(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO ANEXO "B"

Municipalidad de:

DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS

N de Expediente:

JURDICAS

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. NOMBRE DEL CONDMINO QUE FIRMA EL FUHU O FUE:

Razn Social o Denominacin

RUC

Representante o Apoderado de la Persona Jurdica

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

2. CONDMINO PERSONA JURDICA:

Razn Social o Denominacin

RUC

Domicilio
Departamento

Urbanizacin / A.H. / Otro

Provincia

Mz

Lote Sub Lote

Distrito

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

Domicilio
Departamento

Urbanizacin /A.H. / Otro

Provincia

Mz

Lote Sub Lote

Poder inscrito en:

Distrito

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

en:
Asiento

Registro de Mandatos de:

Fojas

Tomo

Registro Mercantil

Ficha

Oficina Registral de:

Partida Electrnica

FORMULARIO NICO - ANEXO "B"

4. CONDMINO PERSONA JURDICA:

Razn Social o Denominacin

RUC

Domicilio
Departamento

Urbanizacin /A.H. / Otro

Provincia

Mz

Lote Sub Lote

Distrito

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

5.REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

Domicilio
Departamento

Urbanizacin /A.H. / Otro

Provincia

Mz

Lote Sub Lote

Poder inscrito en:

Distrito

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

en:
Asiento

Registro de Mandatos de:

Fojas

Tomo

Registro Mercantil

Ficha

Partida Electrnica

Oficina Registral de:

6. DECLARACIN Y FIRMAS:

DA

MES

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en
aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Solicitante

Solicitante

Firma

Firma

Nombres y Apellidos :

Nombres y Apellidos :

DNI / CE:

DNI / CE:

AO