| ee un mini ee | it roLas politicas de salud mental son el fundamento para el desarrollo de planes y programas.Desarrollo de politicas y planes de salud mental comunitaria Alberto Minoletti* Patricia Narodex™™ Rafiel Sepiilveda"™ Michelle Funk" Introduccién a disposicién de una politica publica de salud mental comunitaria, oficialmence legitimada por el Estado, que responda a las necesi- dades de los distintos grupos poblacionales de un pais, constituye una herramienta Gil para mejorar la calidad de vida, la convivencia social ye] desarrollo humano y econémico. Esta politica debiera inspirarse en experiencias exicosas nacionales ¢ interna- cionales ¢ incorporar la salvaguarda de los derechos de los usuarios, la equidad en las prestaciones de servicios y el control de los determinantes sociales de los trastornos mentales. De esta manera, se podrin brindar respuestas més tempranas y efectivas a los problemas que presenten las personas y clevar el nivel de salud mental de elas (1, 2). Este documento se atiene al concepto de politica de la Organizacién Mundial de Salud (OMS), expresado en el médulo “Politicas, Planes y Programas de Salud Mental” (1) que la define como “un conjunto organizado de valores, principios y objetivos para mejorar Ia salud mental y reducir la carga de tras- tornos mentales de la poblacién, Define una filosofia para el futuro y ayuda ‘establecer un modelo de actuacién. Una politica también estipula el nivel de prioridad que un gobierno asigna 2 Ja salud mental en relacién con otras politicas sanitarias y sociales”, Las politicas de salud mental gon el fundamento para el desarrollo de planes y programas. En algunos patses, el plan nacional de salud mental puede in- 189 CAPITULO 7 * Jofe, Departamento de Salud Mental, Ministerio de Saud stiago, Chile ~ Funcionaria del Departamento Salud ‘Mental, Ministerio de Salud. Santiago, Chile = Jefe del Servicio de Piquiatia det Complejo Asscencat TBareos Luco, Santiago, Chile Departamento de Salud Mentaly ‘Abuso de Sustancias Organizacion Mundial de la Salud. Ginebra, Suiza90 / Salud mental en la comunidad cluir aspectos tan amplios como definiciones de politicas, mientras que en otros ¢s un instrumento ‘més especifico al servicio de la implementacién de una politica previamente establecida. El médulo de Ia OMS sobre esta materia define al plan como “un detallado esquema formulado previamente para poner en marcha actuaciones estratégicas que favorezcan la promocién de la salud mental, la prevencién de los trastornos mentales, el tratamiento y la rehabilitacién. Un plan de esta naturaleza permite aplicar la filosofia, valores, principios y objetivos definidos en la politica. Un plan incluye habitualmente estrategias, plazos, recursos necesarios, objetivos, indicadores y actividades” (1). Las concepeiones de politica y plan son muy generales y pueden, en teoria, aplicarse con distintos modelos en salud mental. En el presente documento 1a politica y el plan se ajustan a un modelo co- ‘munitario basado en dos tipos de consideraciones. Por una parte, se basan en la evidencia disponible cn la actualidad en el campo de los servicios de salud mental, donde el modelo de base comunitaria ha mostrado resultados significativamente superiores a los del modelo centrado en el hospital psiquidtrico (3-6). Por otra parte, este modelo se caracteriza por su integralidad y accesibilidad, con incorporacién de la salud mental en la atencién primaria, participacién de la poblacién mediante agrupaciones de autoayuda y de defensa de derechos y utilizacién de estrategias promocionales y preventivas (7, 8) La elaboracién de una politica oficial y su aprobacién e implementacién constituyen un largo y complejo proceso, en el que se requiere superar numerosas dificultades. Esto explica por qué en la Regién de las Américas, similarmente a otras regiones del mundo, uno de cada cuatro paises carece de una politica de salud mental, y que en muchos que la han formulado su implementacién sea atin incompleta (9). El principal objetivo de este documento consisteen la aportacién de elementos sobre este proceso que promuevan la reflexién y el aprendizaje en los paises de muestra Region, Gémo se originan las polticas piblicas? Las ciencias politicas caracterizan la generacién de politi de interaceiones entre distintos elementos (10), tales como: publicas mediante un complejo sistema + el régimen politica, integrado por los poderes del Estado y su entramado institucional y legal, * los actores sociales, entre los que se cuentan los partidos politicos, los grupos de presién y los movimientos sociales, + la culewrasocialy politica, en la que se consideran especialmente los valores de los individuos y ‘grupos sociales que componen la sociedad, + y el escenario internacional, el cual influye mediante la interaccion de los sistemas politicos de los paises y de organismos internacionales. ‘Todos los elementos del sistema politico se encuentran en un proceso dindmico y continuo de mil- tiples interacciones. No existe una jerarquia establecida entre los elementos enumerados y las varia~ ciones entre unos y