FRP-B01 Permohonan Orientasi Bidang

Nama Badan Usaha :

Keterangan :

JA.03

JA.02

JA.01

ST.03

ST.02

ST.01

PN.02

PN.01

PP.09

PP.08

PP.07

PP.06

PP.05

PP.04

PP.03

PP.02

Kode
Sub Bidang

Layanan/Kualifikasi
Studi,Pnltn
Jasa
Jasa
Jasa Pendukung Perencanaan
& Bant.
Perenc.
Pengawasan
Teknik
PP.01

Kode
Bidang

Nama Singkat :

Tahun

KD.
(Rp.Jutaan )

diisi sesuai kualifikasi yang diinginkan (K,M,B)

KD (Kemampuan Dasar) adalah kemampuan penuh/keseluruhan kemampuan
yang dimiliki Badan Usaha saat dilakukan proses Sertifikasi untuk menangani
setiap sub bidang pekerjaan.
Penetapan KD untuk Jasa Konsultansi dihitung dengan rumus :
KD = 2 NPt

Yang Mengajukan permohonan,

PT/CV/Fa..
Direktur Utama/Penanggungjawab Badan Usaha

NPt=Nilai Paket Pekerjaan tertinggi yang diperoleh berdasarkan pengalaman

menangani pekerjaan dalam kurun waktu 8 tahun terakhir.

Nama Jelas

FRP-B02 Orientasi Bidang Layanan

Nama Badan Usaha :

Nama Singkat :

Layanan/Kualifikasi

Keterangan :

diisi sesuai kualifikasi yang diinginkan (K,M,B)

KD (Kemampuan Dasar) adalah kemampuan penuh/keseluruhan kemampuan

yang dimiliki Badan Usaha saat dilakukan proses Sertifikasi untuk menangani
setiap sub bidang pekerjaan.

menangani pekerjaan dalam kurun waktu 8 tahun terakhir.

MR.0400

Tahun

KD.
(Rp.Jutaan )

Yang Mengajukan permohonan,

PT/CV/Fa.
Direktur Utama/Penanggungjawab Badan Usaha

Penetapan KD untuk Jasa Konsultansi dihitung dengan rumus :

KD = 2 NPt
NPt=Nilai Paket Pekerjaan tertinggi yang diperoleh berdasarkan pengalaman

MR.0300

MR.0200

MR.0100

Mekanikal
ER.0400

ER.0300

ER.0200

ER.0100

Elektrikal
SR.0400

SR.0300

SR.0200

Sipil
SR.0100

TR.0400

TR.0300

TR.0100

AR.0400

AR.0300

AR.0200

TR.0200

Tata
Lingkungan

Arsitektur
AR.0100

Kode
Layanan

Kode
Sub
Layanan

Nama Jelas

FRP-C01 Data Dasar Administrasi

A. Informasi Perkantoran

Tgl. Didirikan :

A.1. Nama Lengkap Badan Usaha :

Nama Singkat :

A.2. Alamat Kantor :

No. telepon

No. Faximile

Jalan :
Kabupaten / Kota :

Kode Pos

PO.Box :

Propinsi

A.3. Status Badan Usaha

E-mail :

Nama Negara :

Pusat

Cabang

A.4. Keanggotaan Asosiasi Profesi Usaha

a. Nomor Keanggotaan INKINDO:
b. Nomor Keanggotaan KADIN

A.5. Informasi Kantor Cabang/Perwakilan

1 Alamat

Kota/Kabupaten :

2 No. Telepon :

Faximile

( Jika diperlukan dapat ditambahkan dalam form tersendiri )

B. Legalitas
( Lampirkan salinan dokumen dibawah ini )
B.1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
B.2. Akte Pendirian Badan Usaha :
a. Dikeluarkan di

Nama Notaris

Didaftarkan di Pengadilan Negeri :

Alamat Notaris

Kabupaten/Kota :

Nomor

Nomor

Tgl/Bln/Thn

Tgl/Bln/Thn :

b. Pengesahan oleh Menteri Kehakiman :

Nomor

Tgl/Bln/Thn :
c. Pengumuman dalam Lembaran Negara :
Nomor

Tgl/Bln/Thn :
B.3. Akte Perubahan
( Lampirkan uraiantentang akte-akte perubahan yang telah diterbitkan sesuai dengan FRP-C04 )
B.4. Status Badan Usaha ( NAS/PMA/PMDN )
Surat Ijin Badan Usaha PMA/PMDN
Dikeluarkan di

:
:
Nomor Surat Ijin :

Tgl/Bln/Thn

Nomor SPT :

C. Pimpinan dan Kepemilikan

C.1. Susunan Kepengurusan :

( Lamp. salinan KTP-nya berkat Srt. pernyataan Bukan Peg. Negeri Sesuai FRP-C02 )

No.

