KUESIONER OBESITAS

TUGAS MATAKULIAH PKIP

FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN OBESITAS PADA
ANGGOTA POLISI DI POLRESTA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2015

DISUSUN OLEH:

NUR SEFA ARIEF HERMAWAN

NPM 136131033

PROGRAM PASCASARJANA KESEHATAN MASYARAKAT

STIKES MITRA LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2015

FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN OBESITAS PADA ANGGOTA

POLISI DI POLRESTA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2015

NAMA PENELITI

: NUR SEFA ARIEF HERMAWAN

NPM

: 136131033

Dosen pembimbing : Bambang Murwanto, SKM.,M.Kes

Tugas Mata Kuliah : PKIP

LEMBAR INFORMED CONSENT

Saya adalah mahasiswa program Pascasarjana Umitra Bandar Lampung yang akan
melakukan penelitian terhadap Anda. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui jumlah
persen lemak tubuh dengan karakteristik responden, pola makan dan total pendapatan
pada anggota polisi di polresta Bandar Lampung.
Saya mohon bantuan Anda untuk mengisi kuesioner ini dengan sungguh-sungguh.
Jawaban yang Anda berikan akan sangat bermanfaat bagi penelitian saya dan akan
saya jaga kerahasiaannya. Atas partisipasi dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.
Jawaban mohon diisi dengan jelas dan lengkap untuk pertanyaan pilihan dibawah ini
Tanggal pengisian : .. Kode Responden :
I.

Karakteristik responden
Nama
:..
Alamat
: .. HP : .
Tahun lahir
: ..
Golongan Pangkat
: ..
Pendapatan/bulan
(lingkari salah satu)
a. < 1 juta
c. 3 5 juta
b. 1 3 juta
d. > 5 juta

II. Pengukuran Antropometri

1. Persen lemak tubuh . Lingkar pinggul :
2. Lingkar pinggang .. RLPP
III. Pengetahuan Gizi Responden (lingkari salah satu)
1. Yang termasuk golongan zat gizi adalah ?
a. Ikan, nasi, buah, sayur
b. Karbohidrat, lemak, protein
c. a dan b salah
d. a dan b benar
2. Sumber karbohidrat makanan berasal dari
a. Nasi, singkong, kentang, jagung
b. Ikan, telur, daging
c. Sayuran dan buah
d. Tempe dan tahu
3. Sumber lemak makanan berasal dari
a. Nasi, singkong, kentang, jagung
b. Ikan, telur, daging
c. Sayuran dan buah
d. Tempe dan tahu
4. Sumber serat makanan berasal dari
a. Nasi, singkong, kentang, jagung
b. Ikan, telur, daging
c. Sayuran dan buah
d. Tempe dan tahu

5. Zat gizi yang berfungsi sebagai sumber energi adalah?

a. Lemak
c. karbohidrat
b. Protein
d. salah semua
6. Zat gizi yangf berfungsi sebagai pemelihara jaringan dalam menggantikan sel sel
yang mati adalah
a. Lemak
c. karbohidrat
b. Protein
d. benar semua
7. Zat gizi yang mengandungkalori paling tinggi adalah
a. Lemak
c. karbohidrat
b. Protein
d. benar semua
8. Berikut ini adalah penyebab kegemukan (obesitas), kecuali
a. Merokok
c. makan berlebih
b. genetik
d. aktifitas fisik rendah
9. Resiko penyakit apakah yang ditimbulkan dari kegemukan (obesitas), kecuali
a. Hipertensi
c. penyakit jantung
b. Hepatitis
d. kanker usus besar
10. Bagaimanakah cara mengatasi kegemukan?
a. Kurangi makan berlemak
b. Olahraga yang teratur
c. Konsumsi serat kurang banyak
IV. Aktivitas Fisik Responden/Prilaku Responden (lingkari salah satu)
1. Apakah pekerjaan utama Anda?
2. Apakah Anda bekerja sambil duduk?
a. Tidak pernah
c. Kadang kadang
b. Jarang
d. Sering

e. Sangat Sering

3. Apakah Anda bekerja sambil berdiri?

a. Tidak pernah
c. Kadang kadang
b. Jarang
d. Sering

e. Sangat Sering

4. Apakah Anda bekerja sambil jalan?

a. Tidak pernah
c. Kadang kadang
b. Jarang
d. Sering

e. Sangat Sering

5. Apakah Anda mengangkat beban berat saat bekerja?

a. Tidak pernah
c. Kadang kadang
e. Sangat Sering
b. Jarang
d. Sering
6. Apakah setelah bekerja Anda merasa lelah dan letih?
a. Tidak pernah
c. Kadang kadang
e. Sangat Sering
b. Jarang
d. Sering

7. Apakah saat bekerja Anda mengeluarkan keringat?

a. Tidak pernah
c. Kadang kadang
b. Jarang
d. Sering

e. Sangat Sering

8. Dibandingkan dengan orang lain yang seumur dengan Anda, apakah poekerjaan
fisik Anda?
a. Sangat Ringan
c. sedang
e. sangat berat
b. Ringan
d. berat
9. Apakah Anda suka berolahraga?
a. Ya, sebutkan ....
b. Tidak
Jika YA, Berapa jam dalam seminggu Anda berolahraga?
a. 1 jam
c. 3 4 jam
e. > 5 jam

b. 2 3 jam

d. 4 5 jam

10. Selama waktu luang, apakah Anda berkeringat?

a. Tidak pernah
c. Kadang Kadang e. Sangat Sering
b. Jarang
d. Sering
11. Jika dibandingkan dengan teman sejawat Anda yang seumuran, bagaimanakah
aktivitas Anda pada waktu luang?
a. Sangat kurang
c. biasa
e. sangat sering
b. Kurang
d. sering
12. Selama waktu luang, apakah Anda berolahraga?
a. Tidak pernah
c. kadang kadang
b. Jarang
d. sering

e. sangat sering

13. Selama waktu luang, apakah Anda menonton televise?

a. Tidak pernah
c. kadang kadang
e. sangat sering
b. Jarang
d. sering
14. Selama waktu luang, apakah Anda suka berjalan?
a. Tidak pernah
c. kadang kadang
b. Jarang
d. sering

e. sangat sering

15. Selama waktu luang apakah Anda bersepeda?

a. Tidak pernah
c. kadang kadang
b. Jarang
d. sering

e. sangat sering

16. Berapa menitkah Anda berjalan atau bersepeda selama mengisi waktu luang?
a. < 5 menit
c. 15 30 menit
e. > 45 menit
b. 5 15 menit
d. 30 45 menit