PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN ILMU BEDAH DAN

ANESTESI

Pembimbing : dr.Hendradi Khumarga

Sp.OT,FICS

Caryn Miranda Saptari

406138032

KEPANITERAAN ILMU BEDAH DAN ANESTESI

RS HUSADA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMAGARA
15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014

I. IDENTITAS
Nama : Ny. LSL
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Medan, 16-09-1958
Usia : 56 Tahun
Alamat : Diketahui
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk : 23-10-2014
Pukul : 10:33:02
II. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesa
Tanggal : 23-10-2014
Pukul : 11:00
Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kiri
Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke rumah sakit husada pada tanggal 23-10-2014
pada pukul 10:33 WIB dengan keluhan nyeri pada kaki kiri sejak 4
jam sebelum masuk rumah sakit Husada. Pasien mengaku nyeri
dirasakan setelah terjatuh dari tangga di rumah. Pasien mengaku
tidak ada pingsan dan muntah setelah jatuh dari tangga. Setelah
jatuh dari tangga pasien tidak dapat berjalan, kaki kiri pasien tidak
dapat digerakan, dan tidak dapat ditekuk karena nyeri. Tidak
terdapat luka robek pada pasien.
Riwayat Keluarga :
- Hipertensi : (-)
- Diabetes Mellitus : (-)
- Alergi : (-)
- Penyakit Jantung : (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Trauma : (-)
- Riwayat Operasi : 17 tahun yang lalu angkat myoma + steril
- Diabetes Mellitus : (-)

- Alergi : (-)
- Hipertensi : (+)
III. STATUS PRAESENS
1. Status Umum tanggal 23 Oktober 2014, pukul 11:00 WIB
2. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
GCS
: 15 (E4V5M6)
Tanda-tanda vital: tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 80x/menit,
pernafasan 19x/menit, suhu 36,4C
Keadaan gizi
Kulit

: baik
: warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tidak

ikterik, tidak pucat tidak ada kelainan kulit lainnya.

Kelenjar limfe : kelenjar getah bening submandibular, servikal,
supraklavikula tidak teraba membesar.
Muka
: raut wajah baik dan simetris.
Kepala
: bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan,
tidak ada kelainan kulit kepala, rambut kehitaman tersebar merata, dan
tidak mudah dicabut.
Mata
: kedudukan bola mata simetris, palpebral superiot et
inferior dextra et sinistra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva palpebral
superior et inferior dextra et sinistra tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil dextra et sinistra bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.
Telinga

: bentuk dan ukuran normal, kedua liang telinga lapang,

sekret -/-, serumen -/-, tidak ada nyeri tarik aurikula, tidak ada nyeri tekan
tragus, tidak ada nyeri tekan retroaurikuler.
Hidung

: bentuk normal, tidak ada depresi tulang hidung, tidak

ada nyeri tekan hidung, tidak ada nyeri tekan sinus paranasal, tidak ada
septum deviasi, tidak ada sekret, tidak ada darah, mukosa hidung tidak
hiperemis.
Mulut/gigi

: bentuk normal, bibir tidak kering, lidah tidak kotor,

faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang, mukosa dinding faring tidak
hiperemis, uvula di tengah, tidak ada karies gigi
Leher
: trakea terletak di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar
Thoraks :
Paru :
3

Inspeksi : bentuk normal, simetris saat diam dan pergerakan nafas

Palpasi : stem fremitus kanan-kiri, depan-belakang sama kuat
Perkusi : sonor, batas paru-hepar ICS VI MCL dekstra
Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung :
Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V MCL sinistra
Perkusi : batas jantung kanan : ICS V sternal line dextra
Batas jantung kiri : ICS V MCL sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III parasternal line sinistra
Auskultasi : suara jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, tidak ada scar dan striae
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
Palpasi : supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba membesar,
hepar dan lien tidak teraba membesar, murphy sign (-)
Anus dan Genitalia : tidak dilakukan
Ekstremitas :
Akral teraba hangat
Ekstremitas atas : Edema -/-, deformitas -/Ekstremitas bawah : Edema -/+, deformitas -/Refleks : Fisiologis patella +/+, biceps +/+, triceps +/+, achilles +/+
Patologis Babinski -/-, chaddock -/-, gordon -/-, oppenheim -/3. Status Lokalis Bedah
Regio Cruris Sinistra
Look

: Eritema (+), Edema (+), deformitas (-), perdarahan (-), tidak

ada fragmen tulang menonjol, kulit ujung ekstremitas tidak tamoak pucat/
biru.
Feel

: Nyeri tekan (+), Pulsasi A.Radialis Pedis (+/+), akral hangat,

sensibilitas baik. NVD baik.

