IKTERUS NEONATORUM

A. Defenisi
Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning
pada kulit dan mukosa karena adanya deposisi produk akhir
katabolisme hem yaitu bilirubin. Secara klinis, ikterus pada
neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebih 5
mg/dl.
Ikterus fisiologis ialah ikterus yang timbul pada hari kedua
dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya
tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatu
morbiditas pada bayi. Ikterus patologis ialah ikterus yang
mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai
suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia.

B. Etiologi
a. Etiologi peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada
setiap bayi baru lahir, karena:

Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah

merah lebih banyak dan berumur lebih pendek.

Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi

enzim

glukuronil

transferase,

penurunan

ambilan

bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi.

Sirkulus

enterohepatikus

meningkat

karena

masih

berfungsinya enzim glukuronidase di usus dan belum

ada nutrien.
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus
nonfisiologis) dapat disebabkan oleh faktor/keadaan:

Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi

Rhesus, defisiensi G6PD, sferositosis herediter dan
pengaruh obat.

Infeksi, septikemia, sepsis, meningitis, infeksi saluran

kemih, infeksi intra uterin.

Polisitemia.

Ekstravasasi sel darah merah, sefalhematom, kontusio,

trauma lahir.

Ibu diabetes.

Asidosis.

Hipoksia/asfiksia.

Sumbatan

traktus

digestif

yang

mengakibatkan

peningkatan sirkulasi enterohepatik

Faktor Risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum:

Faktor Maternal
o Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native
American,Yunani)
o Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan
Rh)
o Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik

o ASI

Faktor Perinatal
o Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis)
o Infeksi (bakteri, virus, protozoa)

Faktor Neonatus
o Prematuritas
o Faktor genetik
o Polisitemia

Obat

(streptomisin,

kloramfenikol,

benzyl-alkohol,

sulfisoxazol)

Rendahnya asupan ASI

Hipoglikemia

Hipoalbuminemia

C. Patofisiologi
Ada 4 mekanisme ikterik:
1 Pembentukan biliruin yang berlebihan
Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi
eritrosit merupakan penyebab tersering dari pembentukan
bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang timbul sering
disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen
empedu berlngsung normal tetapi suplai bilirubin tak
terkonjungasi

melampaui

kemampuan

hati,

hal

ini

menyebabkan peningkatan bilirubin dalam darah.

2 Gangguan ambilan bilirubin
3 Gangguan konjugasi bilirubin
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkut ke hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin ini
dapat

dipengaruhi

oleh

obat

misalnya

salisilat,

sulfafurazole.

Defisiensi

albumin

menyebabkan

lebih

banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam

darah yang mudah melekat ke sel otak.
4 Gangguan dalam ekskresi
Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau di luar hepar. Kelainan di luar hepar biasanya
disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar
biasanya

akibat

infeksi

atau

kerusakan

hepar

oleh

penyebab lain.
C. Diagnosis
Penegakan Diagnosis
1 Visual
Metode visual memiliki angka kesalahan yang tinggi,
namun masih dapat digunakan apabila tidak ada alat.
Pemeriksaan ini sulit diterapkan pada neonatus kulit
berwarna, karena besarnya bias penilaian. Secara evidence
pemeriksaan

metode

visual

tidak

direkomendasikan,

namun apabila terdapat keterbatasan alat masih boleh

digunakan untuk tujuan skrining dan bayi dengan skrining
positif segera dirujuk untuk diagnostik dan tata laksana
lebih lanjut.
WHO

dalam

panduannya

menerangkan

cara

menentukan ikterus secara visual, sebagai berikut:

Pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup

(di siang hari dengan cahaya matahari) karena ikterus
bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pencahayaan
buatan dan bisa tidak terlihat pada pencahayaan yang
kurang.

Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk

mengetahui warna di bawah kulit dan jaringan subkutan.

Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan

bagian tubuh yang tampak kuning.

