ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL AKUT

MAKALAH

oleh
Kelompok 3

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL AKUT

MAKALAH

Diajukan guna melengkapi tugas mata kuliah Keperawatan Klinik VA

Fasilitator : Murtaqib, S.Kp., M.Kep

oleh :
Mahbub Ramadhani

(122310101003)

Erna Dwi Putri Cahyani

(122310101004)

Riska Umaroh

(122310101023)

Zulfa Makhatul Ilmi

(122310101024)

Sofiatul Mafuah

(122310101042)

Armita Iriana H

(122310101051)

Ditta Anggraini

(122310101062)

M Tutus Prasetyo

(122310101071)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2014

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN GAGAL GINJAL AKUT
A. Pengkajian
a.

Pengkajian Anamnesis
Pada pengakajian anamnesis data yang diperoleh yakni identitas klien dan
identitas penanggung jawab, identitas klien yang meliputi nama, usia, jenis
kelamin, pekerjaan, serta diagnosa medis. Penyakit Gagal Ginjal Akut dapat
menyerang pria maupun wanita dari rentang usia manapun, khususnya bagi
orang yang sedang menderita penyakit serius, terluka serta usia dewasa dan
pada umumnya lanjut usia. Untuk pengkajian identitas penanggung jawab
data yang didapatkan yakni meliputi nama, umur, pekerjaan, hubungan
dengan si penderita.

b. Riwayat Kesehatan
1.

Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering adalah terjadi penurunan produksi miksi.

2.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pengkajian ditujukan sesuai dengan predisposisi etiologi penyakit terutama
pada prerenal dan renal. Secara ringkas perawat menanyakan berapa lama
keluhan penurunan jumlah urine output dan apakah penurunan jumlah urine
output tersebut ada hubungannya dengan predisposisi penyebab, seperti pasca
perdarahan setelah melahirkan, diare, muntah berat, luka bakar luas, cedera
luka bakar, setelah mengalami episode serangan infark, adanya riwayat
minum obat NSAID atau pemakaian antibiotik, adanya riwayat pemasangan
tranfusi darah, serta adanya riwayat trauma langsung pada ginjal.

3.

Riwayat Penyakit Dahulu

Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan
yang berulang, penyakit diabetes melitus dan penyakit hipertensi pada masa
sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab pasca renal. Penting untuk

dikaji tentang riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat
alergi terhadap jenis obat dan dokumentasikan.
4.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tanyakan adanya riwayat penyakit ginjal dalam keluarga.

c. Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Pada pasien gagal ginjal akut terjadi perubahan persepsi dan tata laksana
hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal
akut sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan
kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan
yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah
dimengerti pasien.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Pada pasien gagal ginjal akut biasanya terjadi anoreksi, mual, muntah dan
rasa pahit pada rongga mulut, intake minum yang kurang dan mudah lelah.
Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan
metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan klien. Biasanya
pasien dipasangi NGT untuk pemasukan nutrisi pasien.
3. Pola eliminasi
Pada pasien gagal ginjal akut, ginjal mengalami kehilangan kemampuan
untuk mengonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal. Sehingga
urine sulit di kelurkan, Terjadi penurunan frekuensi urine dan penahanan
cairan dan natrium. Selain itu pasien gagal ginjal akut juga mengalami diare
dan konstipasi.
4. Pola aktivitas dan latihan
Pada pasien gagal ginjal akut pasien mudah mengalami kelelahan dan lemas
menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara
maksimal.
5. Pola istirahat dan tidur
Pada pasien gagal ginjal biasanya mengalami Gangguan tidur seperti;
insomnia atau gelisah atau somnolen. Nafas dangkal atau sesak nafas, Nyeri
panggul, sakit kepala, kram otot atau nyeri kaki, dan gelisah dapat
mengganggu istirahat klien.

