang lebih baik melawan stroke pada pasien berkulit hitam. Pada percobaan INVEST, verapamiltrandolapril membawa hasil koroner yang lebih baik dibandingkan dengan atenolol-HCTZ.
CCBs dikombinasi dengan ACE inhibitor. ACCOMPLISH membantah bahwa kombinasi CCB-ACE
inhibitor lebih disukai sebagai terapi awal dibandingkan dengan ACE inhibitor-thiazide pada populasi
penderita hipertensi dengan risiko tinggi. Yang lebih penting lagi, penanganan awal antihipertensi dengan
benazepril ditambah amlodipin menunjukkan progresi yang lambat pada nefropati untuk tingkat yang
lebih besar daripada yang dilakukan oleh benazepril ditambah HCTZ.
Hasil studi metaanalisis dengan CCBs. Bersamaan dengan studi yang tersedia pada tahun 2007,
CCBs dibandingkan dengan plasebo dalam menurunkan stroke, penyakit jantung koroner, kejadiankejadian major dari kardiovaskular, dan kematian akibat kardiovaskular, yang bagaimanapun juga,
merupakan kecenderungan untuk meningkatkan gagal jantung. Dibandingkan dengan terapi konvensional
oleh diuretik dan -blockers, CCBs memiliki efek yang sama pada kematian kardiovaskular dan total
mortalitas, peningkatan gagal jantung, dengan kecenderungan kuat untuk menurunkan stroke. Sebagai
tambahan, ada jumlah yang lebih rendah dari diabetes yang baru dideteksi dengan menggunakan CCBs,
termasuk verapamil, dibandingkan dngan -blockers ataupun terapi diuretik.

Lacidipine, obat baru golongan CCB. Lacidipine, tersedia di Eropa, diklaim menyebabkan kurangnya
ankle edema daripada amlodipin. Dalam percobaan ELSA pada 2234 penderita hipertensi selama lebih
dari 4 tahun, lacidipine lebih superior daripada atenolol dalam menahan atherosklerosis karotis dan
membatasi perkembangan dari sindrom metabolik yang baru.
Penilaian terkini dari CCBs. Pertanyaan sebelumnya terkait dengan keamanan CCBs jangka panjang
telah diselesaikan dengan hanya dosis sangat tinggi dari agen kerja pendek yang mungkin menyebabkan
kejadian iskemik, kemungkinan oleh penurunan tekan darah yang dipresipitasi, sedangkan CCBs kerja
panjang aman untuk digunakan. CCBs mungkin lebih baik dalam pencegahan kardiovaskular dan stroke
daripada beberapa pilihan lainnya. Dengan demikian, CCBs saat ini diberikan pada posisi antara pilihan
terapi

lini

pertama

oleh

kelompok

NICE.

Kombinasi

ACE

inhibitor

ditambah

amlodipin

juga

dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama, memiliki penampilan yang sangat baik baik dalam ASCOT
maupun ACCOMPLISH. Banyak perusahaan farmasi saat ini yang telah memberikan nama dagang bagi
kombinasi dosis tetap dari amlodipin dengan hampir semua ACE inhibitor ataupun ARB.

Ace inhibitor untuk hipertensi

Captopril adalah ace inhibitor pertama, namun sekarang telah bermunculan banyak macamnya. semua anti
hipertensi dengan beragam macam kegunaannya, kecuali dalam hal jangka waktunya. (lihat tabel 5-4). Ace

inhibitor punya beberapa efek samping (umumnya batuk dan kadang terjadi angiodema), mudah digunakan, punya
masa kerja yang stabil dan kontraindikasi yang jarang, kecuali pada Renal arteri stenosis dan pada kehamilan.
Hipertensi Mild ke Moderate. Ace inhibitor dapat digunakan sebagi monotherapi pada hipertensi jenis ini,
maupun dapat digabungkan dengan obat lainnya. Untuk monotherapi, diet rendah garam sangat dianjurkan. 114
Hasil study metaanalisis. Ace inhibitor terbukti lebih baik dibanding placebo dalam mencegah Stroke, Coronary
Heart Desease, serangan jantung, maupun total kematian akibat jantung 115. Saat dibandingkan dengan diuretik
dengan atau tanpa B-Bloker, hasilnya pengobatan dengan Ace inhibitor adalah sama, meskipun dalam hal
pencegahan stroke masih kurang. Saat dibanding dengan pengobatan menggunakan CCB, hasilnya ace inhibitor
seimbang namun lebih baik dalam hal pencegahan gagal jantung dan lebih buruk dalam hal pencegahan stroke.
Terapi kombinasi. Ace inhibitor benazepril ditambah amlodipin memberikan hasil lebih baik dalam. Menurunkan
angka kecacatan maupun kematian dibandingkan Amlodipin + HCTZ. Hasil ini hanya didapatkan bila estimated
Glomerolus Filtration Rate(Egfr) lebih dari 60 ml/mnt.

Penyakit Ginjal dan Ace inhibitor

Dalam renavascular hipertension, dimana sirkulasi renin meninggi, pengobatan dengan Ace Inhibitor sangatlah
tepat sebagai pengobatan lini pertama. Denga standar dosis dari Ace Inhibitor, GFR akan membesar secara akut
pada kasus unilateral, namun tidak pada kasus bilateral. Aliran darah renal serta fungsinya harus di follow up baikbaik.
Dalam Acute severe hipertension, captopril (kunyah) akan secara drastis menurunkan tekanan darah. Namun
belum diketahui secara pasti bagaimana kedua renal arteri stenosis mempercepat efek kerja dari captopril dalam
mendapatkan manfaat.

