BAB I

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. F
Umur
: 3 tahun 7 bulan
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 25 Oktober 2011

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Jawa
Agama
: Islam

Orang tua / Wali

Ayah :
Ibu
:
Nama
: Tn. P
Nama
: Ny. R
Umur
: 39 tahun
Umur
: 35 tahun
Alamat
: Kp. Rawadas
Alamat
: Kp. Rawadas
Pekerjaan
: Swasta
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pendidikan
: S1
Pendidikan
: SLTA
Suku bangsa : Jawa Tengah
Suku bangsa : Jawa Tengah
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan Tn. P dan Ny. R (orang tua kandung pasien)
Lokasi
: IGD RSI Pondok Kopi Jakarta
Tanggal / waktu
: 13 Mei 2015
Tanggal masuk
: 13 Mei 2015
Keluhan utama
: Demam
Keluhan tambahan : mual (+), nafsu makan menurun, sariawan, BAB cair 4x, mimisan (+)
1x
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang dengan demam 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Hari pertama demam
dirasakan mendadak tinggi sehingga orang tua pasien segera membawa anaknya ke bidan, pasien
mendapat obat penurun panas (sanmol sirup) dari bidan, namun demam hanya berkurang ketika
beberapa saat minum obat dan kembali tinggi setelah beberapa jam kemudian.
Hari ketiga demam disertai dengan batuk tidak berdahak dan pilek tidak ada, serta mimisan
dari hidung kanan dan kiri, orang tua pasien membawa pasien untuk memeriksakan darah di
laboratorium, dan mendapatkan sanmol dan beberapa antibiotik dari dokter. Pasien juga terdapat

keluhan BAB cair sebanyak 4x, kotorannya berupa cairan, tidak ada lendir, tidak ada darah.
Pasien juga sariawan namun masih mau makan dan minum.
Hari ke empat pasien masih demam disertai dengan muntah sebanyak 3x, mencret
masih ada sebanyak 3x. Terdapat bercak kemerahan pada kulit pasien di leher, dada, perut,
punggung, muka lalu kaki disertai mata merah dan belekan. sehingga orang tua membawa
anaknya ke IGD.

B. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Alergi
(-)
Difteria
(-)
Penyakit jantung
(-)
Cacingan
(-)
Diare
(-)
Penyakit ginjal
(-)
DBD
(-)
Kejang
(+)
Radang paru
(-)
Otitis
(-)
Morbili
(-)
TBC
(-)
Parotitis
(-)
Operasi
(-)
Lain-lain
(-)
Menurut pengakuan ayah pasien, pasien 1 tahun yang lalu pernah kejang tanpa
disertai demam, hingga sekarang masih mengkonsumsi Depakene sirup (asam valproate)
3x5ml selama 1 tahun. Hingga sekarang belum terdapat kejang lagi.
Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : pasien belum pernah menderita
keluhan seperti sekarang.
C. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN
KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan
Perawatan antenatal

Tidak ada
Rutin kontrol ke Bidan 1 bulan sekali dan

sudah mendapat imunisasi vaksin TT 2 kali

Rumah Bersalin
Bidan
Spontan
Cara persalinan
Penyulit : Masa gestasi
9 bulan
Berat lahir : 3350 gr
KELAHIRAN
Panjang lahir : 48 cm
Lingkar kepala : (tidak tahu)
Keadaan bayi
Langsung menangis (+)
Kemerahan (+)
Nilai APGAR : (tidak tahu)
Kelainan bawaan : tidak ada
Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran : Baik (Neonatus Cukup Bulan - Sesuai Masa
Tempat persalinan
Penolong persalinan

Kehamilan)
D. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi I
: Umur 7 bulan
Gangguan perkembangan mental
: Tidak ada
Psikomotor

(Normal: 5-9 bulan)

Tengkurap

Umur 4 bulan

(Normal: 3-4 bulan)

Duduk

Umur 7 bulan

(Normal: 6-9 bulan)

Berdiri

Umur 10 bulan

(Normal: 9-12 bulan)

Berjalan

Umur 12 bulan

(Normal: 13 bulan)

Bicara

Umur 12 bulan

(Normal: 9-12 bulan)

2

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : baik (sesuai usia)

E. RIWAYAT MAKANAN
Umur

ASI/PASI

Buah / Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

02

Susu formula

24

Susu formula

46

Susu formula

68

PASI

+ (Biskuit)

8 10

PASI

10 -12

PASI

(bulan)

Kesulitan makan : menurut pengakuan ibu, anak tidak sulit makan.

