Mitul terapeutic

Mitul terapeutic - conceptualizarea

Ceea ce funcioneaz asemenea unui mit n cadrul psihoterapiei este conceptualizarea cazului.
Conceptualizarea (explicarea sau interpretarea) fcut tabloului clinic al pacientului este
fundamental n reducerea simptomatologiei i implementarea tratamentului, pentru
contientizare i schimbare asumat.
Tipuri de conceptualizare clinic
Cum interpretarea sau explicaia presupune apelul la o teorie n funcie de care se ordoneaz
datele concrete, exist mai multe tipuri de conceptualizare, corespunznd principalelor orientri/
paradigme n psihologia clinic :
cognitiv-comportamental (nosologic, funcional),
dinamic-psihanalitic (numit adesea interpretare),
umanist-existenial-experienial.
Modelul stres-vulnerabilitate
Dei conceptualizrile se fac n funcie de angajamentul teoretic al psihoterapeutului, se pot
evidenia anumite trsturi comune ale acestora, dincolo de acest angajament.
Punctul comun se refer la folosirea modelului stres-vulnerabilitate:
Anumite evenimente stresante (ex., stresorii psihosociali) interacioneaz cu o
stare de vulnerabilitate biologic (ex. tulburrile medicale) i/sau psihologic
(ex. tulburrile de personalitate) genernd tabloul clinic.
n realitate, cu timpul, explicaia a devenit mult mai complex, fcnd referire la toi
factorii etiologici implicai (predispozani, determinani, declanatori, favorizani i
de meninere), la mecanisme de aprare sau de coping, pe msur ce s-a dezvoltat i
teoria psihologic.
Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante i vulnerabilitate este diferit n funcie
de tulburri (David, 2006)
n cazul anumitor tulburri (ex. stres post-traumatic) un stressor foarte intens (ex. viol)
poate declana tabloul clinic chiar dac nu exist o vulnerabilitate foarte mare.
n cazul altor tulburri (ex., tulburare bipolar) o vulnerabilitate accentuat poate contribui
la apariia tabloului clinic chiar n condiiile n care evenimentul stresant nu este foarte
puternic, statistic descris (n funcie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor).
Alteori o combinaie ntre un eveniment stresant puternic i o vulnerabilitate puternic
genereaz tulburri severe (ex. psihoz reactiv).
La acestea se adaug strategiile deja ncercate de subiect pentru a face fa factorilor de
stres cu care se confrunt.

n realitate, studiile recente argumenteaz c interaciunea dintre vulnerabilitatea personal

i mediul n care apare tulburare este mult mai subtil (aciunea unor stressori pe o perioad
mai ndelungat se constituie n vulnerabilitate genetic, iar o anumit vulnerabilitate
genetic ar influena modul n care persoana i construiete mediul de via).

Conceptualizarea clinic trebuie s rspund la trei ntrebri:

Ce probleme are pacientul? (pe baza diagnosticului i evalurii clinice efectuate);

De ce au aprut aceste probleme? (n msura n care au fost identificate cu succes mecanismele
etiopatogenetice specifice i generale);
Ce trebuie fcut pentru a ameliora, sau mai bine spus rezolva aceste probleme? (care este planul
terapeutic propus).
Conceptualizarea clinic inadecvat

Lipsa unei conceptualizri clinice sau o conceptualizare clinic inadecvat, negativ, poate
amplifica sau genera simptomatologia.
Spre exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic,
sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord iminent sau ale unei boli severe, n
timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panic sau o nevroz cardiac. Sau atribuirea
depresiei exclusiv unor cauze de ordin biologic crete i mai mult sentimentul de
neajutorare n faa bolii, i diminueaz sperana de a depi situaia de boal prin diverse
strategii de natur psiho-social.
Caracteristicile eseniale ale unei conceptualizri clinice eficiente sunt:

s fie acceptat de client;

s conceptualizeze teoretic problemele clientului crescnd gradul su de nelegere n ce
privete situaia sa de via. Dac reuim s numim simptomatologia pacientului, s o
ncadrm teoretic, ea devine mai comprehensibil i i pierde o parte din fora
malefic, se demistific, mai ales dac este conectat cu istoria de via a persoanei. O
teorie mai nou, ce conceptualizeaz ntregul proces psihoterapeutic ca proces de
rezolvare a problemelor n general, indiferent de orientare, confirm ideea i face
trimitere la aceast activitate a gndirii i la etapa n care sunt formulate datele
problemei (o problem bine formulat este pe jumtate rezolvat).
s sugereze existena unor tehnici de intervenie eficiente n reducerea
simptomatologiei, n dezvoltarea resurselor necesare pentru a face fa provocrilor
ulterioare ale vieii.