otros pueden legar a afectar la totalidad del sistema (10). Solo un niimero reducido de demandas y situaciones problemiticas existentes en un pais llegan a ser consideradas por el Gobierno o el Congreso como posible objeto de una politica oficial. Se conoce habitualmente como agenda politica (17) a la primera seleccién de problemas actuales o posibles. Algunos estudios han intentado defini las caracteristicas de las situaciones problemiticas con ma-Desarrollo de polftcas y planes de salud mental comunitaria / 91 yyores probabilidades para entrar en Je agenda. Entre ellas se han destacado las que corresponden a situaciones de crisis, tienen un componente altamente emotivo de “interés humano”,estin relaciona~ das con cuestiones de poder y legitimidad en la sociedad, y afectan un niimero alto de personas. La agenda politica se determina, ademés, por la movilizacién de demandas y presiones de los distintos actores sociales (17), Las politicas piblicas son fiaalmente las respuestas que da el Gobierno a los problemas nacionales y a las diversas demandas de la sociedad, decididas de acuerdo con el balance de fuerzas entre los dis- ‘tintos clementos interactuantes. Para que una politica pueda ser considerada como publica tiene que haber sido “generada, o al menos procesada hasta cierto punto, en el marco de los procedimientos, instituciones y organizaciones gubernamentales” (11). Los principales instrumentos de accién de las politicas piblicas son: + Normas juridicas. Por medio de ellas los poderes puiblicos establecen las actividades relativas alas politicas y limitan la discrecionalidad de que estan investidos quienes las ejecutan + Servicios de personal. Son el conjunto de elementos constinutivos de fa infraestructura hu- ‘mana, material y organizativa asignada para implementar una politica. + Recursos materiales. Son los recursos financieros para la implementacién de las politicas. + Persuasién. Es la incorporacién de una politica en el discurso de las autoridades del Estado, lo cual Ia valida como interés prioritario de la sociedad. Formulacién de patiticas piiblicas de salud mental comunitaria La salud mental comunitaria no es atin una prioridad en las politicas ptiblicas de la mayorta de los paises, y en especial en los de ingresos bajos © medios (12). En efecto, en muchosde ellos fos recursos destinados a salud mental son inferiores a los requeridos de acuerdo con la proporcién de la carga de enfermedad asociada a Joe trastornos mentales y a la disponibilidad actual de intervenciones costo- efectivas (13). Por otra parte, existen diversas barreras que se oponen al desarrollo de servicios comu- nitarios yal reforma institucional de los hospitales psiquistricos (14). El proceso de elaboracién de politicas publicas de salud mental comunitaria requiere tomar en cuenta esas difcultades y bareeras y poner en efecto las estrategias adecuadas para su superacién. Todo sistema politico se encuentra ‘en una dindmica permanente de transformaciones, las cuales pueden producir en algunos momentos condiciones favorables para el desarrollo de politicas piiblicas en este campo, ‘Céimo influ en el sistema politico a favor de 1a salud mental comunitaria? Al analizar los procesos de generacién de politicas piblicas de salud mental en ta Regién de las Américas, sobresale el papel desempefiado por los actores sociales y, en particular, por los grupos de presidn, La escasa relevancia asignada ala salud mental comunitaria en la agenda politico-social de la ‘mayoria de los paises, ha llevado en muchos lugares a que surjan movimientos y organizaciones que denuncian esa discriminacién y promueven la defensa del valor intrinseco dela salud mental, Se le ha dado especial importancia a temas relacionados con el estigma asociado a los trastornos mentales, fa garantia de los derechos humanos de las personas que los padecen y la habilitacidn de servicios para 1 tratamiento y rehabilitacién (15-17). Estos movimientos y organizaciones han tenido éxito en la introduccién de temas de salud mental en la agenda politica de Estados Unidos de América y Cana-92 / Salud mental en la comunidad 4, y también en las de algunos paises de menores recursos, Dignos de mencién son los movimientos de profesionales de salud mental, organismos no gubernamentales (ONG), usuarios y familiares en. la provincia de Rio Negro en Argentina (18), Brasil (19), Chile (20) y México (21). La figura 1 ilustea algunas de las interacciones en un proceso de defensoria (en inglés, advocasy) de la salud mental comunitaria que podrian estimular Ia elaboracién de una politica publica en este tema (45). El proceso puede iniciarse en cualquiera de los cinco puntos de la figura y dar origen a una serie de interacciones entre los distintos actores que puede contribuir a que la salud mental alcance una mayor presencia y eveatualmente sea motivo de una politica publica. Conviene destacar el rol fivorecedor de polifcas en salud mental comunitaria jugado por la Decla- racin de Caracas (1990) y el apoyo téenico brindado a los ministerios de salud por la Organizacién ‘Panamericana de la Salud/Organizacién