Curs nr.

6
Carcinoamele colorectale
Repere anatomice
Colonul segmente: cecul, colonul ascendent, colonul transvers,
descendent, sigmoid.
Cecul, colonul transvers i sigmoidul sunt poriunile intraperitoneale.
Rectul
Se ntinde ntre canalul anal i sigmoid, pe o distan de aproximativ
de 15 cm. Are trei etaje superior, mijlociu i inferior. Rectul este acoperit
de peritoneu numai n jumtatea sa superioar.
Drenajul limfatic al intestinului gros urmeaz traseul arterelor care l
vascularizeaz. Aceast distribuie a drenajului limfatic explic de ce primul
sediu al metastazelor este hepatic n cancerul situat de la cec pn la rectul
mijlociu (drenaj n vena port) i pulmonar n cancerele rectului inferior sau
ale canalului anal (drenaj prin cava inferioar).
Epidemiologie
Carcinoamele colorectale reprezint 15% din cancere. Frecvena lor
este crescut n rile occidentale, cu nivel de via ridicat. n Romnia,
frecvena este mai redus dect a cancerelor gastrice. Raportul brbai/femei
este de 1,3/1.
Factori de risc
n transformarea mucoasei colorectale n cancer intervin att factori
de mediu (dieta) ct i factori genetici.
Polipii adenomatoi prezint un risc important. Sunt precursori
pentru 90% din cancerele colorectale, mai ales situate n stnga.
Factorii genetici
Predispoziia ereditar: 15-25% dintre pacieni prezint n
antecedentele heredo-colaterale o rud de gradul I cu diagnostic de carcinom
colorectal.
Bolile inflamatorii ale colonului
Sunt reprezentate de rectocolita hemoragic i boala Crohn. acestea
prezint risc crescut dup o evoluie de 5-10 ani sau n caz de pancolit.
Atitudinea profilactic ce se impune este colonoscopia anual dup 8
ani de evoluie.
Dieta
Dieta hipercaloric hiperlipidic i hiperproteic (proteine din carne)
i srac n fibre (fructe, legume, cereale) este un factor de risc.

Factorii protectori sunt reprezentai de calciu, retinoizi, vitamina C, E

i seleniu.
Fumatul
Fumatul crete riscul de apariie a adenoamelor colorectale, fapt mai
evident mai ales la cei care fumeaz de peste 35 de ani.
Ureterosigmoidostomia
5-10% carcinoame colorectale la 15-30 de ani dup intervenie, cu
localizare distal fa de sediul implantului ureteral.
Istorie natural
Origine
Dou treimi din cancere apar n colonul stng i o treime n colonul
drept.
Ci de extindere
Invazia direct
Extindere circular, longitudinal, n profunzime
Invazia capilarelor limfatice, venoase
Invazie prin seroasa peritoneal respectiv grsimea perirectal
Interesare prin contiguitate a organelor vecine
Diseminare limfatic
Adenopatii perirectale/pericolice
De-a lungul axelor arteriale majore
Supraclavicular sau axilar stng
Diseminare hematogen
Ficatul sediul de elecie al metastazelor datorit drenajului n
sistemul port (n fazele finale 2/3 din pacieni au metastaze hepatice)
Excepie rectul inferior i canalul anal care dreneaz prin
sistemul venei cave inferioare (primul sediul al metastazelor plmnul)
Alte sedii ale metastazelor: ovariene, suprarenaliene, osoase i
sistemul nervos central
Diseminare transperitoneal (carcinomatoz peritoneal)
Implantare intraoperatorie
Prezentare clinic
Se remarc lipsa de specificitate a simptomelor (dureri abdominale,
tulburri de tranzit, hemoragii digestive)
Cancerele colonului drept
Pot deveni voluminoase pn s apar obstrucie. Se pot nsoi de
dureri abdominale, astenie, sngerare ocult cu anemie feripriv, mas
abdominal palpabil.