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan atau kekaburan
pandangan, Sakit kepala, Kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah, kebas
rasa terbakar pada telapak kaki, Kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya
ekstrimitas bawah (neuropati perifer).
Gangguan status mental, contohnya ketidakmampuan berkonsentrasi,
kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, penurunan lapang
perhatian, stupor, koma
7. Pola konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya
biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami
kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).
8. Pola hubungan dan peran
Biasanya pasien akan mengalami gejala kesulitan menentukan kondisi.
(tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran).
9. Pola seksual
Pada pasien gagal ginjal akut angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh
darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual,
gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses
ejakulasi serta orgasme.
10. Pola mekanisme koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress,
perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena
ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah,
kecemasan, mudah tersinggung dan lain lain, dapat menyebabkan klien
tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif

atau

adaptif.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal
ginjal kronik dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun
mempengaruhi pola ibadah klien.
d.

Pemeriksaan Fisik

1.

Keadaan umum dan TTV

Keadaan umum klien lemah, terlihat sakit berat, dan letargi. Pada TTV sering
didapatkan adanya perubahan, yaitu pada fase oliguri sering didapatkan suhu
tubuh meningkat, frekuensi denyut nadi mengalami peningkatan dimana
frekuensi meningkat sesuai dengan peningkatan suhu tubuh dan denyut nadi.
tekanan darah terjadi perubahan dari hipetensi ringan sampai berat.
a) kepala
pada penderita gagal ginjal akut biasanya mengalami retinopati,
konjungtiva anemis, sklera ikterik kadang disertai memerah, rambut
rontok, wajah sembab atau moonface, dan nafas bau amoniak.
b) Leher
Pada pemeriksaan leher mengidentifikasi terjadi peningkatan JVP atau
tidak.
c) Dada
Pada pemeriksaan dada dapat diketahui adanya ronkhi basah atau kering,
serta pada paru mengalami odema.
d) Abdomen
Pada pemeriksaan bagian abdomen dapat diketahui adanya ketegangan,
acites pada penderita gagal ginjal akut, serta klien mengalami mual dan
muntah.
e) Kulit
Pasien yang menderita gagal ginjal akut akan mengalami gangguan pada
kulit yaitu gatal-gatal, kulit akan mudah sekali berdarah, kering dan
bersisik serta perubahan turgor kulit.
f) ekstremitas
pada bagian ektrimitas pasien mengalami kelemahan gerak, mudah kram,
terjadi odema. Dan juga adanya akses vaskuler pada ekstremitas atas.
2.

Pemeriksaan Pola Fungsi

a)

B1 (Breathing).
Pada periode oliguri sering didapatkan adanya gangguan pola napas dan jalan
napas yang merupakan respons terhadap azotemia dan sindrom akut uremia.
Klien bernapas dengan bau urine (fetor uremik) sering didapatkan pada fase
ini. Pada beberapa keadaan respons uremia akan menjadikan asidosis
metabolik sehingga didapatkan pernapasan kussmaul.

b) B2 (Blood).
Pada kondisi azotemia berat, saat perawat melakukan auskultasi akan
menemukan adanya friction rub yang merupakan tanda khas efusi perikardial
sekunder dari sindrom uremik. Pada sistem hematologi sering didapatkan
adanya anemia. Anemia yang menyertai gagal ginjal akut merupakan kondisi
yang tidak dapat dielakkan sebagai akibat dari penurunan produksi
eritropoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah merah, dan
kehilangan darah, biasanya dari saluran G1. Adanya penurunan curah jantung
sekunder dari gangguan fungsi jantung akan memberat kondisi GGA. Pada
pemeriksaan tekanan darah sering didapatkan adanya peningkatan.
c)

B3 (Brain).
Gangguan status mental, penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan
berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran
(azotemia, ketidakseimbangan elektrolit/asam/basa). Klien berisiko kejang,
efek sekunder akibat gangguan elektrolit, sakit kepala, penglihatan kabur,
kram otot/kejang biasanya akan didapatkan terutama pada fase oliguri yang
berlanjut pada sindrom uremia.