Untuk diabetik hipertensive patien dengan neprophaty dan protenuria, Ace Inhibitor dan ARBs menunjukan dapat
membuat dilatasi arteriole di ginjal, menurunkan tekanan didalam glomerolus dan terapi dalam mencegah
progresifitas glomerulosclerosis.
Walaupun pada masa lalu Ace Inhibitor dan ARBs sering digunakan bersam-sama untuk extra proteksi ginjal
terhadap pasien proteinuric. ONTARGET120, menunjukan bahwa mengkombinasikan Ace Inhibitor dengan terapi ARB
pada pasien resiko tinggi kardivaskular, diabetes, menunjukan hasil serius pada ginjal dibandingkan dengan
pengobatan monotherapi atau dengan agen lainnya.

Kelompok pasien spesial

Manula. Pada pasien dengan usia diatas 80 tahun diusahakan agar teta menjaga tekanan darahnya dibawah
140/90124. Dalam kasus manula yang menderita hipertensi, diusahakan agar tetap menjaga tekanan darahnya
diambang 150/9093. Banyak study meunjukan bahwa pengobatan dengan diuretik lebih baik, pengobatan dengan
Ace Inhibitor pada pasien kulit putih yang kurang responsif pada ARBs akan menunjukan hasil yang lebih baik 125.
Manula ras kulit hitam. Pada kasus ini, Ace Inhibitor tidak meunujukan hasil yang lebih bai dibandingkan dengan
placebo64, hal ini mungkin dikarenakan ada 2 faktor yaitu usia dan ras.
Hipertensi dengan gagal jantung. Pada kasus ini Ace Inhibitor dengan diuretik adalah obat lini pertama dengan
menunjukan hasil yang seimbang dengan ARBs seperti telmisartan 126.
Hipertensi pada kehamilan. Pada kasus ini Ace Inhibitor sama sekali adalah kontraindikasi karena dapat
menggganggu perkembangan janin.

Kombinasi dengan Ace Inhibitor

Ace Inhibitor seringkali dikombinasikan dengan thiazide diuretik untuk menghasilkan effek hipotensif (lihat gambar
7-7) dan untuk mengurangi efek samping. Kombinasi ini sangat logik karena diuretik meningkatkan renin, dimana

antagonis dengan Ace Inhibitor. Saat dikombinasikan dengan potasium, retaining diuretik thiazide dan khususnya
spironolactone akan timbul resiko hiperkalemia karen Ace Inhibitor menurunkan sekresi aldosteron (gambar 7-9).

Ace Inhibitor: Kesimpulan

Selain menurunkan tekanan darah, obat ini juga berfungsi sebagai untuk menjaga vaskularisasi ginjal, khususnya
pada pasien diabetes dan pasien ginjal. Ace Inhibitor baik untuk dikombinasikan dengan CCBs dan diuretik, dan
mempunyai efek samping yang realitf jarang. Kombinasi Ace Inhibitor dengan ARBs (Dual RAS Blocade) sebaiknya
dihentikan.

Angiotensin-II Type 1 Receptor Blockers

Angiotensin-II blocker subtipe 1 reseptor bertindak pada reseptor tertentu untuk angiotensin-II yang memiliki peran
yang sangat merugikan dalam kondisi patologis kardiovaskular (lihat Tabel 5-1;. Gambar 7-9). Prototipenya,losartan,
kini telah bergabung dengan obat lain (lihat Tabel 5-11). ARB digunakan lebih banyak untuk hipertensi dan gagal
jantung, sejauh ini, kelas yang paling cepat berkembang dari obat antihipertensi di Amerika Serikat dan Europe100
karena Angiotensin-II blocker subtipe 1 hampir bebas dari efek samping, khususnya batuk yang terjadi pada sekitar
10% pasien yang menggunakan inhibitor ACE dan karena Angiotensin-II blocker subtipe 1 begitu laku dipasara,
karenanya tetap dilindungi paten. ARBs lebih unggul untuk b-blokade pada pasien dengan LVH 128 dan terapi
alternatif dalam diabetes tipe 2 dengan nefropati, 129 tetapi tidak lebih baik dari ACE inhibitor pada pasien gagal
jantung.115 dan post infark.
ARB dianggap lebih baik dari inhibitor ACE dalam perlindungan terhadap stroke. 130 hal ini diperkuat dengan
eksperimen dan bukti klinis bahwa agen yang mengurangi beredar angiotensin-II(misalnya, ACE inhibitor) kurang
efektif dalam melindungi otak sirkulasi daripada agen yang meningkatkan sirkulasi A-II tingkat denganmemblokir
reseptor AT1 (misalnya, ARB). Argumen ini didasarkan pada aktivasi meningkat dari AT2-reseptor ketika reseptor
AT1 adalah diblokir, yang "akan memfasilitasi perekrutan pembuluh darah kolateral atau meningkatkan ketahanan
saraf untuk anoksia. "131 Namun, Studi ONTARGET pada lebih dari 25.000 orang di jantung tinggi risiko menunjukkan
bahwa ramipril ACE inhibitor dan ARB telmisartan sama-sama baik dalam mengurangi resiko kardiovaskular,
termasuk stroke.132
Peran sekarang dan masa depan dari ARB hipertensi. ARB memblokir RAS sama dengan ACE inhibitor,
dengan efek yang sama tetapi saat ini dengan biaya yang lebih besar. Dengan demikian ACE inhibitor tetap lebih
hemat biaya, dengan ARB diganti hanya jika efek samping ACE inhibitor, batuk terutama, mengembang. Pandangan

lainnya adalah ARB memiliki record baik dalam studi banding penyakit kardiovaskular, 132 hampir tanpa efek
samping utama ACE inhibitor, dan memberikan kontrol yang relatif bebas gejala hipertensi. ARB lebih baik
ditoleransi daripada ACE inhibitor dan semua obat antihipertensi lainnya 133.