Mundial de la Salud (22, 23), Este organismo ha convoca- do a profesionales, técnicos, personas con enfermedades mentales y sus familiares y a representantes de los gobiernos a que formulen politicas piblicas que favorezcan un sistema de atencién en salud ‘mental comunitaria basado en la atencién primara, la reintegracién de las personas con enfermedad mental a sus comunidades de origen y el pleno respeto a sus derechos humanos (24) Figura 4. Interacciones entre los actores de la detensoria Autoridades del Estado Ministerio de Salud Medios de comunicacion Poblacion general Fuca: Organizacién Mundial de la Saud (2008), La inclusion de Ia salud mental comunitaria en la agenda politica se puede promover mediante el acopia de informacién pertinente, algunos de cuyos tipos se enumeran a continua + Anilisis epidemiologics. Este tipo de estudio ha demostrado que los trastornos mentales 500 una causa importante de discapacided y mortalidad. La OMS estimé en cl 2005 que 31,7% de los afios vividos con discapacidad eran consecuencia de condiciones neuropsiquiaticas; las cinco principales causas fueron depresién unipolar (11,8%), trastornos por uso de alcoholDesavralla de poiticas y planes de salud mental eomunitaia 798 (8,3%), esquizofrenia (2,896), depresion bipolar (2,49) y demencia (1,6%). Los trastornos rneuropsiquidtricos son causa de 1,2 millones de muertes cada afio, lo cual representa 1,4% del total de afios de vida perdidos. Ademis, cada afto alrededor de 800.000 perzonas, de las cuales 86% son de paises de ingresos bajos y medios, se suicidan en el mundo. A pesar de cifras tan impactantes, es probable que fa carga de enfermedad de los trastornos mentales haya sido subestimada al no considerar que ellos también aumentan el riesgo tanto para enfermedades transmisibles como no-transmisibles y contribuyen a accidentes y violencia (12) Datos sociales y econémicos. La salud piiblica y las ciencias sociales han reconocido en los tltimos afis el valor intrinseco que conlleva la salud mental para las comunidades (25). Por ‘una parte, lasalud mental se concibe cada vez: mais como un aspecto fundamental para la salud fisica y la calidad de vida, que debe ser abordada en la agenda politica de salud y bienestar de {a poblacién (26), Por otra parte, existe evidencia sobre In interrelacién entre nivel de salud mental y logros edlucacionales, productividad laboral, desarrollo de relaciones personales posi tivas en ls familias y las comunidades, reduccién de criminalidad y dafio asociado al consumo de alcohol y drogas (26). Las personas con enfermedad mental pueden ser capaces de desa~ rrollar interacciones sociales constructivas y asumir roles productivos siempre que vivan en comunidades con menos estresores psicosociales, reciban apoyo social y psicolégico, y tengan acceso a tratamiento y rehabilitacién (27). A su vez, las personas “sanas” pueden mejorar su capacidad de recuperacién y sus competencias sociales siempre que participen en actividades de promocién de la salud mental (27). En sintesis, puede decirse que una salud mental positive puede contribuir a Iz construccién de capital social, humano y econémico de las sociedades (26, 27), Opiniones de actores sociales: Los grupos de afectados por trastornos mentales, represen tados por organizaciones de usuarios y sus familiares y os organismos cientificas y gremiales interesados en la salud mental, pueden pone® de relieve algunos de los problemas ms sobresa~ lientes en este campo y expresar sus demandas, contribuyendo asi a su inclusién en Je agenda politica, ‘Medios de comunicacién. L2 funcisn que corresponde a los medios en la denuncia de situa~ ciones problemiticas, divulgacién de noticias y reportajes y como portavoces de las demandas de la sociedad, les confiere un importante papel en la génesis de las politicas piblicas en sa~ Jud mental. Por ejemplo, la publicacion de noticias y reportajes en medios de comunicacién mexicanos, en los que se denunciaban situaciones de abandono y atropello de los derechos ‘humanos en el hospital psiquistrico del Estado de Hidalgo, fueron fundamentales para iniciar ‘un proceso de profundas transformaciones y de desarrollo de una red de servicios de salud mental comunitarios en dicho estado (21). Sin embargo, conviene advertir que en muchas ‘ocasiones los medios tienen un efecto adverso, por ejemplo, cuando refuerzan el estigma hacia las personas con enfermedad mental al presentarlas como incapaces, impredecibles, peigrosas y violentas (28, 29). Evaluacién de politicas en marcha. El andlisis de tas politicas vigentes es una fuente impor~ tante de informacién utifizable en su elaboracién. En efecto, la agenda se elabora usualmente con base en modificaciones de politicas existentes y en menor medida teniendo como funda~ mento la solucidn de problemsticas del todo nuevas. En el caso de salud mental este tipo de evaluacién puede servir para mostrar las brechas que con frecuencia existen en este campo. Por ejemplo, una evaluacién del sistema de salud mental de Chile en el 2005 pemitié cons-94 / Salud mental en la comunidad tatar algunas de