Move

: Gerakan aktif minimal karena nyeri, gerak pasif nyeri.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin : 13.1
Hematokrit : 40
Leukosit : 14,2 (H)
Trombosit : 299
MCV : 91
MCH : 30
MCHC : 33
Eritrosit : 434
4

PT (pasien) : 10,2
PT (control) : 11.0
APTT (pasien) : 33.6
APTT (control) : 33.6
Ureum darah : 21
Creatinin darah : 0.46 (L)
eGFR : 140.5
Kalium : 3.0 (L)
Natrium : 146
2. X-Ray Cruris Sinistra 1 sisi ( Anterior Posterior)
Tampak fraktur comminuted pada 1/3 distal os tibia kiri, kedudukan
tidak baik.
Tidak tampak lesi erosi tidak tampak reaksi periosteal
Densitas tulang normal, tidak tampak osteoporosis
Soft tissue tidak tampak kelainan
Sendi ankle tidak tampak kelainan, tidak mencurigakan frakturdislokasi
Kesan : Fraktur comminuted pada 1/3 distal os tibia kiri, kedudukan
tidak baik, tidak tampak dislokasi ankle kiri
X-Ray Genu Sinistra 1 sisi (Anterior Posterior)
Tampak fraktur comminuted 1/3 proksimal os fibula kiri, kedudukan
tidak baik
Kedudukan sendi baik, tidak tampak luxation
Densitas tulang baik, tidak tampak osteoporosis
Kontur tulang sendi intact, tidak tampak lesi erosi
Sela sendi tidak menyempit
Spur tidak menonjol di permukaan sendi lutut dan retropateller
Os patella intact. Kedudukan baik.
Kesan : Fraktur comminuted 1/3 proksimal os fibula kiri, kedudukan
tidak baik. Tidak tampak dislokasi ankle kiri.
3. Thorax 1 Posisi
Kedua diafragma dan sinus kostofrenikus baik, tidak tampak efusi
pleura
Cor dan mediastinum tidak tampak kelainan
Paru : corakan bronchovasculer normal, tidak tampak kelainan
Kesan :
Cor dan Pulmo tidak tampak kelainan
Trachea ditengah, tidak tampak deviasi
Tulang-tulang iga intact, tidak tampak kelainan
V. RESUME
Telah diperiksa seorang wanita berusia 56 tahun dan dirawat dengan
keluhan utama nyeri di kaki kiri sejak 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit,

nyeri dirasakan setelah pasien terjatuh dari tangga rumah. Pasien tidak mual,
tidak muntah, tidak pingsan dan tidak ada anemsia retrograde.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15,
tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 19x/menit, suhu
36,4C. Pada pemeriksaan status lokalis regio cruris sinistra didapatkan edema
dan eritema pada 1/3 distal tungkai kiri bawah, nyeri tekan (+), pergerakan
pasif nyeri, sedangkan pergerakan aktif nyeri hebat. Fungsi sensorik dan
vaskularisasi cukup.
Pada pemeriksaan hematologi lengkap dan kimia darah terdapat
peningkatan leukosit (14.200/L) dan penurunan creatinin darah (0.46).
Pada pemeriksaan X-Ray Cruris sinistra satu sisi didapatkan kesan
Fraktur comminuted pada 1/3 distal os tibia kiri, kedudukan tidak baik.
Pada pemeriksaan X-Ray Genu sinistra satu sisi didapatkan kesan
Fraktur comminuted 1/3 proksimal os fibula kiri, kedudukan tidak baik.

VI. DIAGNOSA KERJA

Fraktur tertutup comminutif cruris sinistra

VII. PENATALAKSANAAN
Operatif : ORIF (Plate Screw + wiring)
Medikamentosa :
Captopril
Panloc
Torasic 3x30mg
Lexa 1x 750mg