Direct Renin Inhibitor

Sebagai satu-satunya kelas antihipertensi baru yang diperkenalkan dalam lebih dari satu dekade, Direct Renin
Inhibitor, sangat dipromosikan pada awalnya, meskipun antusiasme mungkin mulai berkurang. Direct Renin
Inhibitor menurunkan BP serta blockers 134 RAS lain dan menurut salah satu Studi ABPM 24-hours, Direct Renin
Inhibitor menambah efek antihipertensi dari dosis penuh dari ARB. 135 adalah sebuah penelitian kecil di mana
hipertensi orang diberi baik aliskiren (150-300 mg) atau amlodipine (5-10 mg) atau kombinasi, dengan
pengurangan BP kira-kira sama pada kedua kelompok dan penurunan yang lebih besar ketika combined. 138 Dalam
aliskiren masa depan mungkin dipromosikan sebagai bagian dari polypill (lihat Bab 5, hal. 163).

Aldosterone Blockers
Spironolactone and eplerenone. Ada argumen khusus untuk spironolactone dan eplerenone di aldosteronisme
primer, dengan RH.69,70. Berdasarkan penelitian ASPIRANT70 dan ASCOTBPLA69, spironolactone adalah agen-baris
keempat . Penelitian secara random pada spironolactone, ketika spironolactone 25 mg atau plasebo diberikan
kepada pasien dengan RH. Dalam hal ini, 8-minggu uji coba pada 111 pasien dengan RH, 75% atau lebih
mengambil empat agen (ACE inhibitor, b-blocker, CCB, termasuk diuretik [100%]). ABP malam sistolik, 24 jam
sistolik, dan nilai-nilai BP sistolik kantor semua jatuh dengan spironolactone (perbedaan dari -8,6, -9,8, dan -6,5 mm
Hg; P 5 0,011, 0,004, dan 0,011), tetapi Perubahan diastolik tidak signifikan. Mungkin dosis yang lebih tinggi akan
memperlihatkan nilai diastolik lebih lanjut. Berdasarkan uji coba RALES (lihat Bab 5, hal. 159), spironolactone

menunjukan penggunaan yang lebih luas dalam hipertensi pasien dengan gagal jantung kongestif, asalkan serum K
adalah tetap dimonitor.
Eplerenone. Eplerenone (Inspra) adalah congener lebih spesifik dengan risiko jauh lebih sedikit ginekomastia.
Tidak seperti spironolactone, eplerenone tidak memiliki metabolit aktif. Memiliki paruh 3,5-5 jam dan diekskresikan
dalam urin (66%) dan feses. Karena metabolisme eplerenone didominasi oleh CYP3A4 hati, eplerenone tidak boleh
digunakan dengan obat yang merupakan inhibitor kuat CYP3A4 (seperti ketoconazole, klaritromisin, nefazodone,
ritonavir dan nelfinavir). Dosis awal dari eplerenone adalah 50 mg per hari jika diperlukan dapat ditingkatkan
hingga 50 mg dua kali sehari. Efek antihipertensi penuh mungkin perlu 4 minggu.

b-Blockers for Hypertension

b-blocker bertindak dengan beberapa mekanisme (Gambar 7-10).. pertama kali diperkenalkan oleh Messerli et al. di
1998.145 dibuktikan dengan Carlberg et al. di 2004. 146 dan berlimpah dikonfirmasi sejak itu, 63,147 b-blocker tidak
melindungi jantung lebih baik daripada kelas-kelas lain dan berkaitan dengan peningkatan 14% dalam risiko stroke.
b-blocker tidak lagi direkomendasikan untuk SD pencegahan dan sekarang sering diturunkan ke kondisi bersamaan
tertentu untuk pencegahan sekunder (lihat Tabel 7-3). Ketidakefektifan relatif mereka untuk pencegahan primer
dapat dikaitkan dengan beberapa merugikan Efek: hilangnya sensitivitas insulin dengan peningkatan risiko yang
dihasilkan dari diabetes; peningkatan trigliserida plasma dan menurunkan high-density lipoprotein Kolesterol (HDL);
peningkatan berat badan; fatigability mudah, yang mengurangi kemampuan untuk melakukan aktivitas fisik;
seperti yang tercantum dalam substudy sidang ASCOT, penurunan yang lebih rendah di tengah sebagai lawan
BP148 perifer; dan akhirnya peningkatan BP variability.148A Selanjutnya, b-blocker berbeda dari obat antihipertensi
standar lainnya di menurunkan tekanan aorta kurang untuk jatuh diberikan dalam pressure. 149 brakialis Pemesanan
mereka mungkin berlaku kurang atau tidak sama sekali untuk vasodilatasi yang b-blocker, terutama untuk tidak
oksida nitrat (NO) -generating nebivolol. Pada saat yang sama, ada titik lain yang kuat pandang, berdasarkan
analisis lebih dari 200.000 orang dengan lebih dari 20.000 Peristiwa hasil di Kolaborasi BP Trialists ', bahwa tidak
ada perbedaan dalam pengurangan risiko proporsional dicapai dengan berbeda BP-mengurangi regimens. 150
Dengan kata lain, pesan dasar tetap,"Dapatkan BP turun."
Vasodilating b-blocker. Labetalol, carvedilol, 151 dan nebivolol (dalam SENIORS untuk HF), menyebabkan
kerusakan kurang metabolisme dan logis harus akan digunakan di tempat metoprolol atau atenolol, meskipun tidak
ada yang baik Data hasil untuk mereka gunakan sebagai antihipertensi. Nebivolol memiliki Noproducing properti.
Apakah ini khusus pelindung? Dalam suatu referensi menyatakan bahwa nebivolol mengurangi tekanan aorta
sentral dan LVH lebih baik dari metoprolol. 152 Namun, dalam kaitannya dengan penggunaan yang lebih luas
nebivolol, hati-hati bahwa "perubahan paradigma yang sebenarnya hanya akan datang jika dan ketika studi
menunjukkan bahwa pengurangan selektif tekanan pusat mengurangi kejadian kardiovaskular. " 149 Sebuah proposal
yang kuat menyatakan bahwa nebivolol lenih unggul metoprolol efek pada sensitivitas insulin dan fibrinolitik
keseimbangan. Pada dosis yang equipotent sehubungan dengan penurunan BP, denyut jantung, dan aktivitas renin,
pengobatan metoprolol penurunan insulin sensitivitas, peningkatan aktivator plasminogen inhibitor-1 konsentrasi