d) B4 (Bladder).
Perubahan pola kemih pad aperiode oliguri akan terjadi penurunan frekuensi
dan penurunan urine output <400 ml/hari, sedangkan pada periode diuresis
terjadi peningkatan yang menunjukkan peningkatan jumlah urine secara
bertahap, disertai tanda perbaikan filtrasi glomerulus. Pada pemeriksaan
didapatkan perubahan warna urine menjadi lebih pekat/gelap.
e)

B5 (Bowel).
Didapatkan adanya mual dan muntah, serta anoreksia sehingga sering
didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.

f)

B6 (Bone).
Didapatkan adnaya kelemahan fisik secara umum efek sekunder dari anemia
dan penurunan perfusi perifer dari hipetensi. Terdapat odema dan adanya
akses vaskuler pada ekstremitas atas.

e. Pemeriksaan Diagnostik

1.

Laboratorium
Urinalisis didapatkan warna kotor, sedimen kecoklatan menunjukkan
adanya darah, Hb, dan myoglobin. Berat jenis < 1.020 menunjukkan penyakit
ginjal, pH urine > 7.00 menunjukkan ISK, NTA, dan GGK. Osmolalitas
kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan ginjal dan rasio urine :
serum sering 1:1. Pemeriksaan BUN dan kadar kreatinin. Terdapat
peningkatan yang tetap dalakm BUN dan laju peningkatannya bergantung
pada tingkat katabolisme (pemecahan protein), perfusi renal dan masukan
protein. Serum kratinin meningkat pada kerusakan glomerulus. Kadar
kreatinin

serum

bermanfaat

dalam

pemantauan

fungsi

ginjal

dan

perkembangan penyakit.
Pemeriksaan elektrolit. Pasien yang mengalami penurunan lajut filtrasi
glomerulus tidak mampu mengeksresikan kalium. Katabolisme protein
mengahasilkan pelepasan kalium seluler ke dalam cairan tubuh, menyebabkan
hiperkalemia berat. Hiperkalemia menyebabkan disritmia dan henti jantung.
Pemeriksan pH. Pasien oliguri akut tidak dapat emngeliminasi muatan
metabolik seperti substansi jenis asam yang dibentuk oleh proses metabolik
normal. Selain itu, mekanisme bufer ginjal normal turun. Hal ini ditunjukkan
dengan adanya penurunan kandungan karbon dioksida darah dan pH darah
sehingga asidosis metabolik progresif menyertai gagal ginjal.
e. Penatalaksanaan Medis
Tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan dan mencegah
komplikasi, yang meliputi hal-hal sebagai berikut:
1. Dialisis. Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal
akut yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis, dan kejang. Dialisis
memperbaiki abnormalitas biokimia, menyebabkan cairan, protein, dan
natrium dapat dikonsumsi secara bebas; menghilangkan kecenderungan
perdarahan dan membantu penyembuhan luka.
2. Koreksi hiperkalemi. Peningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan
pemberian ion pengganti resin (natrium polistriren sulfonat), secara oral

atau melalui retensi enema. Natrium polistriren sulfonat bekerja dengan

mengubah ion kalium menjadi natrium di saluran intenstinal.
3. Terapi cairan
4.

Diet rendah protein, tinggi karbohidrat

B. Analisa Data
No
1

Analisa Data
Do : berat badan
meningkat dalam waktu
yang singkat
Ds : pasien mengatakan

Etiologi

Kerusakan
glomerulus

Masalah
Keperawatan
Kelebihan volume
cairan

GFR menurun

saya buang air kecil

hanya satu kali sehari
dengan kecing yang
sedikit
2

Do : pasien terlihat
kesakitan dan

Retensi Na dan
cairan
Kelebihan volume
cairan
Kerusakan
glomerulus

memegangi
pinggangnya

GFR menurun
Retensi Na dan
cairan
Penekanan syaraf
Nyeri
sendi
perifer

Nyeri

Ds : pasien berkata
pinggang saya
nyeri sekali

3.