Cancerele colonului stng

Pot s apar dureri abdominale, sngerri, constipaie, scderea
calibrului scaunului (scaune n creion) obstrucie i chiar perforaie.
Tumorile recto-sigmoidiene
Produc rectoragii, constipaie, tenesme, diaree, dureri abdominale,
scderea calibrului scaunelor.
Etape diagnostice i bilan preterapeutic
Procedurile standard pentru confirmarea diagnosticului i precizarea
extensiei bolii:
Anamnez: antecedente, cutarea formelor familiale
Examen clinic general
Tueu rectal (la femei i examen ginecologic)
Colon: confirmare prin colonoscopie cu biopsie
Rect: confirmare prin rectoscopie cu biopsie; se completeaz cu
o colonoscopie
Ecografie hepatic + abdomino-pelvin. Pentru rect este
necesar ecografie endorectal sau CT pelvian.
Radiografie pulmonar
Marker: antigenul carcino-embrionar (ACE)
Hemoleucogram, coagulograma, bilan hepatic, creatinin
Irigografie opional
Stadializare
Se recomand ca decizia terapeutic s fie luat n funcie de
stadializarea TNM preoperatorie.
Factori de prognostic
Stadiul TNM n definirea cruia intr:
Gradul de invazie transparietal
Invazia prin contiguitate a organelor vecine
Existena invaziei ganglionare
Numrul ganglionilor invadai
Prezena metastazelor hematogene
Semnificaie negativ au:
Factori legai de pacient
Sex masculin
Vrsta <40 de ani
Transfuzii n perioada peri-operatorie

Durata scurt a simptomelor pn la diagnostic

Factori legai de tumor

Sediul tumorii sub reflecia peritoneal (rect, rectosigmoid)
Debut prin ocluzie sau perforaie
Aspect macroscopic infiltrativ
Factori anatomopatologici postoperatorii
Grad de difereniere
Tip histologic
Invazie capilar venoas, limfatic
Nivel crescut al ACE preoperator.
Screening i profilaxie
Carcinoamele colorectale au devenit a patra localizare neoplazic
pentru care exist metode de screening eficiente. Metodele de screening sunt
definite n funcie de ncadrarea persoanei respective ntr-o categorie de risc
(mediu, crescut, nalt). n sintez screeningul include:
Tueu rectal anual dup 40 de ani
Testul Hemocult anual ncepnd de la 50 de ani
Sigmoidoscopia flexibil la intervale de 3-5 ani ncepnd de la
50 de ani
Pentru subiecii avnd un carcinom colorectal la rude de gradul I
Colonoscopie de la 40 de ani
Profilaxie
Dieta hipolipidic, avnd un coninut nalt de fibre i calciu
Sigmoidoscopia respectiv colonoscopia la pacienii cu polipi
Antiinflamatoarele nesteroidiene (aspirin)
Depistarea polipilor i eradicarea celor voluminoi
Pacienii la care au fost detectat un polip adenomatos vor trebui
examinai endoscopic la 3 ani interval
Indicaii terapeutice
Tumora localizat
Chirurgia radical
Este singura metod curativ de tratament n carcinoamele
colorectale localizate.
Tratament adjuvant
Prognosticul bolnavilor cu diagnosticul de carcinoame colorectale,
tratai exclusiv chirurgical este peiorativ, cu o supravieuire la 5 ani sub 50 %
4

datorit att bolii metastatice subclinice, cu apariia ulterioar a metastazelor

cu localizare predilect la nivelul ficatului, ct i unei rate relativ ridicate de
recidive locale, astfel nct rezult necesitatea administrrii unui tratament
adjuvant.
n cazul carcinoamelor rectale tratamentul adjuvant cuprinde att
radioterapia, ca tratament adjuvant local, specific tumorilor rectale ct i
chimioterapia ca adjuvant sistemic.
Pentru tumorile colice, tratamentul adjuvant este exclusiv
chimioterapia.
Chimioterapia adjuvant debuteaz n ziua 7-14 postoperator, iar
radioterapia la 4 sptmni postoperator. n cazul n care plaga nu este
vindecat, debutul radioterapiei poate fi amnat pn la 8 sptmni.
Tumora primar inoperabil
Dac tumora este localizat la nivelul colonului se face chimioterapie
paliativ. Dac tumora este localizat la nivelul rectului se indic
radiochimioterapie concomitent.
Tumora primar inoperabil i metastaze la distan
Se indic chimioterapie paliativ. Radioterapia paliativ poate fi
indicat n cazul tumorilor rectale i va fi efectuat iniial n cazul n care
simptomele o impun.
Complicaii post terapeutice
Complicaii posibile ale radioterapiei:
Rectita radic acut (tenesme, diaree, rectoragii minore), rectita
radic tardiv (la 6-24 luni dup RT)
Enterita radic acut (grea, vom, anorexie, diaree) depinde
de volumul de intestin iradiat
Enterita radic cronic (dureri abdominale, perforaii i fistule,
stenoze, diaree cronice)
Cistita radic
Complicaii posibile ale chimioterapiei:
Hematologie (leucopenie, neutropenie, neutropenie febril,
trombocitopenie, anemie)
Nehematologice: grea, vom, diaree, neurotoxicitate,
toxicitate cardiac.