las deficiencias en la implementacién del Plan Nacional del afto 2000, como insuficiente desarrollo de servicios para la poblacién infanto-juvenil, necesidad de transferir el nivel secundario desde hospitales a centros de salud mental comuritarios y vacios legales en Ja proteccién de los derechos de las personas con discapacidad mental (20). Los documentos publicados recientemente por la OMS (30-32) sobre evaluacién de politicas de salud mental, con énfisis marcado en el modelo comunitario, seguramente contribuirin a que un mayor nimero de paises realicen este proceso, independientemente de que tengan o no una politica cescrita en esta érea. Elotto tipo de evaluacién utilizable para promover la inclusién de la salad ‘mental comunitaria en la agenda politica es el basado en la determinacién de la eficacia y costo-efectividad de las intervenciones. Existen evidencias sobre los resultados positivos de los programas de prevencién y tratamiento de los trastornos mentales que producen las mayores cargas de enfermedad, incluso en paises de bajos y medianos ingresos (33, 34). 4Cémo se expresa la voluntad politica a favor de la salud mental comunitaria? Este tema se puede ilustrar con los hechos ocurridos en tres paises latinoamericanos. Las normas je- ridicasinstauradas en Rio Negro, Argentina (18) y Brasil ({9) forman parte de leyes promulgadas por el poder legislativo mientras que en Chile (20) dichas normas tienen el respaldo de un documento ficial del Ministerio de Salud (“Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatria") (20). En estos paises se han implementado nuevos servicias en la comunidad para atender a las personas con trastornos mentales y se han destinado recursos materiales, tanto nuevos como provenientes de hospitales psi- quidtricos, para financiar diversas estrategias comunitaras. Solo en contadas ocasiones se ha logrado que la silud mental en su conjunto sea incluida en ta agenda politica de un gobiemo. Con mayor frecuencia, las politicas piblicas se concentran en el tra~ tamiento de personas con trastoraos mentales, en especial en situaciones de crisis, cuando la reforma de los servicios de psiquiatria y la garantia de los derechos humanos de los usuarios son temas de evidente interés puiblico. En muchas ocasiones, la nica altemnativa para que aspectos de salud mental sean considerados en la agenda politica es que se presenten junto con otros temas de mayor prio- ridad para la sociedad, como la violencia interpersonal, el abuso de drogas, la insatisfaccién con los servicios de salud, Ios problemas de salud asociados con el VIH/SIDA y os derechos de las personas con discapacidad (35). Parlicipacién social en la adopcién de una politica pica en salud mental comunitaria ‘Tanto en la etapa de sensibilizacién y discusién de temas de salud mental dirigida a lograr su in- clusién en la agenda politico-social, como en el paso siguiente, de andlisis de los elementos que podrfan conformarla, se requiere la puesta en marcha de un proceso de participacién social en el que intervenga una amplia variedad de individuos, organizaciones y comunidades, siendo posible que se produzcgn numerosas interacciones, conflictos y negociaciones (1). En el cuadro 1 se dan ejemplos de actores que podrian participa en la construccién de politicas y planes de salud mental. Para que la formulacién de una politica de salud mental culmine con éxito, los conductores del pro- ceso deben promover desde su inicio la participacién de la poblacién, cuyos representantes han de tener la oportunidad del didlogo, Si una politica se construye desde arriba, sin el apoyo de las partes implicadas, seré dificil implementarla después (36). Vale subrayar que pese ala importancia concep- tual de la participacién social en la formulacién e implementacion de politicas de salud mental, su concurso no siempre es ficil de lograt.Desarrollo de poticas y planes de sald mental comunitaia / 85 Cuadro 1. Ejemplos de partes clave que pueden partcipar en la consulta sobre politicas de salud mental Usuarios y grupos de familsres Organizaciones comunitarias Trabajadores de salud general y de salud mental Provosdores de servicios Representantes de ministerios Univorsidades y otras instituciones formadoras Asociaciones de profesionales y téenicos += Organismos no gubernamentales 1 Practicantes de medicina tradicional = Organizaciones religiosas 1 Organizaciones que representen intereses especiales (ej, pueblos nativos) Sindicatos y organizaciones de empresarios Lideres nacionales y locales. Fuente Organizucin Mundial dela Salud (2005), Poltican, Planer y Programas de sold mental Ginebra, Suiza En general, en los paises de América Latina y el Caribe la formulacién de politicas piiblicas en salud se ha efectuado con insuficiente participacién de la ciudadania y, en consecuencia, con frecuentes inadecuaciones a las realidades locales (37). Se incurre en este error a pesar de que el concepto de participacién social es del dominio pitblico desde las décadas de los afios cincuenta y sesenta, cuando fue discutido en las diferentes etapas del desarrollo de los sistemas