antigen, dan peningkatan stres oksidatif, sedangkan pengobatan nebivolol tidak demikian. 153 Pertanyaan
sebenarnya adalah apakah nebivolol mahal menawarkan nyata keuntungan lebih carvedilol generik, yang sekarang
termasuk standar formularium. Dalam studi GEMINI, carvedilol lebih unggul metoprolol dalam membatasi resistensi
insulin. 154
Pharmacokinetics of b-blockers. Penyesuaian dosis lebih mungkin untuk diperlukan dengan larut-lipid (lipofilik)
agen lebih, yang memiliki "pertama-pass" metabolisme hati tinggi yang dapat mengakibatkan metabolit aktif: laju
pembentukan tergantung pada aliran darah hati dan fungsi. Itu yang ideal b-blocker untuk hipertensi adalah akting
panjang, kardioselektif (lihat Gambar. 1-9), metabolik yang menguntungkan (lihat komentar sebelumnya pada
nebivolol), dan biasanya efektif dalam dosis standar. sederhana farmakokinetik mungkin menjadi keuntungan
tambahan (tidak ada metabolisme hati, sedikit protein yang mengikat, ada kelarutan lemak, dan tidak ada
metabolit aktif). Kadang-kadang ditambahkan vasodilatasi harus menjadi keuntungan, seperti pada orang dewasa
yang lebih tua atau pada pasien kulit hitam. Obat yang ideal juga akan "lipid netral," seperti yang diklaim untuk
beberapa agen (lihat Tabel 10-5) dan glukosa netral. Dalam prakteknya, sekali-a-hari Terapi memuaskan dengan
banyak b-blocker, tetapi penting untuk memeriksa pagi predrug BP untuk memastikan cakupan 24 jam (seperti
dengan semua agen). Kombinasi b-blocker dengan satu atau agen lain dari semua kelas-kelas lain telah berhasil
dalam terapi hipertensi. Meskipun demikian, kombinasi dengan obat lain menekan RAS, seperti sebagai inhibitor
ACE atau ARB, tidak logis, juga tidak bekerja dengan baik dalam ALLHAT.88
Diuretik ditambah b-blocker. Diuretik ditambah b-blocker dalam kombinasi idealnya berisi tidak lebih dari 12,5
mg HCTZ, 1,25 mg bendrofluazide, atau lebih dosis rendah sama chlorthalidone. Diuretic- kombinasi b-blocker
harus dihindari sebisa risiko diabetes adalah bahan pertimbangan.

a-Adrenergic Blockers
Dari blockers a1-reseptor, prazosin (Minipress), terazosin (Hytrin), dan doxazosin (Cardura) tersedia di Amerika
Serikat. Mereka Keuntungan adalah kebebasan dari efek samping metabolik atau lipid, tetapi beberapa pasien

mengembangkan efek samping merepotkan lainnya: mengantuk, diare, hipotensi postural, dan sesekali takikardia.
Toleransi, terkait dengan retensi cairan, dapat berkembang selama terapi kronis dengan a1-blocker, membutuhkan
peningkatan dosis atau diuretik ditambahkan. Retensi cairan mungkin menjelaskan mengapa lengan doxazosin
studi ALLHAT dihentikan karena kelebihan gagal jantung, dibandingkan dengan referensi diuretic.155 demikian
agen-agen ini sekarang memiliki tempat yang lebih rendah dalam monoterapi awal. Meskipun demikian, dalam
studi TOMH pada hipertensi ringan, 86 doxazosin 2 mg / hari diberikan selama 4 tahun dan dikombinasikan dengan
gaya hidup Perubahan mengurangi BP sebanyak agen dari kelompok lain. QOL The meningkat sebanyak dengan
plasebo, meskipun tidak cukup sebanyak dengan acebutolol; kolesterol darah turun; dan kejadian impotensi adalah
terendah di group.78 doxazosin.
Jadi meskipun hasil ALLHAT mengecewakan, bloker mungkin masih dipilih terutama pada mereka dengan fitur dari
sindrom metabolik atau dalam banyak pria dengan hipertrofi prostat jinak di antaranya a-blocker memberikan
relief.156 gejala a-bloker menggabungkan baik dengan obat lain dan doxazosin, dan ketika digunakan sebagai baris
ketiga Terapi dalam sidang ASCOT, memberikan mengesankan menurunkan BP oleh 12/7 mm Hg pada pasien yang
tidak menanggapi dosis penuh mereka dua awal drugs.157 fenoksibenzamin dan phentolamine digabungkan a1
dan a2-blocker yang digunakan hanya untuk pheochromocytoma. Labetalol dan carvedilol terbatas a-blocking
aktivitas.

Direct Vasodilators
Hydralazine digunakan untuk menjadi obat lini ketiga standar, manfaatnya ditingkatkan dan efek samping dikurangi
dengan penggunaan seiring diuretik dan adrenergik inhibitor. Menjadi murah, hydralazine masih banyak digunakan
di negara berkembang. Di tempat lain (terutama dengan dosis lebih dari 200 mg per hari) dan kurangnya bukti
untuk regresi LVH telah menyebabkan penggantian oleh CCBs. tetap Saja, hydralazine telah mengalami facelift
untuk digunakan pada gagal jantung, dikombinasikan dengan isosorbid dinitrat (BiDil, lihat Bab 2, hlm. 50),
khususnya untuk pasien berkulit hitam. Minoxidil adalah long-acting vasodilator akting ampuh pada saluran kalium.
Selain menghasut natrium ginjal intens retensi yang membutuhkan dosis besar, loop diuretik untuk mengatasi, itu

sering menyebabkan hirsutisme berlimpah, sehingga penggunaannya biasanya terbatas pada laki-laki dengan RH
berat atau insufisiensi ginjal (melebarkan arteriol ginjal). kadang-kadang minoxidil menyebabkan pericarditis.
Dalam satu seri, massa LV meningkat sebesar 30%.