2 Bilirubin Serum
Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas
penegakan diagnosis ikterus neonatorum serta untuk
menentukan perlunya intervensi lebih lanjut. Beberapa hal
yang

perlu

dipertimbangkan

pemeriksaan
merupakan

serum
tindakan

meningkatkan

dalam

bilirubin
invasif

morbiditas

adalah
yang

neonatus.

pelaksanaan
tindakan

dianggap
Umumnya

ini

dapat
yang

diperiksa adalah bilirubin total. Sampel serum harus

dilindungi

dari

cahaya

(dengan

aluminium

foil)

Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk,

bila kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2
minggu.
3 Bilirubinometer Transkutan
Bilirubinometer

adalah

instrumen

spektrofotometrik

yang bekerja dengan prinsip memanfaatkan bilirubin yang

menyerap cahaya dengan panjang jgelombang 450 nm.
Cahaya yang dipantulkan merupakan representasi warna
kulit

neonatus

yang

sedang

diperiksa.

alat yang dipakai menggunakan multiwavelength spectral

reflectance yang tidak terpengaruh pigmen. Pemeriksaan
bilirubin transkutan dilakukan untuk tujuan skrining, bukan
untuk diagnosis.

4 Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO

Bilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar
darah otak. Hal ini menerangkan mengapa ensefalopati
bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin serum
yang rendah. Beberapa metode digunakan untuk mencoba

mengukur kadar bilirubin bebas. Salah satunya dengan

metode oksidase-peroksidase. Prinsip cara ini berdasarkan
kecepatan reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bilirubin.
Bilirubin

menjadi

pendekatan

substansi

bilirubin

bebas,

tidak

berwarna.

Dengan

laksana

ikterus

tata

neonatorum akan lebih terarah.

Seperti telah diketahui bahwa pada pemecahan heme
dihasilkan bilirubin dan gas CO dalam jumlah yang
ekuivalen.

Berdasarkan

hal

ini,

maka

pengukuran

konsentrasi CO yang dikeluarkan melalui pernapasan dapat

digunakan sebagai indeks produksi bilirubin.

D. Diagnosa Kerja
Ikterus neonatorum

E. Diagnosa Banding
Polisitemia
Sepsis
F. Penatalaksanaan / Terapi
Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab.
Dibutuhkan

suatu

pendekatan

khusus

untuk

dapat

memperkirakan penyebabnya :
a. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebabnya menurut besar kemungkinan :
1.

Inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain.

2.

Infeksi intrauterin (oleh virus, toksoplasma, lues, dan

kadang-kadang bakteri).

3.

Kadang-kadang

oleh

defisiensi

enzim

glukonatransferase
Pemeriksaan yang perlu dilakukan ialah :
o

Kadar bilirubin serum berkala

Darah tepi lengkap

Golongan darah ibu dan bayi

Uji Coombs

Pemeriksaan

penyaring

defisiensi

enzim

G6PD,

biakan darah atau biopsi hepar bila perlu.

b. Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
1.

Biasanya ikterus fisiologis

2.

Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO

atau RH atau golongan lain. Hal ini dapat diduga kalau
peningkatan kadar bilirubin cepat, misalnya melebihi 5
mg% / 24 jam

3.

Defisiensi enzim G6PD juga mungkin

4.

Polisitemia

5.

Hemolisis

perdarahan

tertutup

(perdarahan

sub

aponeurosis, perdarahan hepar subkapsuler dan lainlain).

6.

Hipoksia

7.

Sferositosis, eliptositosis dan lain-lain

8.

Dehidrasi asidosis

9.

Defisiensi enzim eritrosit lainnya.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan:

Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak
cepat,

dapat

pemeriksaan

dilakukan
kadar

pemeriksaan

bilirubin

berkala,

darah

tepi,

pemeriksaan

penyaring enzim G6PD dan pemeriksaan lainnya bila perlu.

c. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir

minggu pertama
1.

Biasanya karena infeksi sepsis

2.

Dehidrasi asidosis

3.

Defisiensi enzim G6PD

4.

Pengaruh obat

5.

Sindrom Criggler-Najjar

6.

Sindrom Gilbert

d. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan

selanjutnya
1.

Biasanya karena obstruksi

2.

Hipotiroidisme

3.

Breast milk jaundice

4.

Infeksi

5.

Neonatal hepatitits

6.

Galaktosemia

7.

Lain-lain

Pemeriksaan yang perlu dilakukan

1.

Pemeriksaan bilirubin (direk dan Indirek) berkala

2.

Pemeriksaan darah tepi

3.

Biakan darah, biopsi hepar bila ada indikasi

4.

Pemeriksaan

lainnya

yang

berkaitan

dengan

kemungkinan penyebab.

Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat

dikatakan fisiologis sesudah observasi dan pemeriksaan
selanjutnya tidak menunjukkan dasar patologis dan tidak
mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus, pada
pasien yang kdar bilirubin tak terkonjugsi yang melebihi 20
mg/dl adalah suatu tanda telah terjadi kernikterus.

Pengobatan pada pasien kern ikterus

Transfusi Tukar
Jika

ada

tanda-tanda

kern

ikterus,

transfusi

tukar

merupakan indikasi. Jadi jika ada tanda-tanda kern ikterus

selama evaluasi atau pengobatan, pada kadar bilirubin
berapapun, maka transfusi tukar darurat harus dilakukan.
Pengobatan yang diterima secara luas ini (transfusi tukar)
harus

diulangi

mempertahankan

sesering
kadar

yang

bilirubin

diperlukan

indirek

dalam

untuk
serum..

Munculnya tanda-tanda klinis yang memberi kesan kern

ikterus merupakan indikasi untuk melakukan transfusi tukar
pada kadar bilirubin serum berapapun. Bayi cukup bulan yang
sehat

dengan ikterus

fisiologis

atau

akibat

ASI,

dapat

mentoleransi kadar bilirubin sedikit lebih tinggi dari 25 mg/dL

tanpa tampak sakit, sedangkan bayi prematur yang sakit
dapat mengalami ikterus pada kadar bilirubin yang sangat
rendah. Kadar yang mendekati perkiraan kritis pada setiap
bayi dapat merupakan indikasi untuk transfusi tukar semasa
usia 1 atau 2 hari ketika kenaikan yang lebih lanjut
diantisipasi, tetapi bukan pada hari ke-4 pada bayi cukup
bulan atau pada hari ke-7 pada bayi prematur, ketika
penurunan

yang

terjadi

segera

bisa

diantisipasi

saat

mekanisme konjugasi hati menjadi lebih efektif2.

Komplikasi transfusi tukar; gangguan vaskular, kelainan jantung,
gangguan

elektrolit,

hipoglikemia.

koagulasi,

infeksi,

hipotermia,

dan

2.9.2. Fisioterapi
Untuk bayi yang sudah mengalami cacat akibat kadar
bilirubin
tinggi,

terlalu
pengobatan

diarahkan

pada

fisioterapi

untuk

stimulasi

untuk

memperbaiki
kekakuan

otot

dan

gerakan

serta

mengoptimalkan

fungsi

intelek (kognitif). Dengan cara ini diharapkan kemampuan si

anak
sebisanya mendekati normal.
2.10. Prognosis
Tanda-tanda neurologis yang jelas mempunyai prognosis
yang jelek, ada 74 % atau lebih bayi-bayi yang meninggal, dan
80 % yang bertahan hidup Retardasi mental, ketulian, dan
kuadriplegia spastis lazim terjadi. Bayi yang beresiko harus
menjalani skrining pendengaran2.
2.11. Pencegahan
- Segera menurunkan kadar bilirubin indirek.
- Penanganan bayi ikterus; fototerapi, kemoterapi, transfusi
tukar.
Bayi

dengan

kadar

bilirubin

tinggi

diobati

dengan

menggunakan fototerapi, bahkan dengan transfusi tukar. Kini

terdapat obat baru yaitu Stanate yang dalam ujicoba terbukti
dapat memblokade produksi bilirubin sehingga dapat mencegah
kern

ikterus,

dikembangkan4

hingga

sekarang

obat

ini

masih

terus

- Melakukan pemeriksaan kadar bilirubin pada semua bayi baru

lahir sebelum meninggalkan Rumah Sakit.
- Kontrol bayi baru lahir ke dokter dalam jangka waktu 24-48 jam
setelah meninggalkan Rumah Sakit.

Kesimpulan

Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning

pada kulit dan mukosa karena adanya deposisi produk akhir
katabolisme hem yaitu bilirubin. Secara klinis, ikterus pada
neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebih 5
mg/dl.akan tetapi kadar bilirubin yang tak terkonjungasinya
melebihi 20mg/dl pada bayi dapat menyebabkan terjadinya
kerikterus.yang dimana untuk penatalaksanaan nya disesuaikan
dengan penyebabnya.
KASUS
STATUS PASIEN
A. Identistas
Nama bayi

: Bayi S

Umur Bayi

: 9 hari

Tanggal lahir/jam

: 15 Januari 2015 pkl 23.30 WIB

Tanggal masuk/jam

: 15 Januari 2015 pkl 21.30 WIB

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Nomor MR

: 099094

Nama Ibu

: Ny. R

Nama Ayah

: Tn. P

Umur

: 31 tahun

Umur

: 27 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMEA

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan

: Swasta

Perkawinan ke

:1

Perkawinan ke : 1

B. Anamnesa
1. Keluhan utama

: bayi kuning sejak lahir

Riwayat penyakit sekarang

: Pada tanggal 15 januari

2015, seorang bayi laki-laki lahir SC di rumah sakit RSUD

solok dengan indikasi fetal distress
Bayi masuk keperinatologi dengan keadaan kuning pada
seluruh tubuh, telapak tangan, telapak kaki serta perut yang
semakin kembung sejak 3 hari setelah lahir.
1. Riwayat kehamilan sekarang
- Antenatal care

: cukup pada usia kehamilan 3,5,7, kontrol kebidan

- Penyakit selama hamil

: nyeri pinggang dan sakit perut sejak hamil

6 bulan
- Komplikasi kehamilan : tidak ada
2. Kebiasaan ibu saat hamil
Makan

:3x sehari, porsi bertambah

Merokok

: Tidak pernah

Jamu

: Tidak pernah

Obat-obatan

: vitamin

3. Riwayat Persalinan
Bb ibu

: kg

Jenis persalinan

: Sectio Cesaria

Indikasi persalinan

: fetal distres
IDENTITAS BAYI

BBL

: 2600 kg

PB

: 47 cm

Warna Kulit

: kuning

Tali pusat

: layu

Anus

: terdapat lubang anus

Apgar Score

: 3 (sesampai di perina)

Tanda
Frekuensi jantung
Usaha bernafas
Tonus otot

0
Tidak ada
Tidak ada
Lumpuh

1
<100
Lambat
Ekstremitas fleksi

2
>100
Menangis kuat
Gerakan aktif

Refleks
Warna

Tidak bereaksi
Biru/pucat

sedikit
Gerakan sedikit
Tubuh kemerahan,

Reaksi melawan
Kemerahan

tangan dan kaki biru

Kelahiran

: Tunggal

Ketuban

: hijau dan bau.

Pemeriksaa Fisik
Kesan umum
Keadaan umum

: lemah

Frekuensi Jantung

: 144x/menit

Frekuensi Nafas

: 55x/menit

Kepala
Bentuk

: chepal hematoma

Ubun-ubun besar

: 2 x 2 cm

Ubun-ubun kecil

: 1 x 1,5 cm

Jejas persalinan

: tidak ada

Mata

: Simetris, mata sembab, konjungtiva tidak anemis,

sklera ikterik, refleks cahaya (+)

Telinga

Hidung

Mulut

Leher

Thorak

Bentuk

: seperti tong

Jantung

: bunyi jantung normal, iktus tidak tampak, bising jantung (-)

Paru

: simetris, sonor, ronkhi (-)

Abdomen
Permukaan

: datar

Kondisi

: tegang

Hati

Limpa

Tali pusat

: layu

Umbilikus

: tidak hiperemis, tali pusat layu(-)

Genitalia

: testis sudah turun kedalam skrotum, fimosis (-)

Ekstremitas
Atas

: simetris, gerakan aktif.

Bawah : simetris, gerakan aktif.

Kulit
Anus
Tulang-tulang
Refleks

: kekuningan
: terdapat lubang anus (+)
: tidak ada skoliosis,fraktur (-), dislokasio (-)

- Moro (+)

- Rooting (+)

- Isap (+)

- Pegang (+)

Ukuran
Lingkar kepala

: 37 cm

Panjang lengan

: 16 cm

Lingkar dada

: 30 cm

Panjang kaki

: 18 cm

Lingkar perut

: 28 cm

Kepala-Simpisis

: 26 cm

Simpisis-kaki

: 21 cm

LLA

: 9 cm

Pemeriksaan Labor
BILIRUBIN SERUM :
Bilirubin total :
Bilirubin Direk :

Penatalaksanaan
Letakkan dalam infarm warmer
Foto terapi

Pasang CPAP
Inj. Ampisilin 2x100 mg
Inj. Gentamisin 1x10 mg