de salud en la regién, mantenién~ dose desde entonces en el discurso de los procesos de reforma del sector (38) La funcién de la participacién social no se reduce a la deteccién de las necesidades de salud de los usuarios y:vla conmplementacién de la inanciacién insuficiente con trabajo voluntario y movilizacién de recursos locales; también se incluye en la participacién la transmisién de conocimaientos y capaci~ dades a la poblacién para que esta se transforme en un agente activo de promocién y proteccién de su salud. La particlpacion ha legado a ser un fin en s{ misma, que permite reconocer a las personas como usuarios y citudadanos, con derecho a influiren las decisiones que afectan su salud y ante las cuales el sistema sanitario debe rendir cuentas de [a oportunidad y calidad de los servicios y del uso ficiente de los recursos (37, 38) En la formulacién de polticas en salud mental comunitaria, la participacién social tiene una sig- nificacién atin mayor que la que tiene en salud general. Por una parte, uno de Jos pilares centrales de los modelos comunitarios en salud mental es el empoderamiento de individuos, familias, gropos y comunidades para que desempefien un papel activo en el cuidado de su propia salud meneal; por otra parte, a participacién sociales reconocida como un factor protector de la salud mental de individuos, familias, grupos y comunidades. Las estrategias tendientes a fomentar la participacidn en salud en varios paises de Latinoamérica y el Caribe pueden ser de utilidad para el desarrollo de ias politicas de salud mental comunitaria (37, 38), Entre ellas se pueden destacar las siguientes 2) Participacién social individual + Habilitacién de mecanismos para la expresiOn de reclamos y sugerencias sobre servicios de salud mencal (ej buzones, linea telefnica, correo electrdnico, ete.)96 / Salud mental en le comunidad + Implementacién de sistemas para recoger opiniones sobre grado de satisfaccién en relacién con proyectos de politicas y planes (por ejemplo, foros en paginas electrénicas, correo, en- ccuestas en muestras de poblacidn, etc.) + Realizacién de investigaciones cualitativas sobre percepciones y expectativas en relacién con los servicios de salud mental (por ejemplo, encuestas, entrevistas individuales, formacién de grupos focales, et). + Eleccién de representantes a consejos o comisiones locales, regionales o nacionales donde se analicen las futuras politicas de salud mental y se recomienden decisiones sobre las diversas opciones. b. Participac socal + Diagnésticos participativos en comunidades locales donde se ventilen sus necesidades y se expresen opiniones sobre los servicios de salud mental que reciben. + Establecimiento de diglogos con miembros de comunidades 0 grupos y movimientos con intereses especiales. + Instauracién de consejos 0 comisiones locales, regionales 0 nacionales donde se analicen y propongan las futuras politicas de salud mental. Generalmente, la participacién social en los patses de la Regin no ocurre en forma espontinea, sino que requiere el estimulo de los gobiernos; éste generalmente se manifesta por medio de la difusion de informacién sobre los mecanismos de participacién, la creacién de espacios para el intercambio de ideas; la recepcién de opiniones sobre los contenidos de la politica y el compartimiento del poder en la toma de decisiones. Madeles para la formulacidn de politicas y planes de salud mental comunitaria Se han deserito tres modelos principales para la elaboracién de politicas puilicas (12): 1. Modelo racional, Este modelo establece que el desarrollo de politicas transcurre en tres etapas. La primera consiste en la identificacién de los problemas de mayor magnitud e impacto social ‘mediante la recoleccién sistemética de Ia informacién pertinente. En la segunda se definen las alternativas posibles para enfrentar cada uno de los problemas priorizados. Finalmente, en la tercera etapa se hace un anilisis exhaustivo de las alternativas para la accién, sus consecuencias favorables y desfavorables, y los costos y beneficios involucrados, para llegar a decisiones con cretas sobre su incorporacién en las politicas piblicas (12), Este es el modelo que se recomienda predominantemente en el médulo.*Politicas, Planes y Programas de Salud Mental” de la OMS (2). En este documento se sugiere como primer paso en la formulacién de una politica la reco- pilacién de informacién de las necesidades de la poblacién. En los siguientes pasos se definen Jas alternativas disponibles para responder a ellas, respaldadas por la evidencia de estrategias cfectivas, los puntos de vistas de las diversas partes implicadas, las experiencias de otros paises ¥ por un conjunto de areas de actuacién definidas por experts internacionales (ver cuadto 2)- Para finalizar,en el plan se establecen las estrategias prioritarias aplicando un andlsis de forta~ lezas, oportunidades, debilidades y amenazas (FODA), determinando los costes y haciendo losDesarrollo de policas y planes de salud mental comunitaria / 97 ajustes de estrategias de acuerdo con los recursos disponibles y el presupuesto. Las crticas