KEPANITERAAN KLINIK ILMU

PENYAKIT BEDAH

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. D

Alamat : Kp. Krajan 01/01, Ds. Mekar Jaya
TTL : Karawang, 24 September 1955
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 55 tahun
Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis dan

Alloanamnesis (Anak)
Tanggal : 23-07-2010
Jam: 17.40 WIB

Keluhan Utama

Tidak sadar sejak 2 jam SMRS.

Keluhan tambahan

Nyeri ulu hati, muntah.

RPS

Os mengaku menderita kencing manis sejak 4 tahun

yang lalu, dan rajin kontrol ke klinik. Kadar gula darah
sewaktu rata-rata yang terkontrol adalah 300 mg/dL,
selain itu Os juga mengaku menjaga makan, dan rajin
minum obat gula yang diberikan oleh dokter, tetapi
Os lupa nama obatnya. Os mengaku berat badan
menurun, gejala banyak makan, banyak minum, dan
banyak kencing pada malam hari ( 5 kali) diakui,
penglihatan sedikit buram juga diakui apabila gula
darah Os sedang tinggi, kesemutan disangkal.
1 tahun SMRS, Os mengaku kedua jempolnya
menebal, seperti kapalan. Nyeri sentuh dan sakit
pada saat berjalan tidak dirasakan. Os juga mengaku
tidak memberi pengobatan apapun pada jempolnya
tersebut.

RPS

2 bulan SMRS, Os mengaku pada kedua jari

jempolnya semakin menebal, dan meminta obat pada
dokter klinik. Obat yang diberikan berupa salep kaki.
Beberapa waktu setelah diberi salep, penebalan
(kapalan) di jari kakinya mengelupas, tetapi terlihat
seperti luka terbuka, yang lama-lama mengering, dan
menjadi keras dan tebal. Jari kaki jempol yang
menebal itu diakui tidak sakit apabila disentuh,
ataupun digunakan untuk berjalan.
1 minggu SMRS, Os mengaku dada kirinya sakit, yang
diakui pasien sebagai sakit jantung, kemudian Os
mencari pengobatan kepada mantri. Oleh mantri
tersebut, Os diberi obat, tetapi mantri tidak
memberitahu mengenai penyakitnya (Os tidak tahu
dan tidak ingat nama obatnya), dan mantri tersebut
merujuk Os datang berobat ke rumah sakit, apabila
obat yang diberikan sudah habis.

RPS

Pada tanggal 18 Juli 2010, pukul 03.00 WIB, Os

tiba-tiba pingsan, dan dibawa oleh keluarga Os
ke RSBK. Selama perjalanan sampai ke RSBK,
anak Os mengaku Os tidak sadar dan muntah
berisi makanan sebanyak kurang lebih
setengah gelas. Sebelum pingsan Os mengaku
nyeri di bagian ulu hati.
BAK > 5 x/hari, berwarna kekuningan, tidak ada
darah, dan nyeri sewaktu BAK tidak dirasakan.
BAB lancar, tidak ada keluhan.
Riwayat Maag diakui, riwayat Hipertensi, Asma,
alkohol, penyakit paru dan rokok disangkal.

RPD

Tidak ada.

Riwayat Hidup

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+ ) Di rumah( ) Rumah
bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh
: ( ) Dokter
( ) Bidan
(+ ) Dukun
( ) Lain lain
Kehidupan berkeluarga dan perkawinan
Adakah Kesulitan
Keuangan : ada
Pekerjaan
: tidak ada
Keluarga : ada

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 3 kali/hari

Jumlah / Hari : setengah porsi/ kali makan
Variasi / Hari : variatif

Riwayat Imunisasi

(((((-

)
)
)
)
)

BCG
DPT
Polio
Hepatitis B
Campak

Riwayat Keluarga
Hubunga
n

Umur

Jenis
Kelamin

Keadaan
Kesehata
n

Penyebab
Meningga
l

Ayah

76 tahun

Laki-laki

Meninggal

Jantung

Ibu

65 tahun

Perempuan

Meninggal

DM

Anak

35 tahun

Perempuan

Sehat

Anak

32 tahun

Laki-laki

Epilepsi

Anak

27 tahun

Perempuan

IQ rendah

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran
: Compos mentis
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 157 cm
Habitus
: Atletikus
Cara berjalan
: Biasa
Mobilisasi
: Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa :
Sesuai umur

STATUS GENERALIS

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan
: biasa
Proses pikir
: wajar
Tanda-tanda vital:
TD: 130/90 mmHg
RR: 20 x/menit

N: 88 x/menit
S: 36.8C

STATUS GENERALIS

Kulit
Kepala
Mata
Telinga
Mulut
Dada
Paru-paru
Jantung
Perut
Extremitas
Alat Kelamin : Tidak ada indikasi.
Colok dubur : Tidak ada indikasi.

