INSTITUTO LAS AMRICAS DE NAYARIT

1er Coloquio Nacional: Avances y Retos de la Reforma Educativa

Ficha de Inscripcin
Capture la informacin como se le solicita
FECHA:
APELLIDO
PATERNO

APELLIDO
MATERNO

NOMBRE (S)

DOMICILIO

MUNICIPIO

ESTADO

NOMBRE DE LA
INSTITUCIN

OCUPACIN

GRADO
ACADMICO

FECHA DE
NACIMIENTO

CLAVE NICA DE
REGISTRO DE
POBLACIN

TELEFONO
CASA

TELEFONO
CELULAR

CORREO ELECTRNICO

INSTITUCIO
N PRIVADA

INSTITUCION
PUBLICA

TRABAJADOR SEPEN
DESCUENTO VIA
NOMINA

SEXO
(F/M)

SI

LE GUSTARA RECIBIR INFORMACIN

EN SU CORREO ELECTRNICO DE
DIPLOMADOS, CAPACITACIONES Y
POSGRADOS QUE OFERTA EL ILAN?

SI NO

EDA
D

NO

FEDE
RAL

ESTATA
L

SUBSITEMA EDUCATIVO
(E. Bsica o Educ. Media
Superior)

SI

NO

NIVEL EDUCATIVO
(Educ. Inicial, Preescolar,
Primaria,
Secundaria ,
Bachillerato, otros)