Deci, nu este att de important s fie adevrat, n sens absolut, conceptualizarea clinic pentru a
fi util pe ct este de important ca pacientul s o cread adevrat, adic s se adreseze cu
claritate dificultilor sale de via.
Clientul are nevoie de o conceptualizare care s-i explice simptomele i s-i sugereze un plan
terapeutic, nu de un adevr tiinific: din acest punct de vedere, conceptualizarea clinic poate fi
un mit.
mit.
Mitul este o conceptualizare clinic despre care nu tim sigur dac este sau nu adevrat (n
baza literaturii de specialitate). Dificultatea de a preciza n ce msur este adevrat este
generat i de faptul c se bazeaz n mare msur pe datele oferite de client, care pot fi
supuse distorsiunilor memoriei, fiind n acest fel individualizat.
Teza conceptualizarea clinic nu trebuie s fie adevrat pentru a fi util n psihoterapie,
dei greu de neles i de acceptat pentru unii practicienii i cercettori, este o realitate care
se bucur de un suport experimental consistent (David, 2006).

Cnd conceptualizarea clinic se dovedete a fi adevrat se bazeaz pe teorii validate

tiinific, sau se dovedete valabil n mai multe cazuri ea dobndete calitatea de
explicaie clinic.
Nu adevrul l elibereaz pe bolnavul psihic, ci ceea ce el consider a fi adevrat
(mitul)!
Nu trebuie neles din aceasta c poate s ignore cu totul realitatea sau adevrul existenei
sale, ci dimpotriv. Aceste constatri au originea mai ales n faptul c, n fiecare caz,
conceptualizarea se individualizeaz, cel puin n anumite detalii, ceea ce face dificil
asimilarea sa teoretic unui model dominant. Sarcina se complic i mai mult cnd
terapeutul are o viziune mai degrab integrativ.
Conceptualizarea fcut simptomelor pacientului:
Iniiaz, stimuleaz modificri cognitive i, consecutiv, renunarea la comportamenteleproblem, inadecvate situaiei de via a persoanei;
reduce de asemenea i simptomatologia pentru c pacientul i nelege tulburarea, astfel
nct anxietatea determinat de incontrolabilitatea i nenelegerea simptomelor este redus
semnificativ, i pentru c accentueaz speranele i ateptrile de recuperare (efect
placebo);
este o prerechizit pentru dezvoltarea mecanismelor de coping, a cogniiilor i a
interaciunii cu mediul;
Efectul nu este absolut, ci este modulat de capacitatea persoanei de autoreglare emoional.

Explicaia terapeutic este fundamental n reducerea simptomatologiei

O explicaie inadecvat, negativ, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera.
Spre exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort fizic sunt
interpretate ca semne ale unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat vom dezvolta
un atac de panic sau o nevroz cardiac.
Explicaia terapeutic este formulat mai devreme sau mai trziu, n funcie de specificul
interveniei i de poziia asumat de psihoterapeut:
n terapiile de orientare cognitiv-comportamental este formulat mai timpuriu, n comparaie cu
cele de orientare umanist i, n cele din urm, cu cele de orientare psihodinamic.
n terapiile de orientare cognitiv-comportamental este formulat explicit, constituind punctul de
pornire n contractul stabilit cu clientul.
n orientrile umaniste mitul este transmis prin stabilirea obiectivelor terapeutice, negocierea lor
n vederea stabilirii unei bune aliane terapeutice i, mai departe, implicit prin tehnicile folosite.
Psihoterapeuii umaniti las poarta deschis noului, sau reactualizarea secretelor din trecut
pentru a completa explicaia i mitul terapeutic, pe msur ce clientul capt ncredere n
psihoterapeut i n procesul psihoterapeutic .
n orientarea psihodinamic i n psihanaliz interpretarea este explicit i se construiete treptat,
pe msur ce se extinde capacitatea Eului de a o asimila i fora sa, avnd astfel grij s nu
solicite n continuare mecanismele infantile de aprare
Tipuri de conceptualizri psihoterapeutice

