You are on page 1of 36

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny

DENGAN.....
DI RUANG.
RS..
TANGGAL..
A. PENGKAJIAN, PUKUL :
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: .
Umur
: .

PENANGGUNG JAWAB
Nama
: ..
Umur
: ..

Pendidikan

: .

Pendidikan

: ..

Pekerjaan

: .

Jenis Kelamin

: ..

Penghasilan

: .

Pekerjaan

: ..

Status Perkawinan

: .

Penghasilan

: ..

Agama

: .

Alamat

: ..

Suku

: .

No. Tlp

: ..

Alamat

: .

Status Perkawinan : ..

No.Tlp

: .

Agama

No CM
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
Sumber Informasi

: .
: .
: .
: .

: ..

II. DATA KESEHATAN


a. Keluhan Utama
Px datang ke ruang vk pada tanggal 1 maret pukul 17.00 wita dengan mengeluh sakit
perut hilang timbul di bagian bawah dan sudah keluar air ketubansejak pukul 16.30
wita.
b. Keluhan saat dikaji
Pada saat dikaji px mengatakan sakit perut hilang timbul dari pukul 16.00 wita, gerak
janin aktif, djj 140x/menit.
c.

Riwayat keluhan

Px mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 16.00 wita dan pada pukul 16.30
wita air ketuban px sudah pecah, gerak janin aktif, kemudian pukul 17.00 px diantar ke
ruang VK BRSU Tabanan oleh suami, dilakukan vt bukaan 2cm, TD: 120/80 mmHg,
DJJ: 140X/menit
III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Riwayat Menstruasi
Menarche
: umur 14 tahun
Siklus : ( v ) teratur
Banyaknya
: 3 kali ganti pembalut
Lama : 4-5 hari
Keluhan
: HPHT
: 28, juni 2014
2. Riwayat pernikahan
Menikah
:1
kali
Lama : 1
tahun
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke
No
1

Thn

Kehamilan
Umur
Kehamilan

Penyulit

Persalinan
Jenis

Penolong

( - ) tidak

Komplikasi Nifas
Penyulit

Laserasi

Infeksi

Perdarahan

Anak
JK

ini

4. Riwayat kehamilan saat ini


Status Obstetrikus :
G1 .P0 A0 H0
UK : 37 minggu
TP
: 8 maret 2015
ANC kehamilan sekarang :
Trimester I : .
..
..
..

BB

PJ

..
..
..
Trimester II :
..
..
..
..
..
..
Trimester III : ..
..
..
..
..
..
..
5. Riwayat keluarga berencana
Akseptor KB :
Jenis : .
Lama : ..
Masalah
: .
.
.
.
.
.
.
IV. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien

2. Keluarga

V.

POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan


.
.
.

2. Nutrisi atau metabolik

3. Pola eliminasi

4. Pola aktivitas dan latihan


Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
bergantung total
5. Oksigenasi

6. Pola tidur dan istirahat

7. Pola perseptual

8. Pola persepsi diri

9. Pola seksual dan reproduksi

10. Pola peran-hubungan

11. Pola manajemen koping stress

12. Sistem nilai dan keyakinan

VI.

13. Pengetahuan Ibu tentang Persalinan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
:
GCS
:
Tingkat kesadaran
:
TTV
: Sebelum Pengkajian : TD. N
Saat Pengkajian

BB

RR. S.
: TD. N

RR. S.
: .. TB : . LILA : .

Head to toe
Kepala

Wajah

Sklera

Konjungtiva

Pembesaran limpha nodhe

Pembesaran kelenjar tiroid

Telinga

Kulit
Linea nigra
Striae gravidarum
Pucat
Cloasma

Dada
Payudara
Areola

:(
:(
:(
:(

)
)
)
)

Putting
Tanda dimpling/retraksi
Pengeluaran ASI

: ( menonjol / tidak )
:
:

Jantung

Paru

Abdomen
Linea
:
Striae
:
Pembesaran sesuai UK
:
Gerakan janin
:
Kontraksi
:
Luka bekas operasi
:
Ballottement
:
Leopod I
:

TFU
:
Leopod II
:

Leopod III
:

Leopod IV
:

Penurunan kepala

: ( penurunan bagian terbawah


dengan metode lima jari )

Kontraksi

DJJ

Bising usus

Genetalia dan perineum


Kebersihan

Pengeluaran

Karakteristik

Hasil VT

Hemoroid

VII.

Ekstremitas
Atas :
Oedema
: ..
Varises
: ..
CRT
: ..
Bawah :
Oedema
: ..
Varises
: ..
CRT
: ..
DATA PENUNJANG

VIII. DIAGNOSA MEDIS

IX.

PENGOBATAN

FORMAT OBSERVASI KALA I-KALA IV


No

Hasil Observasi

Keterangan

KALA I
A. ANALISA DATA KALA I
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

B. RENCANA KEPERAWATAN KALA I


No Tgl/J
Diagnosa
am
Tujuan

Rencana Keperawatan
Intervensi

Rasional

C. IMPLEMENTASI KALA I
No No.Dx
Implementasi

Evaluasi Proses

Paraf/
Nama

D. EVALUASI KALA I
Tgl/Jam

No.Dx

Evaluasi Hasil

KALA II
A. DATA FOKUS KALA II

..................................................................................................................

B. ANALISA DATA KALA II

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA II

No

Tgl/Jam

Diagnosa

Rencana Keperawatan
Tujuan

Intervensi

Rasional

D. IMPLEMENTASI KALA II

No

No.Dx

Implementasi

Evaluasi Proses

Paraf/
Nama

E. EVALUASI KALA II

Tgl/Jam

No.Dx

Evaluasi Hasil

KALA III
A. DATA FOKUS KALA III

..................................................................................................................

B. ANALISA DATA KALA III

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III


No Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan

Rencana Keperawatan
Intervensi

Rasional

D. IMPLEMENTASI KALA III

No

No.Dx

Implementasi

Evaluasi Proses

Paraf/
Nama

E. EVALUASI KALA III


Tgl/Jam
No.Dx

Evaluasi Hasil

KALA IV
A. DATA FOKUS KALA IV

......................................................................................................................

B. ANALISA DATA KALA II

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV


No Tgl/Jam
Diagnosa
Tujuan

Rencana Keperawatan
Intervensi

Rasional

D. IMPLEMENTASI KALA IV

No

No.Dx

Implementasi

Evaluasi Proses

Paraf/
Nama

E. EVALUASI KALA IV
Tgl/Jam

No.Dx

Evaluasi Hasil