Pasien tidak mendapatkan ASI exclusive.
Kesimpulan riwayat makanan : Pasien tidak sulit makan.
F. RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin
BCG
DPT / PT

Dasar ( umur )
1 bulan 2 bulan 4 bulan

Ulangan ( umur )
6bulan

Polio

0bulan

2bulan

4bulan

Campak
Hepatitis B

belum
0 bulan

1bulan

6bulan

Kesimpulan riwayat imunisasi : imunisasi campak belum dilakukan

G. RIWAYAT KELUARGA
Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua pasien tidak pernah mengalami kejadian serupa.
Kedua kakak pasien tidak pernah mengalami kejadian serupa.
Kesimpulan Riwayat Keluarga : tidak ada yang mengalami hal serupa.
H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan adiknya di sebuah rumah tinggal. Keadaan
rumah termasuk kawasan padat. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga
disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas
kebersihan.
Kesimpulan Keadaan Lingkungan : baik

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan di Ruangan (13 Mei 2015)
A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesan Sakit
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Kesan Gizi
: gizi lebih
Keadaan lain
: anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-)
Data Antropometri
Berat Badan sekarang
Berat Badan sebelum sakit
Tinggi Badan

: 22,5 kg
: 23,5 kg
: 110cm

Status Gizi (dicocokkan dengan indeks data antropometri WHO 2005)

- BB / U = > 3SD ( gizi lebih )
- TB / U = > 3SD ( tinggi )
- BB / TB = 2 SD ( normal )
Tanda Vital
Nadi
Tekanan Darah
Nafas
Suhu

: 100 x / menit regular, lemah.

: tidak diukur
: 26x / menit, tipe abdomino-torakal
: 37,6O C

KEPALA
: Normocephali
RAMBUT
: Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal
WAJAH
: Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, ptekiae(-), luka atau jaringan parut
MATA:
Visus
: tidak dinilai
Ptosis
: -/Sklera ikterik
: -/Lagofthalmus : -/Konjunctiva eritem : +/+
Cekung
: -/Exophthalmus
: -/Kornea jernih : +/+
Strabismus
: -/Lensa jernih : +/+
Nistagmus
: -/Pupil
: bulat, isokor
Refleks cahaya
: langsung +/+ , tidak langsung +/+
TELINGA :
Bentuk
: normotia
Tuli
: -/Nyeri tarik aurikula : -/Nyeri tekan tragus
: -/Liang telinga
: lapang
Membran timpani
: sulit dinilai
Serumen
: -/Refleks cahaya
: sulit dinilai
Cairan
: -/HIDUNG :
Bentuk
: simetris
Napas cuping hidung
:-/Sekret
: -/Deviasi septum
:Mukosa hiperemis
: -/BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)

MULUT : Stomatitis (+), oral higiene baik, gigi caries (-), trismus (-), mukosa gusi dan
pipi : merah muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (-),
hiperemis (-) massa (-)
TENGGOROKAN : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring
tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)
LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB,
tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di
tengah
THORAKS :
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan
yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, pada sela iga tidak terlihat adanya
retraksi, pembesaran KGB aksila -/- , tidak ditemukan efloresensi pada kulit dinding

dada, ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis kiri, pulsasi abnormal (-)
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri,
vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS V linea

midclavicularis kiri, denyut kuat

Perkusi : sonor di kedua lapang paru, jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara napas vesikuler, reguler, ronchi +/+ minimal, wheezing -/-, bunyi
jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea midclavicularis kiri,

murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN :
Inspeksi : perut cembung, mukopapuler eritem pada regio gerakan peristaltik (-)
Palpasi : datar, supel, NT (-) di region epigastrium, dan umbilical, hepar:tidak
membesar.
Perkusi : shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 4 x / menit
ANOGENITALIA : jenis kelamin laki-laki
KGB :
Preaurikuler
: tidak teraba membesar
Postaurikuler
: tidak teraba membesar
Submandibula
: tidak teraba membesar
Supraclavicula
: tidak teraba membesar
Axilla
: tidak teraba membesar
Inguinal
: tidak teraba membesar
ANGGOTA GERAK :
Ekstremitas : akral hangat --/-Tangan
Kanan
Kiri
Tonus otot
normotonus
normotonus
Sendi
aktif
aktif
Refleks fisiologis
(+)
(+)
Refleks patologis
(-)
(-)
Lain-lain
ptekiae (-)
ptekiae (-)
6