Nosologice
Funcionaliste
Dinamic-psihanalitice
Umanist-experieniale
Explicaia nosologic
(cognitiv-comportamental)

Conceptualizeaz problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic (depresie

major, tulburare anxioas cu atac de panic etc.).
Acest diagnostic nosologic joac rolul unei explicaii terapeutice eficient dac:
este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.);
pacientului i se explic ce nseamn categoria nosologic (ex.: depresia este o
tulburare/boal emoional care implic factori psihici sau/i biologici i care se
manifest prin faptul c nu putei dormi, c nu avei poft de mncare etc.);
pacientului i se d de neles c avnd un nume pentru ce se ntmpl cu el (boala),
nseamn c avem i un tratament pentru boala respectiv.
Tautologie...
Dup cum se poate observa, din punct de vedere logic, explicaia nosologic este o
tautologie fr valoare tiinific.
Depresia nu mi explic simptomele, ci este un termen care simbolizeaz tocmai
simptomele respective.
Dac angajez depresia ca un mecanism explicativ al simptomatologiei mele, atunci
comit o eroare de argumentare care n logic se numete tautologie.
Dar, cu toate c din punct de vedere tiinific aceast explicaie nu are valoare terapeutic,
ea este uneori extrem de eficace, salvnd pacientul de la alte explicaii dezadaptative care
ar putea s i amplifice simptomatologia. Nu s-a studiat nc posibilitatea ca aceasta s
contribuie la recderi ulterioare.
Explicaia funcional
(cognitiv-comportamental)

Explicaia funcional pornete de la observaia c pacienii i prezint simptomatologia n

termeni globali, de trsturi de personalitate (ex.: sunt dezamgit, trist, m simt fr sperane, mi
se face ru etc.).
Aceti termeni nu au o realitate n sine, ci descriu anumite comportamente ale subiectului.
Numai comportamentele sunt obiective, observabile i msurabile.
Orice comportament este determinat de prelucrri informaionale amorsate de stimuli i
este meninut de consecinele sale (ntriri pozitive, negative).
Astfel c sarcina terapeutului este de a traduce termenii globali ai pacienilor n
comportamente observabile i msurabile.
Ex. n depresie:
st mai mult n pat;
plnge;
mnnc rar;

nu vorbete la telefon cu prietenii;

merge rar la coal;
Dup aceast etap, pentru fiecare comportament se face analiza funcional n termeni de
cauz efecte, cutndu-se antecedentele (evenimentele activatoare i prelucrrile
informaionale) i consecinele sale (ntriri pozitive, negative).
Conceptualizarea funcional const n a explica apariia unui comportament prin
antecedentele sale i prin consecinele sale.
Odat identificate, pentru a elimina comportamentul respectiv, se elimin sau se modific
prin tehnici specifice pe de o parte antecedentele (depistarea erorilor de gndire i
dezvoltarea unei gndiri raionale, nlocuirea cu cogniii funcionale a cogniiilor
disfuncionale) i consecinele sale (prin recompensarea comportamentului adaptativ i
pedepsirea celui dezadaptativ).
Odat modificat un comportament, se trece la urmtorul etc. pn se elimin ntregul
spectru comportamental etichetat prin depresie.
Odat eliminate comportamentele, n fapt am eliminat ceea ce subiectul numea depresie (nu
mai ndeplinete criteriile de diagnostic).
De cele mai multe ori conceptualizarea nosologic i cea funcional se fac mpreun.
Explicaia nosologic clarific problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicaia
funcional detaliaz mecanismele implicate n problemele specifice ale pacientului.
Explicaia dinamic-psihanalitic