Nama / Alamat / Nomor KTP

Jabatan

Negara/ Kota/
Tgl. Lahir

Pendidikan /
Th. Lulus

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

C.2. Pimpinan Operasi :

( Lamp. CV sesuai FRP-E03, salinan KTP dan Ijazah-nya )

No.

Nama / Alamat / Nomor KTP

Jabatan

Pendidikan / Th Lulus

(1)

(2)

(3)

(4)

C.3. Kepemilikan

No.
(1)

Nama / Alamat / Nomor KTP

atau Nama Institusi *)
(2)

SAHAM
Jumlah
Nilai
Lembar
Satuan
(3)

(4)

MODAL
Modal
Modal
Dasar
Disetor
(5)

(6)

%
Pemilikan
(7)

Catatan : *) Jika pemilik Badan Usaha berupa badan usaha atau intitusi lampirkan akte pendirian badan usaha atau
pengukuhan institusi tersebut dan NPWP.

FRP-C04 : AKTE PERUBAHAN

NO

Di keluarkan di, Nama, Alamat

(Kab/Kota) Notaris, No. akte,
Tgl/Bln/ th

Pendaftaran Pengadilan
Negeri (Kab/Kota, Nomor
tgl/Bln/thn

(1)

(2)

(3)

Pengesahan Menteri
Kehakiman (Nomr, tgl/bln/thn)

(4)

Pengumuman dalam
Lembaran Negara
(Nomor, tgl/bln/thn)

Uraian Isi Pokok Perubahan

(5)

(6)

FRP-D01 : DATA DASAR KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI

Nama Badan Usaha

Nama Singkat

A. Daftar Personil Badan Usaha

No
.

Nama

NRKA/NRKT

PJO

PJB-L

PJSB-L

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

( Lampirkan CV masing-masing personil tersebut diatas menggunakan FRP-E03 )

Kode
Bidang
(7)

Layanan
(8)

Subbidang
(9)

Sub layanan
(10)

B. Pengalaman Badan Usaha

Isilah tabel di bawah ini dengan jumlah dan nilai proyek yang telah dilaksanakan Badan Usaha untuk masing-masing
sub bidang /sub layanan (sesuai orientasi Badan Usaha) dalam 8 (delapan) tahun terakhir atau 3 tahun terakhir

Kode
Subbidang/Sublayanan

No.

Jumlah
Proyek

Nilai Proyek
( Dalam Jutaan Rupiah )

TOTAL
Lampirkan uraian masing-masing proyek tersebut di atas menggunakan FRP-E04-1, FRP-E04-2 sesuai dengan
pilihan sektor dan orientasinya

C. Keuangan
a. Jumlah Nilai Aset Tetap

Rp.

b. Jumlah Nilai Aset Lancar

Rp.

(Lampirkan neraca tahun terakhir yang telah diaudit)

c. Total Kekayaan Bersih

Rp.

(Sesuai dengan Neraca terakhir yang telah diaudit )

d. Batas dukungan kredit bank

Rp.

(Lampirkan Surat Keterangan pernyataan dukungan

Bank )

D. P e r a l a t a n
Jenis, jumlah dan kondisi peralatan teknis penunjang sesuai layanan
(Lampirkan jenis dan jumlah peralatan yang dimiliki, menggunakan FRP-E07)

E. Program
Pemahaman Manajemen Mutu
Lampirkan Program Manajemen Mutu yang telah dilaksanakan didalam lingkungan perusahaan saudara

sesuai FRP-E08 ( jika ada )

F. Program
Pengembangan Profesionalisme
Lampirkan program Pengembangan Profesionalisme yang telah dilaksanakan didalam lingkungan

perusahaan saudara sesuai FRP-E09 ( jika ada )

FRP-E03 : Curriculum Vitae

Nama Lengkap :

Status Pegawai 2)

( diisi tanpa gelar dan jangan disingkat )

F/P
NRKA/NRKT :

A. Data Umum
Alamat Rumah
Kota :
Telepon/Faximile
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Jabatan di Badan Usaha

:
:
:
:
:

Kode Pos :
E-mail :
Kota :

Propinsi :
Negara :
Agama :
Kewarganegaraan :

