ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

DI UGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI BLITAR

Pengkajian

: 12 04 2012

Tanggal MRS

: 12 04 2012

Dx. Masuk

: IMA Anteroseptal

Jam

: 09.50

A. IDENTITAS KLIEN
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku / Bangsa
Alamat
Jenis Kelamin

No. RM

: 147288

: Ny. Swt
: 62 th
: Islam
::: Jawa / Indonesia
: Tingal Garum
: Perempuan

B. DATA SUBJEKTIF
Keluhan utama : penurunan kesadaran
Keluraga mengatakan jam 07.00 mengeluh dada kiri terasa panas dan nyeri, kepala
terasa pusing, mual, badan lemas, mulai jam 09.00 nyeri dada semakin bertambah dan
menjalar ke tengkuk serta lengan atas terasa kesemutan, dada terasa sesak untuk
bernafas, badan semakin terasa lemas, lalu pasien di bawa ke IRD RSU Wlingi untuk
berobat.
RPD: klien mengatakan pernah sakit nyeri dada seperti ini 1 tahun yang lalu dan MRS di
dahlia II
P:
dada kiri terasa nyeri menjalar ke tengkuk serta lengan atas terasa kesemutan.
Q:
nyeri dada terasa seperti tertimpa benda berat sampai terasa sulit bernafas.
R:
Nyeri menjalar ke tengkuk serta lengan atas terasa kesemutan.
S:
skala nyeri 5-6 (nyeri sedang)
T:
nyeri bertambah bila untuk duduk ataupun berdiri, nyeri berkurang bila untuk tidur
bersandar (menggunakan 5 bantal)
C. DATA OBJEKTIF
AIRWAY :
Jalan nafas paten, sumbatan jalan tidak ada, snoring ( - ), gurgling ( - )
BREATHING :
Gerakan dinding dada simetris, nafas regular, cepat dan dangkal. RR: 34 x/mnt
Rh -/-, wh -/Nafas: menggunakan otot bantu pernafasan
CIRCULATION :
Akral hangat, cyanosis ( - ), irama regular teraba kuat.
DISABILITY :
AVPU ( Alert), pupil isokor +/+, RC +/+
Kesadaran samnolen GCS komposmentis : 456 (15)
EXPOSURE / ENVIRONMENT ( Focus Pada Area Injury ):

igd rsud wlingi

FULL OF VITAL SIGN

TD : 100/70 mmHg

RR : 34 X/menit

GDA 127 g/dl

N: 100 X/menit reguler ( EKG )

S : 36 C
Head to toe
1. Kepala
Anemis ( - ), Icterik ( - ), pupil isokor lateralisasi -, Bibir kering tidak cyanosis
2. Leher
Pembesaran vena jugularis tidak ada
3. Dada
Ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba, murmur ( - ),gallop ( - ), BJ I/II ( - ), irama
iregular HR 100 ( EKG ), Rh -/-, wh -/4. Abdomen
BU ( + ), suara perkusi timpani, pernafasan abdominal, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba
5. Genetalia
Terpasang DC produksi urin 200 CC
6. Ekstermitas
Edema ekstermitas atas maupun bawah tidak ada, akral hangat, diaphoresis,
Cyanosis -,clubbing finger -, teralisasi -, reflek fisiologis ++l++, reflek patologis
l-D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDA 127 mg/dl
EKG :
ada ST elevasi dan T invented pada lead: AVL, V5, V6.
Di simpulkan IMA Anteroseptal.
E. PENATALAKSANAAN:
Infus NS 0,9% 12 tts/menit
Bed rest total
Oksigen 4-6x/mnt.
Ketorolac 3x1ampul
Ranitidine 2x1ampul
Asa
1x160mg
Cpg
1x75mg
ISDN 3x10mg
Petidine 50mg IV pelan
ECG serial
Cek laboratorium lengkap
Consul SpPD
MRS CVCU

PERAWAT

igd rsud wlingi

----------------------------------

Analisa Data
No

Data

Penyebab

Ds ;
Pasien mengeluh dada kiri

penyubatan pembuluh darah

koroner

Masalah
Nyeri Akut

terasa panas dan nyeri,

kepala terasa pusing,
mual, badan lemas, mulai

iskemik pada otot miokard

jam 09.00 nyeri dada

semakin bertambah dan

nikrosis otot miokard

menjalar ke tengkuk serta

lengan atas terasa
kesemutan, dada terasa
sesak untuk bernafas,

metabolisme
anaerob
meningkat

Release
neurotransmite
r

pemumpuka
n asam laktat

Hormone
prostaglandin
dan
bradikinin

badan semakin terasa

lemas
Do :
- Grimace
- Skala nyeri 5-6
- TD : 100/70 mmHg

igd rsud wlingi

RR : 34 X/menit
N: 100 X/menit
reguler ( EKG )
S : 36 C
EKG IMA antero
lateral

meningkat

persepsi nyeri meningkat

nyeri akut

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang

: UGD

Nama Pasien : Ny. Swt

No. Register : 147288
No.
Dx

TANGGAL
MUNCUL

1. 14 04 2012

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
TERATASI

TANDA
TANGAN

Nyeri Akut berhubungan dengan

igd rsud wlingi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. Swt

anteroseptal
Tgl

14/04/
12

No.D
x
1

No.Reg : 1472

Dx. Keperawatan

88

Dx. Medis : IMA

Perencanaan
Tujuan

Penurunan kesadaran

Setelah dilakukan

b/d kontraaktilitas

tindakan keperawatan

miokard yang tidak

selama 2 jam jam

efektif

kesadaran klien

Intervensi
Kriteria Hasil

(1).

meningkat

Subyektif:

(1).

Monitor

nyeri

keluhan nyeri dada,

dada, tanda sesak nafas, diporesis

pusing, mual sesak

dan adanya kelelahan, catat dan

nafas berkurang atau

laoprkan.

hilang.
(2).

(2).
Obyektif :

Anjurkan
kepeda kilen untuk segera minta

Expresi rileks

bantuan perawat atau dokter bila

Skala nyeri 0-1

merasakan serangan nyeri dada

TTV dbn.

gelombang ECG
dalam
normal,
isoelektris,

kembali.

bartas
ST

(3).

Upayakan
lingkungan prawatan yang tenang.
Batasi aktivitas selama serangan
nyeri, bantu mengubah posisi klien.

igd rsud wlingi

gelombang
positif,

(4).

irama

pnyebab nyeri.

nilai BGA normal.

Kadar

sekala

nyeri dan brikan njelasan tentang

sinus,

Ukur

(5).

Observasi TTV
setiap

kardiak

1-4

jam

selama

masa

serangan.

isoenzim normal
(6).

Anjurkan

dan

ajarkan klien untuk relaksasi dan

distraksi, sesuai kondisi klien.
(7).

Kolaborasi
dengan tim medis untuk pengobatan
sesuai dengan kondisi klien.

(8).

Obsevasi
dan

reaksi

terapi

dan

efek

laporkan

dokter bisa didapatkan tanda-tanda

intoksikasi.

(9).

Monitor
perdarahan

pasca

tanda

pengobatan

igd rsud wlingi

heparin atau steptokinase

igd rsud wlingi