Do :
Saturasi oksigen 85 %
dan

AGD

Edema

Gangguan
pertukaran gas

dibawah

rentang normal
Ds : pasien mengatakan
saya kesulitan dalam

Beban jantung
naik
Payah jantung
kiri

bernafas
Bendungan
atrium kiri
Bendungan
atrium kiri
Edema paru
Gangguan
pertukaran gas

Do : pasien terlihat
kesulitan dalam
bernafas, RR : 33
x/menit
Ds : pasien mengatkan
saya kesulitan dalam
bernafas

Edema paru
Gangguan pertukaran
gas
Hiperventilasi

Pola
efektif

nafas

tidak

Pola napas tidak

efektif
5

Do: berat badan pasien

Kerusakan ginjal

turun dari BB idealnya,

pasien tidak dapat
menghabiskan makan
sesuai porsi biasanya.
Ds: pasien mengatakan
tidak nafsu makan dan
merasa mual

Ketidaksembangan
nutrisi kurang dari

Gangguan
keseimbangan asam
basa

kebutuhan tubuh

Produksi asam
Nausea,
vomitus
lambung
naik
anorexia

Do: suhu tubuh pasien

meningkat, pasien
terlihat memegangi
perut bagian kiri atas
Ds: pasien mengatakan
sakit pada perut daerah
kanan atas, pasien
mengatakan badannya

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Gangguan
keseimbangan asam
basa

Resiko

tinggi

infeksi

Asam lambung
meningkat
Erosi mukosa
lambung

meriang.
Iritasi lambung

Do: pasien terlihat

terengah-engah setelah
berjalan, TTV
meningkat setelah
beraktivitas
Ds: pasien mengatakan

Resiko tinggi
infeksi
Edema paru
Ganguan
pertukaran gas
Suplai oksigen ke
jaringan otot tidak
adekuat

Intoleransi aktivitas

sesak napas setelah

berjalan dan

Kelelahan

beraktivitas fisik
Intoleransi aktivitas

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi Na dan cairan
2. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan sekitar saraf perifer
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema pulmonal
4. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi akibat edema
pulmonal
5. Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anorexia, mual dan muntah
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan iritasi lambung akibat
peningkatan asam lambung yang berlebihan.
7. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai darah ke
jaringan tubuh
D. Intervensi Keperawatan
No

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

.
1.

Keperawatan

Hasil
NOC:

Kelebihan
cairan

volume

Intervensi
NIC:

1. Keseimbangan

Fluid

Elektrolit/Asam Basa
2. Keseimbangan Cairan

Management (2080)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24
jam keseimbangan volume
cairan tercapai dengan
kriteria hasil :

and

Electrolyte

1)

Monitor tanda vital.

2)

Monitor hasil laboratorium

terkait keseimbangan cairan dan

elektrolit

seperti

penurunan

hematokrit, peningkatan BUN,

kadar natrium serum dan kalium.
3)

Pertahankan

terapi

intravena pada flow rate yang

1. Tidak ada edema

konstan.
4)

2. Berat badan stabil

Kolaborasi dengan dokter

jika tanda dan gejala kelebihan

cairan

3. Intake sama dengan

tetap

atau

semakin

memburuk.

output

5)
4. Berat jenis urin atau hasil
laboratorium mendekati
normal

Monitor intake dan output

cairan.
6)

Monitor kuantitas dan

warna haluaran urin

5. TTV dalam batas normal

Fluid monitoring (4130)

1)
Pantau hasil laboratorium
berat jenis urin.
2)
Monitor serum albumin
dan total protein dalam urin.
3)
Monitor membran mukosa,
turgor kulit, dan rasa haus.
4)
Monitor tanda dan gejala
asites.
5)

2.

setiap hari
NIC :

Nyeri akut

NOC:

berhubungan dengan

1. Pain level
2. Pain control

penekanan sekitar saraf

perifer

1. Lakukan pengkajian nyeri

dengan PQRST
2. Observasi reaksi nonverbal

Comfort control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
Selama

Timbang berat badan

(3

diharapkan

X
nyeri

dengan indikator:

24

jam)

teratasi

dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri

1. Mampu

mengontrol

nyeri
2. Melaporkan

seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

bahwa 5. Ajarkan teknik

nyeri berkurang
nonfarmakologis
3. Mampu mengenali nyeri 6. Tingkatkan istirahat
4. Menyatakan
rasa 7. Kolaborasikan dengan dokter
nyaman setelah nyeri
3.

Pola nafas tidak efektif

berkurang
NOC :

berhubungan dengan

1. Respiratory status :

hiperventilasi akibat

Ventilation
2. Respiratory

edema pulmonal

nyeri tidak berhasil

NIC :
Airway Management
1) Buka jalan nafas, guanakan

status

Airway patency, Vital

sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam

pola

menjadi

jika keluhan dan tindakan

nafas
efektif

teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu
2) Posisikan
pasien

memaksimalkan ventilasi
3) Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

dapat 4) Berikan pelembab udara

dengan

kriteria Hasil :

Kassa basah NaCl Lembab

5) Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan

1. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada

sianosis

untuk

keseimbangan.
6) Monitor respirasi dan status
O2

dan

dyspneu

(mampu

mengeluarkan

sputum,

Oxygen Therapy
1)

Bersihkan mulut, hidung

mudah, tidak ada pursed 2)

dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas

mampu bernafas dengan

lips)
2. Menunjukkan

jalan 3)
nafas yang paten (klien 4)
5)
tidak merasa tercekik, 6)
irama nafas, frekuensi
pernafasan

yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda

tanda hipoventilasi
7)
Monitor adanya kecemasan
dalam

rentang normal, tidak

ada

suara

pasien terhadap oksigenasi

nafas

abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
4.

Gangguan pertukaran

darah, nadi, pernafasan

NOC

NIC

gas berhubungan

Respiratory status: gas

Airway Management

dengan edema

exchange
Respiratory status:

Posisikan pasien untuk

ventilation
Vital sign status

memaksimalkan ventilasi
Kaji suara nafas, catat adanya

Setelah dilakukan tindakan

suara nafas tambahan

Monitor respirasi dan status

O2
Kolaborasikan pemberian

pulmonal

keperawatan selama 3 x 24
jam pertukaran dapat
menjadi efektif dengan
kriteria Hasil:
Mendemonstrasikan

bronkodilator bila perlu

Respiratory Monitoring
-

kesimetrisan, penggunaan

peningkatan ventilasi

otot tambahan, retraksi otot

dan oksigenasi yang

adekuat
Memelihara kebersihan
paru dan bebas dari

Catat pergerakan dada, amati

supraclavikular dan
-

intercostals
Monitor pola napas
Tentukan kebutuhan suction

tanda-tanda distress

dengan mengauskultasi

pernafasan
Tanda-tanda vital dalam

crackles dan ronchi pada

rentang normal

jalan napas utama

Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui

5.

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan

NOC

Energy conservation
ketidakadekuatan suplai Activity tolerance
Self care: ADLs

hasilnya.
NIC
Activity Therapy
-

Bantu klien untuk

darah ke jaringan tubuh Setelah dilakukan tindakan

mengidentifikasikan aktivitas

keperawatan selama 4 x 24
jam masalah intoleransi

aktivitas yang sesuai dengan

aktivitas dapat teratasi

kemampuan fisik, psikologi,

dengan kriteria hasil:

Dapat beraktivitas fisik

dan sosial
Sediakan alat bantu aktivitas

seperti kursi roda dan krek

Kolaborasikan dengan tenaga

tanpa disertai
peningkatan tekanan

yang mampu dilakukan

Bantu klien untuk memilih

darah, nadi, dan RR

Mampu melakukan

rehabilitasi medic dalam

ADLs secara mandiri

Tanda-tanda vital normal Sirkulasi baik
Mampu berpindah:
dengan atau tanpa alat
Status respirasi:

yang tepat
Bantu klien untuk membuat

merencanakan program terapi

jadwal latihan diwaktu luang

Berikan motivasi
Monitor respon fisik, emosi,
sosial, dan spiritual.

pertukaran gas dan

ventilasi adekuat
6.