que se hacen desde tas ciencias politcas al modelo racional, tienen que ver con el contraste de éste con a realidad de los sistemas politicos, donde raramente el proceso de formulacién de politicas se produce de manera tan légica, planificada y coherente; y donde tampoco es frecuente que ln elaboracién de tna politica se inicie totalmente desde cero. Por otra parte, en los paises de ingresos bajos y medianos no siempre se dispone de los recursos y capacidades técnicas para la aplicacién de este modelo; en los de mayores ingresos, los métodos de diagnéstico de realidades, la previsidn de situaciones fururasy la evaluacidn de alternativas que requiere el modelo, tienen por lo general un bajo nivel de confibilidad, en especial en el rea de la salud mental. 2. Modelode incrementos progresivos. Este enfoque pretende resolver algunas de las difcultades que presenta el modelo racional planteando que la formulacién de politica pablicas tenga como punto de partida Ia situacién existente y a partir de ali se realicen pequeftas modificaciones en forma gradual (77). De esta manera, se consideran para el analisis solo un nimero limitado de alternativas, ls cuales incorporan cambios no demasiado importantes con relacion a la situacién precedente. Los objetivos se tienden a ajustar alos recursos y oportunidades disponibles y quie~ nes toman las decisiones intentan solucionar en primer término los problemas més apremiantes en ver de diseftar una politica con tuna visi6n ideal a largo plazo. Este modelo tiene la ventaja de generar procesos de aprendizaje progresivo que disminuyen los margenes de error en aquellos problemas en que la experiencia existente es atin insuficiente. Otra posible ventaja que se ha destacado para este modelo, es su concepcién “pluralist” de las relaciones entre los distintos ac~ tores en los procesos de toma de decisiones y de Ia distribucién del poder en la sociedad ya que considera que las decisiones se deben producir a través de “ajuste mutuo entre las partes”, sin que exista un centro poderoso de planificacién y coordinacién, Desde las ciencias sociales también se han planteado algunas criticas al modelo de inerementos progresivos. Una de ellas se refiere ala falta casi absoluta de criterios para la conduccién del proceso de elaboracién de politicas en el mediano y largo plazo, Otra critica tiene que ver con la gradualidad de este modelo, que no permite proponer politicas con innovaciones profundas para enfrentar los problemas mayores que enfrenta fa sociedad actual. Ademés se le ha criticado que el proceso de “ajuste mutuo” favoreceria a los actores mejor organizados y con mis recursos de poder, en detrimento de los ‘menos poderosos. 3. Modelo mixto. Considerando las ventajas y desventajas de los modelos previos, algunos autores han planteado un modelo que combine las virtudes de ambos. El modelo mixto comprende tanto “decisiones fundamentales” como “decisiones incrementales”. Las primeras permiten definir las orientaciones bisicas y el contexto en el cual se desarrolla una politica piiblica, proveyendo ast ‘un marco en el cual se pueden tomar decisiones “incrementales”. Las “decisiones fundamentales” .generalmente se formulan para plazos medianos o largos y utilizan el modelo racional respaldado por una amplia y exhaustiva revisién de antecedentes diagndsticos y de altemativas posibles para cenfrentar los problemas. En cambio, las “decisiones incrementales” se realizan para plazos cortos, con un andlisis de menor profundidad, partiendo del desarrollo alcanzado por ls politicas piblicas hhasta ese momento y considerando un ntimero menor de alternativas; se concentra més en accio- nes factibles, contempladas en los lineamientos de las “decisiones fundamentales” (11). El proceso de toma de “decisions fundamentales” sobre politicas de salud mental podria facilitarse con la utilizaci6n del esquema propuesto en el médulo OMS (1).En él se sefiala que las polities habitual-98 / Salud mental en la comunidad ‘mente son formuladas para plazos largos (5 a 10 afios)y debieran incluir los siguientes elementos: + Visin. Representala imagen general del futuro. Por ejemplo, que los servicios sean accesibles y estén basados en la comunidad, + Valores y principios. Son la base sobre la que los gobiernos definen objetivos y metas. Por jemplo, el valor de a participacién comunitaria asociado al principio de que las personas con trastornos mentales deben estar involucradas en la planificacién, prestacién y evaluacién de los servicios. + Objetivos. Generalmente se agrupan en tres categorias: mejorar la salud de la poblacién, dar respuesta alas expectativas de las personas, y proporcionar proteccién financiera para las cos- tes de la atencién, Un ejemplo de objetivo de la segunda categoria es “promover los derechos hhumanos de las personas con discapacidad mental”. + Areas de accién: Para ser efectiva una politica de salud mental debe considerar el deserrollo simulténeo de varias reas para la accidn. Un listado de las éreas de accién cominmente utilizadas en politicas de diferentes patses en los iltimos 20 afios es mostrado