Kaki
Kanan
Kiri
Tonus otot
normotonus
normotonus
Sendi
aktif
aktif
Refleks fisiologis
(+)
(+)
Refleks patologis
(-)
(-)
Lain-lain
ptekiae (-)
ptekiae (-)
KULIT : warna sawo matang merata, nampak mukopapulo eritem pada seluruh regio, pucat
(-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler > 2 detik.
TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi.
TANDA RANGSANG MENINGEAL :
Tidak diperiksa
Pemeriksaan selama di RUANGAN
Tanggal
dan Jam

TD

Pemeriksaan Fisik
Nadi
Pernapasan

Suhu

Tindakan

Keluhan
Muntah-

10/5/2015
17.30
11/5/2015
13.00

80x/menit
88x/menit

24x/menit
32x/menit

37,7oC
38 oC

muntah dan
BAB cair
Demam (+)
Demam,

12/5/2015
13.00
13/5/2015
13.00

94x/menit,
lemah
90x/menit

27xmenit

38oC

sariawan,
batuk

30x/menit

38oC

BAB cair (+)

IVFD KaEn 1B
Antibiotik stop
Th/: buffect syr
naprex
Vit A 1x200.000IU
Nebulizer : NaCl 0,9%
2cc dan Meptin I
Cek H2TL
Daryazink syr 1 x 5
ml

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Laboratorium
PEMERIKSAAN
Hematologi Rutin
Hb
Leukosit
Ht
Thrombosit
Diff count
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Lymfosit
Monosit

Nilai Normal

10/05/2015
14:08

11/05/2015
00:38

12/5/2015
00:54

13/5/2015
00:56

14/05/2015
00:31

11.5-14.5
5.0-11.0
37-45
150-400

12,0
7,5
36
180 L

11,7
5,4
36
150 L

11,8
10,9
36
145 L

11,6
6,9
35 L
156 L

11,2
6,0
34
156

0.0-1.0
1.0-3.0
37.0-72.0
25.0-50.0
1.0-6.0

0,3
0,0 L
54,0
25,9
19,8

V. RESUME
7

Pasien anak laki-laki usia 3 tahun 7 bulan dengan keluhan demam mendadak tinggi 4 hari
yang tidak membaik meskipun sudah mendapat pengobatan sebelum masuk rumah sakit. BAB cair
(+) 4x lendir (-) darah (-), mimisan (+) muntah (+) 3x, terdapat bercak kemerahan pada kulit pasien di
leher, dada, perut, punggung, muka dan kaki, konjungtiva eritem (+). Riwayat kejang 1 tahun yang
lalu dan meminum Depakene 2x5ml secara rutin. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi 100x/ menit
regular, lemah, napas 26x/ menit, suhu 37,6oC ,konjungtiva eritem +/+, pada inspeksi thorax
didapatkan makuronkhi +/+ minimal, pada kulit nampak mukopapulo eritem generalisata. Hasil
laboratorium adalah trombositopenia. Pasien dianjurkan rawat ruang biasa, namun setelah beberapa
hari dipindahkan ke ruang isolasi.

VI. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosa 1 :
Morbili
Rubella
Exanthem Subitum
DHF grade II
Diagnosa 2 :
GEA dehidrasi ringan
V. DIAGNOSIS KERJA
Morbili dengan GEA dehidrasi ringan
VII. PEMERIKSAAN ANJURAN
VII. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
1. Komunikasi-Informasi-Edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan pasien
2. Tirah baring
3. Observasi tanda vital
4. Rawat ruang isolasi
Medikamentosa
1.
2.
3.
4.
5.
6.

IVFD KaEn 1B
Buffect sirup
Naprex
Vit A 200.000 IU
Nebulizer : Nacl 0,9% 2cc dengan meptin 1 amp
Daryazink sirup 1x 5ml

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Sanationam
Ad Fungtionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam