ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

I DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HEART FAILURE + ATRIUM FIBRILASI DI RUANG ALAMANDA (JANTUNG)
DI RSUD ULIN BANJARMASIN

I.

Pengkajian
A. Identitas klien
Nama
: Ny. I
Umur
: 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: Jl. Putri Junjung Buih Marabahan
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Suku Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS :
Jumat 15 Maret 2013
Tanggal pengkajian:
Senin 18 Maret 2013
Diagnosa Medis : Heart Failure + Atrium Fibrilasi
No RMK
: 1. 03. 88. 55
B. Identitas penanggung jawab
Nama
: Tn. G
Umur
: 53 tahun
Pekerjaan
: pns
Alamat
: Jl. Putri junjung buih marabahan
Hubungan dengan klien : Suami

II.

Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 18 maret 2013 klien
mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri dan sesak.
2. RPS
Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 18 maret 2013 klien
mengatakan nyeri pada dada kiri dan sesak, nyeri tersebut sudah di
rasakan klien sejaak 2 tahun yang lalu yang mana nyeri tersebut
muncul apabila klien kelelahan,terkejut dan batuk. sedangkan sesak
sudah di rasakan sejak bulan yang lalu yang mana sesak tersebut
muncul apabila beraktivitas berat, kelelahan dan batuk. Klien juga
mengatakan sebelum masuk rs klien mengalami benkak pada kaki
yang mana hal tersebut dirasakan klien sejak -/+ 2 tahun yang lalu,
menurut klien bengkak muncul apabila klien duduk, berdiri lama
maupun berjalan jauh. Selain itu klien juga mengatakan kurang
nafsu makan yang mana hal tersebut dirasakan klien sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit.
3. RPD
Klien mengatakan -/+ 6th yg blalu klien pernah mengalami penyakit
yang sama seperti yg dirasakan sekarang ini. Namun gejla yang
dirasakan tidak seberat seperti yang sekarang .

4. RPK
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit
yang sama seperti klien . maupun penyakit lain seperti: hipertensi,
diabetes mellitus, ataupun penykait lainnya. Sehingga harus
dirawat dirumah sakit.

b. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADAAN UMUM
Klien tampak terbaring lemah ditempat tidur dengan posisi semi fowler dan
terpasang pemplon pada tangan sebelah kanan.
a. Tingkat kesadaran
Kesadaran klien tampak cm dgn GCS 4,5,6.
b. Tanda tanda vital
TD: 100/70 mmmHg
N: 88x/m
R: 18 x/m
T: 36,5 oc
2. KULIT
Pada pemeriksaan kulit kepala dan leher diperoleh , kulit Nampak cukup bersih
dengan warna kulit sawo matang
3. KEPALA DAN LEHER
Pada pemeriksaan kepala dan leher siperoleh , struktur kepala Nampak simetris,
rambut berwarna hitamm tidak ada odem, lesi maupun trauma pada kepala.
Kepala , rambut dan leher Nampak cukup bersih. Pergerakkan leher kekiri dan
kekanan dalam batas normal terdapat kaku kuduk.
4.PENGLIHATAN DAN MATA
Pada pemeriksaan penglihatan dan matadiperoleh, struktur mata Nampak
simetris dan cukup bersih, pergerakkan bola mata normal sclera tidak ikterik.
Konjungtiva tdk anemis . tdk terdapat strabismus dan fungsi penglihatan cukup
baik tidak bisa melihat yang kecil. Dan klien menggunakan kaca mata apabila
membaca.
5.PENCIUMAN DAN HIDUNG
PADA PEMERIKSAAN PENCIUMAN DAN HIDUNG DIPEROLEH STRUKTUR HIDUNG
NAMPAK SIMETRIS
BERSIHAN HIDUNG NAMPAK CUKUP BERSIH , TDK ADA PERADANGAN , SUMBATAN
ATAUPUN PERDARAHAN, FUNGSI PENCIUMAN BAIKKLIEN DAPAT MENCIUM BAU
MAKANAN.
6.PENDENGARAN DAN TELINGA

PADA PEMERIKSAAN PENDENGARAN DAN TELINGA DIPEROLEH, STRUKTUR

TELINGA NAMPAK SINETRIS , TIDAK ADA PERADANGAN DAN PERDARAHAN ,
TELINGA CUKUP BERSIH FUNGSI PENDENGARAN BAIK DAN KLIEN DAPAT
MENJAWAB ATAU MERESPON SETIAP PERTANYAAN PERAWAT.
7.MULUT DAN GIGI
PADA PEMERIKSAAN MULUT DAN GIGI DIPEROLEH , SSTRUKTUR MULUT NAMPAK
SIMETRIS DAN SUSUNAN GIGI NAMPAK CUKUP RAPI , TIDAK ADA PERADANGAN
MAUPUN PERDARAHAN PADA GUSI , MEMBRAN MUKOSA NAMPAK KERING.
8.DADA, PERNAPASAN DAN SIRKULASI
PADA PEMERIKSAAN DADA , PERNAPASAN DAN SIRKULASI DIPEROLEH ,
STRUKTUR DADA NAMPAK SIMETRIS TIDAK ADA PERADANGAN DAN PERDARAHAN
SERTA ODEM. SUARA NAFAS VESIKULER , IRAMA JANTUNG REGULER , PERKUSI
PARU TERDENGAR SONOR, PALAPASI NADI REGULER DENGAN FREKUENSI 88X/M.
CRT < 2 DETIK. FREKUENSI NAFAS 18X/M. KLIEN MENGATAKAN KADANG
KADANG NYERI MUNCUL PADA DADA SEBELAH KIRI DAN KADANG TERASA SESAK.
P:
Q:
R:
S:
T:
9.