STATUS LOKALIS

Regio Pedis bilateral

Inspeksi : Tampak klavus terinfeksi pada digiti
I pedis bilateral, dengan ukuran 2 x 1 cm,
berwarna kecoklatan.
Palpasi : Klavus dengan konsistensi keras,
batas tegas, tidak berbenjol-benjol dapat
digerakkan, nyeri tekan (-).

dextra anterior

klavus

sinistra posterior

dextra posterior

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal

18-07-2010 :

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18-07-2010 :

Hb = 11 g/dL
Ht = 34 %
Leukosit = 14.200 /uL
LED = 110
Trombosit = 199.000 / uL
Eritrosit = 3.96
Basofil = 0 %
Eosinofil = 0 %
Batang = 0 %
Limfosit = 16 %
Monosit = 7 %
Segmen = 77 %
MCV = 85.4 f
MCH = 27.8 pg
MCHC = 32.5 g/dL
Ureum = 29 mg/dL
Kreatinin = 0.9 mg/dL
GDS = 254 mg/dL

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal

18-07-2010 :

WIDAL :
Salmonella
Salmonella
Salmonella
Salmonella
Salmonella
Salmonella
Salmonella
Salmonella

Tiphy H
Paratiphy
Paratiphy
Paratiphy
Tiphy O
Paratiphy
Paratiphy
Paratiphy

(+) 1/80
A-H B-H C-H A-O B-O C-O -

Foto Thorax PA (20-07-2010) :

Corakan bronkovaskular kedua paru agak

kasar
Tanda-tanda infiltrat dan konsolidasi di
parenkim paru (-)
Cor : CTR > 50 %m elongatio aortae
Kesan : curiga bronkitis + kardiomegali, dan
elongatio aortae
HT ?

Hasil pemeriksaanEKG tanggal 20-072010 :

QRS = 92 ms
QT/QTC = 374/455 ms
PR = 154 ms
P = 122 ms
RR/PP = 676/670 ms
P/QRS/T = 30/-6/19 deg
Normal synus rhytm
Normal EKG

RESUME

Seorang wanita berumur 55 tahun dengan

riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu, datang ke
RSBK dalam keadaan pingsan, yang diakui
oleh anaknya sudah sejak 2 jam SMRS (pukul
03.00 WIB), selain itu sebelum pingsan, Os
sempat mengeluh nyeri pada ulu hati. Selain
itu Os juga memiliki klavus terinfeksi pada
digiti I pada pedis bilateral, tidak nyeri, sejak
1 tahun SMRS. 1 minggu SMRS, Os mengaku
sakit jantung.

RESUME

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD = 130/90.

Pemeriksaan Laboratorium didapatkan Hb = 11
g/dL, Ht = 34 %, Leukosit = 14.200 /uL, LED =
110 , Limfosit = 16 %, GDS = 254 mg/dL,
Salmonella Tiphy H (+) 1/80, Rontgent Thorax PA
: Corakan bronkovaskular kedua paru agak kasar,
CTR > 50 %, elongatio aortae. Status lokalis :
Inspeksi : Tampak klavus terinfeksi pada digiti I
pedis bilateral, dengan ukuran 2 x 1 cm,
berwarna kecoklatan. Palpasi : Klavus dengan
konsistensi keras, batas tegas, tidak berbenjolbenjol dapat digerakkan, nyeri tekan (-).

DIAGNOSIS

NIDDM
Abses selulitis ec klavus terinfeksi a/r digiti I
pedis bilateral
Psikosomatik

PROGNOSIS

Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: bonam
: bonam
: bonam

PENATALAKSANAAN
Medika mentosa :
- Acran
- Caprol 1 x 1
- Excelase 3 x 1
- Torasic 3 x 1
- Novellmycin 2 x 2
- NS 5000 1 x 1
Non-medika mentosa : Necrotomy

PENCEGAHAN

Pencegahan primer
Penyuluhan untuk orang dengan resiko tinggi
(penurunan BB, diet, olah raga), Early
diagnostic.
Pencegahan sekunder
Minum obat secara teratur, Diet DM, kontrol
gula darah, tekanan darah, dan kolesterol.
Pencegahan tersier
Rehabilitasi, amputasi apabila jaringan sudah
didapatkan nekrotik.

TERIMA KASIH