Explicaia dinamic presupune ca nainte s se realizeze o relaie terapeutic de tip

transferenial.
Apoi psihanalistul sau psihoterapeutul interpreteaz comportamentul analizandului /
clientului fa de el (nevroza de transfer) ca o transpunere n prezent a unor fantasme, stri
afective din trecutul su; aceasta se realizeaz prin analiza materialului adunat n cursul
psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective i comportamentale din terapie cu
cele relatate de pacient din trecutul su.
Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer.
Acest demers demonstreaz clientului c vechile conflicte pot influena reacii actuale
evidente.
Aceast etap poate genera reacii puternice n care pacientul retriete conflicte trecute.
Retrite n prezent cu ajutorul terapeutului, care evit reacia de contratransfer, prin
asistena i prezena acestuia, ele vor fi rezolvate.
Contribuie la rezolvare faptul c pacientul, adult fiind, are o alt perspectiv, alte modaliti
de interpretare, Eul su are mai mult for dect atunci cnd s-a ivit conflictul bazal,
pentru a putea media adecvat ntre cerinele Supreului, ale Sinelui i ale realitii.
Ulterior, prin acelai procedeu, se arat cum conflictul bazal a determinat n fapt conflictul
actual.
Psihanaliza clasic freudian considera c, dac interpretarea primit de pacient i-a redus
simptomatologia, este i adevrat.
Nu tim, nu este important, dac ntr-adevr conflictul bazal explic conflictul actual.

Important este c interpretarea pe care i-o dm pacientului i ofer acestuia o istorie coerent de
via, o alternativ la explicaia dezadaptativ pe care acesta a avut-o fa de propria
simptomatologie.
Interpretarea oferit este adaptativ deoarece:
explic pacientului conflictul i problemele actuale;
explicaia oferit face apel la trecutul su i la ceea ce deja tie i cunoate i, cum
majoritatea acceptm c este extrem de probabil ca trecutul s ne influeneze prezentul,
poate fi uor asimilat, considerat de pacient ca adevrat;
este greu de verificat i de contrazis att de pacient ct i eventual de evenimentele din
prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajeaz fapte petrecute cu muli ani n
urm, de multe ori inute secret datorit anxietii asociate;
Dei este bine s gsim un conflict bazal ct mai ndeprtat (acela care ntr-adevr st la
originea problemelor experimentate ulterior n istoria de via) sarcina este una delicat,
existnd riscul crerii unor false amintiri, ca urmare a ncrederii pe care o are n psihanalist
sau psihoterapeut (a se vedea Tatatul de Psihotraumatologie, Fischer i Riedsser, false
memory). Contratransferul poate sta la ncurajarea crerii unor false amintiri.
Interpretarea produce restructurri cognitive, dezvolt capacitatea Eului; pacientul nelege
c modul su de a reaciona la situaii frustrante este infantil. El era adecvat i justificat
ntr-o anumit etap a vieii sale. Acum, ca adult, nu se justific i trebuie modificat, i
poate fi modificat, deoarece fora Eului su este mai mare.
Aceasta va constitui premisa descoperirii unor modaliti acceptate social de satisfacere a
impulsurilor corespunztoare condiiilor actuale de via i vrstei, care apoi vor fi testate
n condiii ecologice.
Explicaia umanist-experienial

n acest caz terapeutul nu ofer propriu-zis o explicaie pacientului.

Dar prin reflectrile empatice structurate pe care le face, prin sarcinile terapeutice, prin
centrarea asupra experienei aici i acum,
acum, ajut clientul s descopere n prezent
mecanismele tulburrii sale.
Odat clarificate aceste mecanisme, clientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie i
cu susinerea cel puin emoional a terapeutului, tie i poate elabora modalitatea eficace
de rezolvare a simptomatologiei.
Terapeutul ofer explicaia general indirect, dar pe cea individualizat, specific acelui
caz, o descoper alturi de client, ceea contribuie la o mai mare acceptare a explicaiei de
ctre pacient. El susine procesul gsirii unei explicaii, a semnificaiei dificultilor n
istoria personal de via.