B. Keahlian dan Penguasaan Bahasa

Kode keahlian diisi kode subbidang/kode sub layanan sesuai dengan kompetensinya yang didukung dengan pengalaman
profesi. (lihat Lampiran 4/Lampiran 5 Klasifikasi Jasa Konsultan Berorientasi Bidang Layanan )
Kode sub-Bidang/
Sub layanan
- Keahlian Utama

- Keahlian Tambahan

- Bahasa Asing yang

dikuasasi

Pengalaman :

Tahun

Pengalaman :

Tahun

Pengalaman :

Tahun

Membaca :

Diskusi :

Menulis Laporan :

Membaca :

Diskusi :

Menulis Laporan :

Membaca :

Diskusi :

Menulis Laporan :

Membaca :

Diskusi :

Menulis Laporan :

Membaca :

Diskusi :

Menulis Laporan :

C. Pendidikan
NO
(1)

Jenjang
Pendidikan
(2)

Gelar Akademis
(singkatan)
(3)

Institusi Pendidikan/ Nomor Ijazah

Negara

Tahun Lulus

(4)

(5)

(6)

Diisi sesuai nomor urut PJO/PJB/PJSB pada FRP-D01

Lampirkan Surat Pernyataan PJO/PJB/PJSB sesuai FRP-E02

D. Pelatihan / kursus yang pernah diikuti

No.

Judul Pelatihan

Institusi Penyelenggara

Negara

Tahun

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

E. Keanggotaan Asosiasi Profesi Perorangan/Keilmuan

Durasi
( hari )
(6)

( Lampirkan Sertifikat Keahliannya jika ada )

No.

Nama Asosiasi

Nomor Anggota

Status Anggota

(1)

(2)

(3)

(4)

F. Karya Ilmiah yang pernah dipublikasikan

No.

Judul Karya Ilmiah

Tahun Publikasi

(1)

(2)

(3)

G. Pengalaman di Proyek

No.
(1)

Waktu Penugasan
Mulai
Selesai
Durasi
Bulan Tahun Bulan Tahun (bulan)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

No. Lembar :

/ Jml. Lembar

Perusahaan Pemberi Tugas,

Penanggung Jawab Proyek

Posisi Penugasan

Kode Sub
Bidang

Kode Sub
layanan

Nilai Kontrak

Nama Proyek, Lokasi,

Pemilik Proyek

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

FRP-E04-1 : Daftar Pengalaman Badan Usaha Sektor Konstruksi Berorientasi Bidang

KODE SUB BIDANG :

No. 1)

(1)

No. Lembar :

Kode Sub
Layanan

Nama Proyek, Lokasi Proyek, Pemberi

Tugas, Alamat Pemberi Tugas,
Pimpinan Proyek

Utama/
Associate

(2)

(3)

(4)

Jumlah
M/M

(5)

1) Urutan dikelompokkan berdasarkan subbidang dan tanggal dimulainya proyek

2) Lampirkan salinan kontrak yang sah untuk setiap proyek yang telah dikerjakan

/Jml. Lembar :
Tanggal Proyek
Selesai menurut

Kontrak 2)
Nomor,Tanggal

Nilai Kontrak (dlm

ribuan Rp. )

Mulai

(6)

(7)

(8)

Kontrak

Berita Acara
Serah Terima

(9)

(10)

FRP-E04-2 : Daftar Pengalaman Badan Usaha Sektor Konstruksi Berorientasi Layanan

KODE SUB LAYANAN :

No. 1)

(1)

No. Lembar :

Kode Sub
Bidang

Nama Proyek, Lokasi Proyek, Pemberi

Tugas, Alamat Pemberi Tugas,
Pimpinan Proyek

Utama/
Associate

(2)

(3)

(4)

Jumlah
M/M

(5)

1) Urutan dikelompokkan berdasarkan subbidang dan tanggal dimulainya proyek

2) Lampirkan salinan kontrak yang sah untuk setiap proyek yang telah dikerjakan

/Jml. Lembar :
Tanggal Proyek
Selesai menurut

Kontrak 2)
Nomor,Tanggal

Nilai Kontrak (dlm

ribuan Rp. )

Mulai

(6)

(7)

(8)

Kontrak

Berita Acara
Serah Terima

(9)

(10)

FRP-E05-1 : Neraca Badan Usaha

(Untuk Aplikan Kualifikasi Besar dan Menengah )
NERACA BADA USAHA (TYPE I )
Per 31 DESEMBER Tahun ''N'' dan Tahun "N-1"
( dalam ribuan rupiah )

