INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

COORDINACIN DE COBRANZA
SOLICITUD DE DEVOLUCIN DE CANTIDADES ENTERADAS SIN JUSTIFICACIN LEGAL SEGUROS IMSS

REGISTRO

R. F. C.:

PATRONAL:
NOMBRE,
DENOMINACIN
O RAZN
SOCIAL:

PERODO:

FOLIO PAGO:
TELFONO:

DOMICILIO:

CDIGO
POSTAL:

LOCALIDAD:

REA
GEOGRFICA:

SOLICITO LA DEVOLUCIN
POR LA CANTIDAD DE:

IMPORTE CON LETRA

POR CONCEPTO DE (EXPLICAR MOTIVO DE SOLICITUD) :

DOCUMENTACIN

PROBATORIA

ADJUNTE A LA PRESENTE ORIGINALES Y COPIAS DE LOS MISMOS,

SE DEVOLVERN LOS ORIGINALES

UNA VEZ COTEJADOS

ESTOY ENTERADO Y ACEPTO QUE CON FUNDAMENTO EN EL ARTCULO 299 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL VIGENTE Y 131 DEL
REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL EN MATERIA DE AFILIACIN, CLASIFICACIN DE EMPRESAS, RECAUDACIN Y
FISCALIZACIN EN VIGOR, LA DEVOLUCIN EN CASO DE PROCEDER SE ME ENTREGARA ACTUALIZADA, Y EL INSTITUTO PODR
DESCONTAR EL COSTO DE LAS PRESTACIONES QUE HUBIERE OTORGADO EN DEMASA

LUGAR:

FECHA:

NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE O SU REPRESENTANTE LEGAL

9313-009-001