en el euadro 2. Por ejempto, en el area No. 7 (apoyo y defensa de los usuarios), a politics de un pais podria establecer que el Ministerio de Salud desarrolle acciones de defense de los derechos de las personas con enfermedad mental. ‘Cuadro 2. Principales éreas de actuacion en una poltica de salud mental « Financiamiento + Legislacisn y derechos humanos +» Organizacion de servicios, = Recursos humanos Promocidn, pravencién, tratamiento yrehabiitacién Provision de medicamentos ‘Apoyo y dafensa de los usuarios Mejora de ta calidad Sistonas de informacion Investigacion y evaluacion de polticas Colaboracién intersectorial Fueuce Organizacién Mundial dels Salud (2006), Politica, Planes y Programas de Salud Mental, Roles y responsabilidades de los diferentes actores: Los actores son muy diversos y entre ellos se cuentan los diferentes sectores del Estado, instituciones académicas, asociaciones de profesiona- les, trabajadores de salud y de salud mental, grupos de usuarios y familiares, proveedores, ONG y practicantes de la medicina tradicional. Por ejemplo, una politica potlria definir que los agentes de medicina tradicional podrin atender a personas con ciertos trastornos mentales mientras que las personas que tengan otros tipos de trastornos deberin ser referidas por ellos a centros de atencién primaria en salud, La toma de “decisiones incrementales" en salud mental podria, a su vez, se facilitada siguiendo las pautas del médulo OMS sobre politicas, planes y programas (1). De acuerdo con este médula, los planes generalmente cubren un periodo de 3 2 8 aos, aunque de acuerdo con la realidad politica deDesarrollo do polticas y planes de salud mental comunitaria / 99 muchos paises también podrian considerarse planes para lapsos de 1 a 3 aftos. El médulo OMS prescribe que se sigan cuatro pasos en el desarrollo de un plan de salud mental: Paso 1: Establecimiento de las estrategias y los plazos. Este paso permite definir las estrategias mediante un andlisis FODA realizado por los principales actores involucrados en el proceso. Cada estrategia requiere a su vez ajustarse # an cronograma. Por ejemplo, en la implementacién de politi- cas en el area de organizacidn de servicios, el plan podria establecer como estrategia que "la mayoria de las personas con trastornos mentales serin atendidas en el dmbito de la atencién primaria” y que “os especialistas en salud mental se reunirin al menos una vez al mes con los equipos de atencién primaria”. Paso 2: Determinacidn de indicadores y metas. Es recomendable que cada estrategia tenga al me~ ‘nos tuna meta cuantitativa con su respectivo indicador. Por ejemplo, frente a la estrategia “In mayoria de las personas con trastornos mentales serin atendidas en el émbito de la atencién primaria’, la ‘meta podria ser “la derivacién a especialistas serd inferior a 10%”. Paso 3: Determinacién de cusles son las actividades principales. Cada estrategia necesita porme- norizar las actividades necesarias para su ejecucidn, las caracteristicas de las cesponsables los plazos y dificultades potenciales que se anticipan. Algunas actividades podrian ser: “reforzar los recursos de atenciGn primaria’, “capacitar a equipos de atencién primaria en salud mental”, “distribuir guias de atencién a dichos equipos", etcétera, Paso 4: Determinacién de costes, recursos disponibles y presupuestos. Esto implica céleulos tanto para inversiones de capital (edificios, equips y vehiculos) como para gastos regulates o de operaci6n. Evaluacidn de politicas y planes de salud mental comunitaria Los gobiernos tienen la responsabilidad de evaluat si las politicasy planes que se ponen en prictiea tienen los efectos que se pretenden, La OMS desarrollé en el afo 2007 un esquema de cémo con- ducir dicha evaluacién en uno de los médulos del “Conjunto de Guias sobre Servicios y Polticas de Salud Memal” (32).De acuerdo con este compendio es necesario:i)evaluar las virtudes de la politica y el plan; ii) monitorear y evaluar Ia implementacién del plan; y ii) evaluar en qué medida se han alcanzado los objetivos de la politica. EvaluaciGn de fas virtudes de fa politica y del plan La evaluacién de una politica, tanto desde las perspectivas del proceso como de su contenido, puede determinar su valor, factibilidad y probabilidades de éxito. Una politica exitosa se genera habitual- mente'merced aun proceso de desarrollo, donde el contenido esti de acuerdo con los principios de buenas pricticas y la politica esta claramente definida y es apropiada a las necesidades y condiciones locales. Ellistado de la OMS para evaluar una politica de salud mental consignado en el médulo de Moni- toreo y Evaluacién de Politicas y Planes de Salud Mental (32) puede ser itil para el andlisis. Desde la perspectiva del proceso, el listado ayuda a comprender hasta qué punto se ha realizado una consulta100 / Salud mental en la comunidad ‘exhaustiva, con participacién de todas las partes involucradas, en especial los usuarios de servicios de salud mental y sus familias. Desde el punto de vista del contenido, su examen ayuda a valorar en qué grado a politica esta basada