AKTIVA
NO
I AKTIVA LANCAR

II

TAHUN''N''

TAHUN "N-1"

PASIVA
TAHUN "N-1"

Rp

NO
I KEWAJIBAN LANCAR
###

Rp

Rp

1 Kas dan bank

Rp

###

1 Utang Usaha

Rp

Rp

2 Piutang Usaha

Rp

###

2 Utang Bank (jangka Pendek)

Rp

Rp

3 Persediaan

Rp

###

3 Uang Muka Proyek

Rp

Rp

4 Piutang Pajak

Rp

###

4 Utang Pajak

Rp

Rp

5 Biaya dibayar dimuka

Rp

###

5 Biaya yang Masih Harus Dibayar

Rp

Rp

6 Pekerjaan dalam proses

Rp

###

6 Utang Jangka Panjang Yang Sudah Jatuh Tempo

Rp

Rp

TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp

###

7 Utang Lainnya

Rp

Rp

TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) Rp

Rp

AKTIVA TETAP

Rp

###

Rp

Rp

1 Peralatan Proyek

Rp

###

1 Utang Bank ( Jangka Panjang )

Rp

Rp

2 Inventaris

Rp

###

2 Utang lainnya

Rp

Rp

3 Peralatan Lainnya

Rp

###

4 Komulasi Penyusutan

Rp

###

TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp

###

1 Modal Disetor

Rp

Rp

2 Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap

Rp

Rp

3 Laba ditahan

Rp

Rp

Rp

Rp

III AKTIVA LAINNYA ( c )

TOTAL AKTIVA

Rp

###

Rp

###

II

TAHUN''N"

III

KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)

MODAL

TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan
tanggal
PT/CV
Direktur Utama/Penanggung
jawab Badan Usaha
materai
Rp. 6.000,dan cap
badan Usaha

( nama Jelas)

FRP-E05-2 : Neraca Badan Usaha

(Untuk Aplikan Kualifikasi Kecil )

NERACA BADAN USAHA (TYPE II)

Per 31 DESEMBER Tahun ''N''
( dalam ribuan rupiah )

AKTIVA
NO
I AKTIVA LANCAR

II

TAHUN''N''

PASIVA
TAHUN''N"

NO
I KEWAJIBAN LANCAR

Rp

Rp

1 Kas dan Bank

Rp

1 Utang Usaha

Rp

2 Piutang Usaha

Rp

2 Utang Bank (Jangka Pendek)

Rp

3 Persediaan

Rp

3 Uang Muka

Rp

4 Piutang Pajak

Rp

4 Utang Pajak

Rp

5 Piutang Lainnya

Rp

5 Utang Lainnya

Rp

6 Pekerjaan Dalam Proses

Rp

TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) Rp

TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp

AKTIVA TETAP

Rp

1 Peralatan Proyek

Rp

2 Inventaris

Rp

3 Peralatan Lainnya

Rp

4 Komulasi Penyusutan

Rp

TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp

Rp

Rp

III AKTIVA LAINNYA (c )

TOTAL AKTIVA

II

III

KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)

Rp

1 Modal Disetor

Rp

2 Laba ditahan

Rp

Rp

MODAL

TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Laba di tahan

,tanggal,
PT/CV.
Direktur Utama / Penanggung jawab
Badan Usaha

Materai
Rp. 6000,- +
cap badan usaha

( nama Jelas )

FRP-E06 : Daftar Peralatan Khusus Pendukung Teknis

No.

Nama Peralatan

(1)

(2)

Jumlah/

Kapasitas/

Merek, Tipe, dan Nomor

Tahun

Luas

Output

Seri/mesin/alat

Pembuatan

(3)

(4)

(5)

(6)

Catatan : - Jika diperlukan formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan

Kondisi

Lokasi

(7)

(8)

Harga sekarang

Pemilikan

(dalam ribuan)

( milik sendiri/sewa )

(9)

(10)

FRP-E07 : Daftar Peralatan Kantor

No.

Nama Peralatan **)

Jumlah/
Luas

Kapasitas/
Output

Merek, Tipe, dan Nomor

Seri/mesin/alat

Tahun
Pembuatan

Kondisi

Lokasi

Harga sekarang
(dalam ribuan)

Pemilikan
( milik sendiri/sewa )

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

Meja dan Mesin Gambar

Plotter

Komputer

Mesin Foto Coppy

Kendaraan *)

Catatan : - Jika diperlukan formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan