Professional Documents
Culture Documents
: ..................................................................
NIM
: ..............
Tempat Praktek
: ..............
Tanggal
: Pengkajian
Praktik
I.
:...............................................................................
:...............................................................................
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An A.A
No Rekam Medis
: 320471
Umur
: 5 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku bangsa
: Indonesia
: Hindu
: Tn WS/ Ny MS
II.
Alamat/ no telp
Tanggal MRS
: 12 mraret 2015
Diagnosa medis
KELUHAN UTAMA
Saat masuk rumah sakit ibu pasien mengatakan anaknya mengalami 2x yang pertama tonik
klonik 3 menit
Saat pengkajian ibu pasien mengatakan anaknya masih mengalami demam.
III.
IV.
Pre natal
Saat hamil
: Ibu merokok
: (ya/ tidak)
Lama persalinan
: 1 jam
Saat persalinan
Komplikasi persalinan
: tidak ada
Cara melahirkan
: Pervaginam normal
Operasi caesar
Lainnya ......................................................................
Tempat melahirkan
: Rumah Sakit
Rumah Bersalin
Rumah
Lainnya .......................................................................
Postnatal
Usaha nafas
: Dengan bantuan
Tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi
: tidak ada
Apgar skor
c.
Tangisan bayi
Trauma lahir
: Ada (
Tidak (
Narkosis
: Ada (
Tidak (
: Ada (
Tidak (
Penyakit yang pernah diderita : ibu pasien mengatakan penyakit yang pernah
dideritanya seperti pilek, batuk, dan demam
d.
Hospitalisasi
karena
e.
Operasi
f.
Injuri/ kecelakaan
kecelakaan
g.
Alergi
riwayat alergi
h.
Imunisasi
i.
Pengobatan
Nama obat
V.
Rute
Indikasi
RIWAYAT PERTUMBUHAN
Ibu pasien mengatakan pertumbuhan anaknya sangat baik tidak pernah mengalami penurunan
berat badan.
Hubungan dengan teman sebaya :hubungan dengan teman sebaya berjalan dengan
baik
d. Genogram
:
Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah
X
: meninggal
Saat sakit: ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB maupun BAK, BAB
konsistensi lembek tidak ada darah maupun lendir, BAK warna kuning jernih dan tidak
ada darah.
f. Pola hubungan
Sebelum sakit: pasien mengatakan dengan orang tua serta menjalin hubungan baik
dengan keluarga dan teman dilingkungan rumahnya
Saat sakit: pasien mengatakan lebih dekat dengan ibunya.
g. Kognitif
Sebelum sakit: pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya yaitu kejang
demam komplek.
Saat sakit: keluarga pasien mengatakan cemas terhadap kondisi anaknya karena belum
paham tentang penyakit kejang demam komplek.
h. Konsep diri
Sebelum sakit dan saat sakit: ibu pasien mengatakan anaknya terbuka dan pasien
mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
i. Seksual
Pasien seorang anak laki-laki yang berusia 5 tahun.
j. Nilai
Pasien beragama Hindu
Sebelum sakit: ibu pasien mengatakan pasien rajin sembahyang setiap sore hari.
Saat sakit: ibu pasien mengajarkan anaknya berdoa di tempat tidur.
X.
: lemah
: composmentis
TD
: ...........mmHg
Nadi
: 90 x/menit
BB
: 17 kg
TB
: .......... cm
RR
:20x/menit
Suhu badan
: 38,3 o C
LLA
: ........... cm
LK
: .......... cm
LP
: .......... cm
b. Kepala
I: persebaran rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada lesi
P: tidak teraba adanya benjolan, tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
I: kedua mata simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor.
P: tidak ada nyeri tekan.
d. Telinga
I: tidak ada serumen, telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada jejas.
P: tidak ada nyeri tekan