Central Adrenergic Inhibitors

Dari agen yang bekerja sentral, reserpin paling mudah untuk digunakan dalam dosis rendah 0,05 mg/hari, yang
menyediakan hampir semua tindakan antihipertensi yang dengan efek samping yang lebih sedikit dari dosis yang
lebih tinggi. Onset dan offset tindakan lambat dan diukur dalam minggu. Ketika biaya sangat penting, reserpin dan
diuretik adalah kombinasi termurah. Metildopa, masih digunakan meskipun Gejala utama yang merugikan dan hati
yang serius dan darah efek samping, bertindak seperti clonidine pada pusat a2-reseptor, biasanya tanpa
memperlambat denyut jantung. Clonidine, guanabenz, dan guanafacine menyediakan semua manfaat dari
metildopa dengan tidak ada yang jarang namun serius Reaksi autoimun (seperti metildopa, obat penenang yang
sering). Dalam studi VA, 64 clonidine 0,2-0,6 mg / hari adalah di antara lebih efektif agen diuji. Ini bekerja sama
dengan baik di muda dan kelompok usia yang lebih tua dan pada pasien kulit hitam dan putih. Kerugian utama
dalam persidangan itu adalah insiden tertinggi intoleransi obat. Sebuah tertentu masalah adalah clonidine
melambung. Bentuk transdermal klonidin (Catapres-TTS) menyediakan-a-minggu sekali terapi, kemungkinan
meminimalkan risiko clonidine melambung. Guanabenz menyerupai clonidine tapi mungkin menyebabkan retensi
cairan kurang dan mengurangi kolesterol serum sebesar 5% sampai 10%. Guanfacine adalah agen serupa yang
dapat diberikan sekali sehari (pada waktu tidur kurang mengantuk siang hari), dengan risiko rebound hipertensi jika
tiba-tiba dihentikan. Receptor blocker imidazol (misalnya, moxonidine, rilmenidine) tersedia di Eropa, tapi tidak di
Amerika Serikat.

Combination Therapy
Latar Belakang. Secara umum, pedoman menunjukkan bahwa terapi ringan hipertensi (BP, 160/100 mm Hg) harus
dimulai dengan satu obat, dengan kombinasi obat untuk hipertensi lebih parah. Pedoman ini juga

merekomendasikan kombinasi obat awal sebagai strategi pengobatan pertama langkah hipertensi berisiko tinggi.
Namun, bukti kuat bahwa kebijakan ini dikaitkan dengan manfaat kardiovaskular dibandingkan dengan monoterapi
awal terbatas. Apakah kombinasi obat antihipertensi memberikan perlindungan kardiovaskular yang lebih besar
dalam antihipertensi klinis sehari-hari daripada monoterapi?

Profil Pasien: Orang Lanjut Usia

Pada era skrg, semakin banyak pasien jatuh ke dalam kategori dewasa yang lebih tua. Algoritma yang diberikan
dalam pedoman saat ini dari British Hypertension Society9 rasional dalam memberikan preferensial manfaat C

(CCB) obat. Pada orang dewasa jauh lebih tua, terapi diuretik berdasarkan seperti pada HYVET. 93 Catatan
keberhasilan gemilang dari CCB-ACE inhibitor kombinasi dalam ASCOT102 dan ACCOMPLISH. 160 Seperti kebanyakan
pasien memerlukan dua atau lebih obat untuk mencapai kontrol BP memadai, masalah seperti yang harus dipilih
untuk terapi awal telah hampir menjadi diperdebatkan. Meskipun demikian, seperti yang tercantum dalam Tabel 73, pilihan-pilihan tertentu yang lebih tepat untuk banyak kondisi bersamaan.
Perubahan dengan penuaan. Dengan penuaan, ada tidak bisa dihindari kaku aorta (Gbr. 7-11), 164 yang
menjelaskan kenaikan tak terelakkan tekanan darah sistolik dengan usia. Dihasilkan karotis-femoral delay dapat
diukur noninvasively.34 Percobaan beberapa telah mendokumentasikan perlindungan yang lebih baik terhadap
Stroke dan ukuran hasil lainnya dengan perlakuan orang dewasa yang lebih tua dari yang dilaporkan daripada usia
pertengahan.165 Jadi pengurangan BP setara akan menghasilkan manfaat yang lebih besar pada orang dewasa
yang lebih tua dari pada pasien yang lebih muda, 32 terutama jika ada faktor-faktor risiko lain seperti diabetes
mellitus. Demensia ditunda atau prevented. 166 Pada orang dewasa yang lebih tua, bukti untuk manfaat b-blocker
telah "tidak meyakinkan," sedangkan CCBs sesuai dengan kebutuhan pasien dewasa yang lebih tua biasanya
dengan "meningkatkan arteri kekakuan dan disfungsi diastolik sekunder menurun atrium dan kepatuhan ventrikel.
"167 Untuk terapi kombinasi, Amerika besar ini College of Cardiology-American Heart Association dalam ulasan
catatatannya (usia rata-rata 67 tahun), amlodipine ditambah ACE inhibitor benazepril memberikan pengurangan
yang lebih baik dalam morbiditas dan mortalitas daripada amlodipine ditambah HCTZ 12-25 mg per hari. Perhatikan
bahwa keunggulan ini hanya ditemukan ketika eGFR lebih dari 60 mL / min.108
Mengobati pasien yang lebih tua dari 80. Pasien yang lebih tua dari 80 harus diobati, dengan hati-hati, dan
dengan target BP 150/80 mm Hg.93
Batas tekanan darah. Ada bukti kuat untuk menyarankan yang berkelanjutan SBP ketinggian lebih dari 160 mm
Hg membutuhkan pengobatan, 93.165 dan bahwa sistolik daripada tekanan diastolik adalah lebih penting dalam
kelompok usia ini. Oleh karena itu sistolik terisolasi hipertensi (dengan DBP kurang dari 90) harus secara aktif
diobati. Di hadapan kerusakan end-organ, termasuk kelainan toraks atau aorta abdominal, atau diabetes, nilai-nilai
BP lebih dari 140 mm Hg harus diambil sebagai alasan untuk terapi aktif. Pada kasus yang jarang, terdapat pasien

terisolasi hipertensi diastolik dengan berkelanjutan DBP nilai 90 mm Hg sistolik dan nilai-nilai yang tidak tinggi. Ini
tingkat harus diperlakukan seperti pada pasien yang lebih muda.

Tabel 7-4
Obat-obatan yang digunakan dalam Hipertensi Urgensi dan Hipertensi emergensi
Keperluan klinis
Urgent reduction dari
hipertensi akut berat

Mekanisme efek
antihipertensi
NO donor
NO donor

Hipertensi plus iskemik (LV

yang buruk)
Hipertensi plus iskemik plus
takikardi
Hipertensi plus iskemik plus
takikardi

-blocker (terutama jika LV baik)

--blocker
ACE inhibitor (hindari obat-obat
inotropik negatif)
Vasodilator, termasuk obat-obat
yang meningkatkan heart rate

Hipertensi plus gagal jantung

Hipertensi tanpa komplikasi
jantung

Hipertensi berat atau

Dopamin
(DA-1) agonis; hindari dengan blocker
-- atau kombinasi --blocker
(hindari pure -blocker)

Obat pilihan

Dosis

Infus sodium nitroprusside

(perhatian: toksisitas sianida)
Infus nitrogliserin 20-200
mcg/menit atau isosorbid
dinitrat 1-10 mg/jam
Esmolol bolus atau infus
Labetalol bolus atau infus

0.32 mcg/kg/menit

Enalaprilat (IV)
Captopril (sl)
Hydralazine
Nifedipin (lihat teks)*
Nicardipin : bolus : infus

Fenoldopam

Phentolamine
Labetalol : bolus : infus

Titrat berlawanan terhadap

tekanan darah
50-250 mcg/kg/menit
2-10 mg
2.5-30 mcg/kg/menit
0.5-5 mg bolus
12.5-25 mg sl
5-10 mg bolus
1-4 mg bolus
5-10 mg sl (dengan
perhatian)
5-10 mcg/kg/menit
1-3 mcg/kg/menit
0.2-0.5 mcg/kg/menit
1-4 mg bolus
2-10 mg
2.5-30 mcg/kg/menit

maligna, disertai juga dengan

gangguan fungsi renal
Hipertensi plus
pheochromocytoma
ACE, Angiotensin Converting Enzyme; BP, tekanan darah; IV, intravena; LV, ventrikel kiri; NO, nitric oxide; sl, sublingual.
Dimodifikasi dari Foex, et al. Cardiovascular drugs in the perioperative period; New York; Authors publishing house; 1999,
dengan izin. Dosis nitrat dari tabel 6. Niemenen MS, et al. Eur heart J 2005; 266:384
*tidak berlisensi di United States; nifedipin oral kapsul kontraindikasi.
Dilisensi sesuai Corlopam untuk digunakan dalam hipertensi berat atau hipertensi maligna di United States; untuk detail dari
infusion rate: lihat kemasan yang dimasukkan. Perlu diperthatikan takikardi sebagai efek samping tidak bisa ditangani
dengan-blocker (kemasan yang dimasukkan).

Nitroprusside.Nnitroprruside masih digunakan secara intensif

tetapi

memerlukan

perhatian

pada

monitoring

untuk

menghindari terjadinya overshoot. Nitroprusside menurunkan

preload

dan

afterload.

Kemasan

yang

dimasukkan

memperingatkan terhadap infus dosis tinggi yang terus menerus

selama lebih dari 10 menit jika BP tidak jatuh , karena bahaya
dari toksisitas sianida (lihat chapter 6, halaman 186). Labetalol
tidak menyebabkan takikardi dan memberikan dosis yang halus
terkait dengan jatuhnya BP, efek samping dari-blocker, seperti
bronkospasme, mungkin diatasi dengan penambahan -blocker
dari

labetalol.

Hydralazine

dan

dihydralazine

mungkin

menyebabkan takikardi dan juga sebagai penghindar terbaik,

terutama pada angina, kecuali jika ada terapi yang disertai
dengan -blocker atau pada penderita preeklampsia yang hanya
disetujui

dengan

pengobatan

melalui

parenteral

selama

kehamilan.
Stroke

akut

hipertensi,

dan

hipertensi.

keuntungan

dari

Pada

penurunan

stroke
BP

akut

dengan

tetap

bersifat

conjectural, dan sebagian besar ahli neurologis hanya akan

menurunkan tekanan darah jika level diastolik melebihi 12o
mmHg.
TERAPI OBAT YANG MAKSIMAL
Ketika terkonfrontasi dengan pasien occasional yang muncul
untuk menjadi rekfrakter dari semua bentuk yang diketahui pada
terapi, poin yang mengikuti ialah pertimbangan yang bernilai: (1)
apakah pasien sangat cocok dengan terapi? (2) keluarkanwhite
coat hypertension. Apakah nilai BP yang diambil di kantor dokter
sangat representatif denganyang selama ini mereka lihat? Akan

ada perbedaan yang mencolok. (3) apakah pasien memiliki

beberapa komplikasi yang berkembang seperti stenosis arteri
renal atherosklerosis atau gagal ginjal? (4) apakah pasien
memiliki

peningkatan

natrium

atau

intake

alkohol,

atau

menggunakan agen simpatomimetik atau agen inflamasi non

steroid? (5) apakah ada stres fisiologis yang bersifat sementara?
(6) dapatkah penyebab dari hipertensi sekunder tidak muncul?
Sebagai contoh, plasma aldosteron yang tinggi dan plasma renin
yang rendah mungkin merupakan clue untuk tidak terjadinya
hiperaldosteronisme

yang

memerlukan

penggantian

baik

thiazide dengan antagonis aldosteron, atau kombinasi dari

keduanya. Resisten mungkin menjadi overcomeoleh aldosteron
blockers

bahkan

Kemudian,

pada

dengan
akhirnya,

ketiadaan
apakah

hiperaldosteronisme.