Risiko infeksi

NIC

NIC

berhubungan dengan

Immune status
Knowledge: Infection

Infection Control

iritasi lambung akibat

peningkatan asam
lambung yang
berlebihan

control
Risk control

Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik local

Bersihkan lingkungan setelah

dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi
Instruksikan pada

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24
jam resiko infeksi teratasi

pengunjung untuk mencuci

dengan kriteria hasil:

-

Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi

Mendeskripsikan proses
penularan penyakit,
faktor yang

tangan saat berkunjung dan

setelah berkunjung
-

meninggalkan pasien
Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan

mempengaruhi

Kolaborasikan pemberian

antibiotic
Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

Ajarkan pasien dan keluarga

penularan serta
-

penatalaksanaannya
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya

7.

cara emncegah infeksi.

infeksi
Menunjukkan perilaku

Ketidakseimbangan

hidup sehat
NOC:

NIC:

nutrisi: kurang dari

Status nutrisi

Manajemen nutrisi

kebutuhan tubuh

Setelah dilakukan asuhan

1. Kaji status nutrisi, adanya

Ketidakefektifan nutrisi

keperawatan selama 4x24

kurang dari kebutuhan

jam diharapkan klien dapat

alergi makanan
2. Berikan nutrisi yang adekuat

tubuh berhubungan

menyeimbangkan

dengan anorexia, mual

yang

dan muntah

kriteria hasil:

adekuat

nutrisi
dengan

1. Peningkatan BB
2. Tidak ada anoreksia
Tampak segar

secara kualitas maupun

kuantitas.
3. Berikan makanan dalam
porsi kecil tapi sering.
4. Pantau pemasukan makanan
dan timbang berat badan
setiap hari.
5. Lakukan konsultasi dengan
ahli diet.
Libatkan keluarga klien dalam
perencanaan makan sesuai
dengan indikasi.

E. Implementasi Keperawatan
No
1

Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan

Implementasi
1. Mengkaji tanda-tanda vital, suhu, tekanan
darah, nadi, dan RR kemungkinan adanya
penurunan tingakt kesadaran

2. Memantau

hasil

laboratorium

seperti

penurunan hematokrit, peningkatan BUN,

kadar natrium serum dan kalium
3. Mempertahankan terapi intravena pada flow
rate yang konstan
4. Mengkolaborasikan dalam pemantauan tanda
gejala kelebihan cairan tetap atau semakin
5.
6.
7.
8.
9.

memburuk.
Memonitor intake dan output cairan.
Memonitor kuantitas dan warna haluaran urin
Fluid monitoring (4130)
Memantau hasil laboratorium berat jenis urin.
Memonitor serum albumin dan total protein

dalam urin.
10. Memonitor membran mukosa, turgor kulit,
dan rasa haus.
11. Memonitor tanda dan gejala asites.
12. Menimbang berat badan setiap hari
2

Nyeri
1. Melakukan pengkajian nyeri dengan menggunakan
PQRST
2. Mengobservasi

reaksi

nonverbal

dari

ketidaknyamanan
3. Memantau dengan menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
4. Memantau lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
5. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis pada pasien

6. Meningkatkan istirahat tidur pasien

7. Mengkolaborasikan dengan dokter terkait dengan
keluhan dan tindakan

Pola nafas tidak efektif

nyeri tidak berhasil

Airway Management

1. Memantau jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu
2. Memposisikan

pasien

untuk

memaksimalkan

ventilasi
3. Mengauskultasi suara nafas, dan catat adanya suara
tambahan
4. Memberikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
5. Mengaturtur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan
6. Memonitor respirasi dan status O2 pasien
Oxygen Therapy
1. Memberishkan mulut, hidung dan secret trakea
pasien
2. Mempertahankan jalan nafas yang paten
3. Menyiapkan peralatan oksigenasi
4. Memonitor aliran oksigen
5. Mempertahankan posisi pasien

6. Mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

7.

Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi
Airway Management

4
Gangguan pertukaran gas

1. Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi
2. Mengkaji suara nafas, catat adanya suara
nafas tambahan
3. Memoonitor respirasi dan status O2 pasien
4. Mengkolaborasikan pemberian
bronkodilator bila perlu
Respiratory Monitoring
1. Mencatat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavikular dan
intercostals
2. Memonitor pola napas pasien
3. Mentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crackles dan ronchi pada
jalan napas utama
a) Mengauskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya.

Activity Therapy
Intoleransi aktivitas

1. Membantu klien untuk

mengidentifikasikan aktivitas yang
mampu dilakukan
2. Membantu klien untuk memilih aktivitas
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi, dan sosial
3. Menyediakan alat bantu aktivitas seperti
kursi roda dan krek
4. Mengkolaborasikan dengan tenaga

rehabilitasi medic dalam merencanakan

program terapi yang tepat
5. Membantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
6. Memberikan motivasi untuk klien
7. Memonitor respon fisik, emosi, sosial, dan
spiritual klien
Infection Control

6
Risiko infeksi

1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik

local pasien
2. Mebersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
3. Mempertahankan teknik isolasi
4. Mengiststruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
5. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
6. Mengkolaborasikan pemberian antibiotic
7. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
8. Mengajarkan pasien dan keluarga cara

7
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh

mencegah infeksi.
1. Mengkaji pola nutrisi, adanya alergi makanan
2. Memberikan nutrisi yang adekuat secara
kualitas maupun kuantitas
3. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi
sering
4. Memantau pemasukan makanan dan timbang
berat badan setiap hari.
5. Melakukan konsultasi dengan ahli diet.
6. Melibatkan keluarga klien dalam perencanaan
makan sesuai dengan indikasi.

F. Evaluasi
No

Diagnosa

1.
Kelebihan volume cairan

Evaluasi
S : pasien mengatakan saya buang air kecil sudah lebih dari
satu kali sehari
O: berat badan mulai normal
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

2 nyeri

S: pasien mengatakan pinggang saya sudah tidak terlalu

nyeri
O: pasien terlihat tidak nyeri pinggang
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan

3 Pola nafas tidak efektif

4 Gangguan pertukaran gas

S: Pasien mengatakan nafas saya sudah baikan

O: pasien terlihat dalam nafas mulai normal
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan

S: pasien mengatakan saya sudah baikan

dalam bernafas
O: pasien terlihat tenang saat bernafas
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

Intoleransi aktivitas

S : pasien mengatakansaya sudah tidak sesak napas setelah

berjalan dan beraktivitas fisik
O: Pasien terlihat TTV pasien mulai normal
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

6.

Resiko tinggi infeksi

S : pasien mengatakan demam saya mulai turun dan sakit

pada perut daerah kanan atas saya sudah tidak terasa sakit lagi
O: Pasien terlihat suhu tubuh mulai normal daan tidak
memegangi perut
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

7.

Ketidaksembangan nutrisi

S: pasien mengatakan nafsu makan saya baikan dan sudah

kurang dari kebutuhan tubuh tidak mual

O: pasien terlihat menghabiskan makanan
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan

DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilyn. E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC
Muttaqin, Arif, Kumala Sari. 2011. Askep Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta:
Salemba Medika.

NANDA Internasional. 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta: EGC
Nursalam, Dr. Nurs M. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika
Price, S. A & Wilson, L. M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. Jakarta: EGC
Suddart, Brunner. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H.
Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin Asih. Jakarta: EGC