en informaci6n relevante sobre las necesidades de salud mental de Ja poblacion, y si respeta y promueve los derechos humanos de los pacientes. Otros elementos clave que son evaluados cuando se utiliza el médulo de Ia OMS son los que indagan si se tiene una idea clara del futuro y si los valores y principios que fundamentan las politicas y los planes son firmes, explicitos, objetivos, claros y realists. El plan de salud mental, al igual que en la politica que lo sustenta, debe ser valorado canto en tér- rminos de proceso como de contenido. Por ejemplo, la formulacién de un plan requiere, al igual que la politica, la consulta con las partes involucradas mis signifcativas, condicion primordial para su cexitosa implementacién De acuerdo con el listado de la OMS, hay algunos aspectos criticos adicionales que es menester evaluar en ef plan de salud mental (32), entre ellos: * Coherencia del plan con los valores, principios y objetivos especificados en la politica + Claridad y relevancia de las estrategias delineadas para las dreas de actuacién determinadas en 1a politica. *+ Claridad y relevancia de las actividades especificadas para cada una de sus estrategias. + Productos definidos especificos y medibles de cada actividad. + Metas e indicadores definidos para medie los logros de las estrategias. + Monitoreo y evaluacién de la implementacién del plan EI monitoreo det plan es fundamental para el proceso de evaluacién, con el fin de asegurar que esti sierio implementado tal como fue previsto. Se requiere un estrecho seguimniento para saber si las acti- vvidades sefialadas en el plan han sido completadas dentro de ls plazos requeridos, silos insumos y los productos de las actividades han sido entregados y si se han alcanzado las metas para las estrategias. Si las metas no han sido cumplidas, es importante realizar una evaluacién adicional sobre las rezones que expliquen este hecho. Por ejemplo, si la meta fue aumentar el ntimero de personas tratadas en 1a comunidad a 50%, pero el monitoreo demuestra que el inerementa solo fue de 10%, esté indicado realizar una evaluacién para comprender las razones por tas cuales la meta no esti siendo alcanzada. En este ejemplo especifico, lo mas probable ¢s que se requiera una evaluacién basada en datos cu: litativos aportados por los equipos de salud mental, los usuasios y las familias. Evaluacién de la extensién en que las objetives de la politica han sido cumplidos Esta evaluacién vequieze mas que un simple monitoreo y, con toda probabilidad, una investigacién adi- onal en mayor profiandidad que demuestre si las metas y los objetivos del plan han sido alcanzados. Su expresiGn rigurosa en el plan y su cuidadoso monitoreo facilitan enormemente la evaluacién finzDesarralio de poltioas y planes de salud mental comuritaria / 104 Conclusicnes + Una politica puiblica de salud mental constituye una herramiente itil para mejorar Ia calidad de vida, Ia convivencia social y el desarrollo humano. + Un mimero reducido de problemas de salud mental llega a ser incluido en la agenda politica. Esta inclusién se favorece si los problemas alcanzan proporciones de crisis, tienen un com- ponente altamente emotivo, tienen relacién con cuestiones de poder o afectan a un elevado riimero de personas. + La salud mental comunitaria atin no ¢s prioritaria en la mayoria de los paises, sin embargo, las frecnentes transformaciones del sistema pol condiciones favorables para el desarrollo de politicas puiblicas en este campo. + Se han identificado barreras para el desarrollo de servicios comunitarios y para la transfor- maciGn de los hospitales psiquidtricos en este tipo de servicios; la evidencia disponible y el consenso de expertos, abre posibilidades para el desarrollo de_politicas dirigidas a aleanzar los cambios correspondientes. + La inffuencia en el sistema politico a favor de la salud mental comunitaria puede iniciarse en diversos entornos. + En muchas circunstancias, la nica altetnativa para que aspectos de salud mental sean con- siderados en la agenda politica es que el tema se asocie a otros de mayor prioridad para la sociedad. + Para que la formulacién de ana politica de salud mental sea exitosa, los conductores del pro- ceso deben promover desde su inicio un proceso participativo con las bases sociales. + Enla formulacién de politicas en salud mental comunitaria, la partcipacién social tiene una significacidn singular, tanto como medio para su desarrollo como un fin para la promocién de salud mental. + El proceso de toma de “decisiones fundamentales" sobre politicas de salud mental podria ‘acilitarse con la utiizcisn del esquema propuesto en el médulo OMS sobre este tema + Los gobiernos tienen la responsabilidad de evaluar si las politicas y planes de salud mental que se ponen en prictica tienen los efectos que se pretenden. + En paises de la Regién han surgido importantes iniciativas de politicas y planes de salud ‘mental comunitaria: ls experiencias de Argentina (Rio Negro}, Brasil y Chile son ejemplos ‘que generan valiosas lecciones Referencias 1. 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