terapi

telah

maksimal

terutama sesuai dengan dosis dirutetik? Overfilling dari dilatasi

pembuluh darah oleh retensi natrium yang reaktif mungkin juga
menghalangijatuhnya resistensi perifer. (catatan bahwa konsep
dari terapi diuretik dosis rendah harus ditinggalkan pada tahap
ini).
Obat-obat buat penderita hipertensi resisten. RH masih
merupakan

kondisi

klinis

yang

masih

dipelajari

dengan

morbiditas dan mortalitas kardiovaskular yang tinggi, dimana

ABPM didirikan untuk membantu diagnosis, terapi dan prognosis.
Hal ini berarti bahwa PVR atau CO ataupun keduanya telah gagal
untuk jatuh. Umumnya, perhatian seharusnya ditekankan pada
terapi vasodilator, yang berperan dalam setiap mekanisme yang
dibayangkan: CCB, -blocker, ACE inhibitor, angiotensin reseptor
blocker, vasodilatasi K+channel yang diinduksi oleh minodixil,
diuretik dosis tinggi, dan aldosteron blockers. Hipertensi berat

seringkali memiliki komponen volume yang berdiri sendiri dan

retensi natrium yang reaktif seringkali disertai ketika ditemukan
penurunan

tekanan

darah

yang

diinduksi

oleh

obat-obat

vasodilator dan terutama minodixil; oleh karena itu penambahan

lebih banyak diuretik, terutama agen loop diuretics, merupakan
komponen penting dari terapi yang maksimal. Dari loop diuretics
tersebut, torsemide terdaftar untuk digunakan sekali sehari bagi
penderita hipertensi. Dari yang lainnya, metolazone sama
efektifnya seperti torsemide dan bahkan lebih pasti untuk
memberikan

kemajuan

dalam

24

jam.

Ganglion

blockers

(guanethidine dan guanadrel), saat ini diputuskan bukan lagi

menjadi pilihan karena seringnya terjadi hipotensi ortostatik dan
adanya gangguan aktivitas seksual, oleh karena itu dijadikan
sebagai

pilihan

terakhir

dari

obat-obat

yang

tersedia.

Kecenderungan saat ini adalah untuk menekankan tiga dasar

obat, yaitu CCB seperti amlodipin, ACE inhibitor-ARB, dan sebuah
diuretik, dan kemudian menambahkan dua lainnya, spironolakton
dan -blocker dan kemudian bertujuan untuk denervasi arteri
renalis jika tersedia.
Denervasi Arteri Renalis untuk Hipertensi
Kateter yang berdasarkan denervasi arteri renalis dibawah
investigasi intens untuk penanganan dari obat-obat untuk
hipertensi resisten. Percobaan yang sangat penting di US,
Simplicity HTN-3, saat ini sedang berlangsung. Dalam studi awal
tak terkontrol dari 153 orang pasien dengan RH (dengan ratarata: 176/98 17/15 mmHg pada rata-rata dari 5 agen BP)
kateter yang berdasarkan denervasi renal simpatis memberikan
penurunan substansial dalam BP dengan perkiraan 25/12 mmHg
yang berlanjut selama 2 tahun atau lebih pada follow-up, tanpa

terjadi hal-hal yang merugikan. Dalam Simplicity HTN-2, dimana

pasien secara acak diuji untuk meneruskan lima jenis obat-obat
tersebut secara tunggal atau untuk meneruskan lima jenis obatobat tersebut disertai dengan denervasi arteri renalis, data
dalam 6 bulan terakhir cukup menjanjikan tetapi membutuhkan
konfirmasi lebih lanjut secara independen dalam percobaan
terbaru yang dimulai yaitu Simplicity HTN-3 yang memiliki
sampel percobaan yang lebih besar, sham denervation arm, dan
ABPM dalam 24 jam yang bersifat wajib.
Denervasi arteri renalis merusak baik saraf simpatis renal
(efferent), yang menstimulasi vasokonstriksi renal dan pelepasan
renin sambil memblok natriuresis, dan saraf afferent renal
(contoh: jalur saraf dari ginjal ke otak), yang dapat memicu
overactivity refleks simpatis yang menyeluruh dan dengan
demikian

berkontribusi

menimbulkan

terhadap

kemungkinan

terjadinya

bahwa

hipertensi,

denervasi

renal

dan

(RDN)

mungkin menggunakan efek sistemik diluar penurunan dari

tekanan darah. Secara spesifik, RDN yang diteliti sebelumnya
telah diperbaiki dalam mengukur sensitivitas insulin pada pasien
diabetes dengan hipertensi dan juga sebagai parameter dari
sleep apnea. Akan tetapi sebuah editorial dalam dalam hipertensi
menanyakan apakah pasien ini sungguh memiliki hipertensi
resisten, yang menyatakan bahwa hampir tidak ada pengobatan
dengan central symphatolytics atau dengan -blockers dan
beberapa yang diterapi dengan antagonis aldosteron. Argumen
sebaliknya ialah bahwa banyak pasien akan memilih sekali
intervensi untuk meneruskan denan berbagai obat-obat yang
kompleks.
Terapi Aktivasi Barorefleks untuk Hipertensi

Implantasi dari pacemaker baroreceptor karotis merupakan alat

lain yang berdasarkan pendekatan yang sedang diteliti untuk RH.
Aktivasi barorefleks yang memanjang oleh stimulasi elektrik yang
terus-menerus dari saraf sinus karotis pada anjing mengarah
pada penurunan yang berkelanjutan dari tekanan arteri, denyut
jantung, dan konsentrasi plasma NE. Percobaan acak sangat
penting yang pertama kali dilakukan di US pada pasien dengan
RH untuk sebuah kondisi eksperimen dari aktivasi barorefleks
karotis bilateral selama 12 bulan atau untuk perbandingan
kondisi dari sham activation selama 6 bulan pertama diikuti oleh
aktivasi

barorefleks

karotis

yang

nyata

selama

bulan

selanjutnya, hasil menunjukkan manfaat dari beberapa tetapi

tidak

secara

keseluruhan

menunjukkan

keberhasilan

pada

endpoints dan terlalu banyak kejadian yang merugikan (facial

nerve palsy) terkait dengan prosedur pembedahan. Alat generasi
kedua yang menggunakan lebih banyak stimulating electrode
unilateral yang lebih kecil (Barotism Neo, CVRx Inc) saat ini
sedang diuji di Eropa.
Ringkasan
1. Kemajuan besar pada masa lalu termasuk diantaranya.
Tujuan BP menjadi lebih rendah, tapi sangat terkait dengan
derajat risiko. Oleh karena itu, stratifikasi faktor risiko saat ini
merupakan bagian penting dari evaluasi hipertensi. Profil
lemak

darah

seharusnya

selalu

didapatkan

dan

statin

diberikan jika ada indikasi. Pemeriksaan klinis seharusnya

mendirikan kerusakan

target organ yang utama dari

intervensi berbagai faktor gaya hidup.

2. Orang dewasa tua dan diabetes telah muncul sebagai 2
kelompok utama risiko tinggi. Pada orang dewasa tua,
pengobatan

dari

hipertensi

sistolik

menurunkan

risiko

terjadinya stroke, BP harus secara ideal diturunkan menjadi

130/80 mmHg sebagai tambahan untuk terapi pemberian
statin.
3. Sebagai agen pilihan utama, beberapa guideline nasional
termasuk

Joint

National

Committee

di

United

States

merekomendasikan diuretik dosis rendah untuk hipertensi

yang tidak berkomplikasi pada pasien dengan indikasi spesifik
yang kurang untuk agen lainnya karena diuretik dapat
menurunkan berbagai important endpoints, termasuk semua
penyebab

kematian.

British

Society

of

Hypertension

merekomendasikan satu dari tiga terapi pilihan utama: CCBs,

ACE inhibitors-ARBs, ataupun diuretik (chlorthalidone atau
indapamide). Sebaliknya, European Society of Hypertension
mengajukan bahwa beberapa dari lima kategori obat-obat
tersebut harus sesuai, yaitu diuretik dosis rendah, -blockers,
CCBs, ACE inhibitors, ataupun ARBs. Apresiasi terkini dari
proteksi yang lebih rendah melawan stroke oleh -blockers
sebagian besar telah menyingkirkan mereka menjadi proteksi
sekunder.
4. Pada penyakit diabetes, ACE inhibitors atau ARBs hampir
selalu menjadi pilihan utama. Diuretik, CCBs, dan -blockers
mungkin semuanya dibutuhkan untuk menurunkan tekanan
darah ke level rendah yang diinginkan.
5. Pada orang-orang dewasa tua, agen-agen yang secara
primer telah digunakan dalam percobaan adalah diuretik
dosis rendah dan long aacting DPE calcium blockers. CCBs
merupakan

terapi

logis

untuk

mengatasi

gangguan

vasodilatasi pada arteri yang telah berumur, pada sebagian

besar pasien dewasa tua, percobaan HYVET menggunakan
terapi awal diuretik oleh indapamide dihentikan karena
adanya penurunan mortalitas. Tekanan darah yang ingin

dicapai

ialah

150/100

mmHg.

Perhatian

lebih

lanjut

dibutuhkan dalam menurunkan tekanan darah diastolik yang

sudah

rendah

pada

mereka

dengan

hipertensi

sistolik

terisolasi, dengan data yang menyarankan bahwa penurunan

tidak boleh dibawah 65-70 mmHg.
6. Pada
penyakit
koroner,
pada

pasien

hipertensi,

penanganan yang optimal harus mengontrol baik tekanan

darah maupun lemak darah, sehingga secara potensial
membantu untuk menurunkan mortalitas koroner. Tidak ada
kelompok

tertentu

dari

agen-agen

antihipertensi

yang

tampak secara khusus efektif dalam menurunkan mortalitas

koroner. Sebaliknya, statin
sukses.
7. Pada keadaan

mencapai peningkatan yang

hipertensi

emergensi

berat,

seleksi

seharusnya dibuat berdasarkan agen-agen intravena sesuai

dengan karakteristik dari pasien. Untuk mereka dengan
hipertensi berat tetapi tidak ada kerusakan organ target yang
akut, agen-agen oral dengan kerja cepat seperti furosemide
dan captopril harus digunakan.
8. Pada pasien hipertensi refrakter,

penting

untuk

memastikan penyesuaian; untuk mengeluarkan penyebab

sekunder, termasuk aldosteronism; untuk memikirkan untuk
memikirkan

white-coat

hypertension,

untuk

memeriksa

tekanan darah dalam 24 jam terakhir; dan kemudian hanya

untuk meningkatkan medikasi.
9. Pada
orang-orang
dengan
hypertension,

denervasi

arteri

drug-refractory

simpatis

renalis

yang

meningkat dianggap sebagai sebuah pilihan, meskipun data

yang

lebih

lanjut

dibutuhkan

untuk

terapi

aktivasi

baroreseptor mekanis.
10. Sebagai pendekatan umum, kami merekomendasikan
pendekatan

pasien

yang

dipandu

bersama

dengan

pertimbangan dari hasil percobaan utama dan guidelines

sebagai cara yang paling sesuai untuk terapi hipertensi.
Perbaikan kontrol hipertensi bertanggungjawab untuk sekitar
20% dari kemunduran dalam mortalitas koroner yang tercatat
di United States sejak tahun 1980 sampai tahun 2000.
Bahkan efek yang lebih baik dapat diraih dengan kontrol
tekanan darah yang lebih adekuat.