B.

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas

2. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan

3. Gangguan pertukaran gas b/d Perubahan membran alveolar-kapiler
4. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b/d Usia ekstrim atau Berat badan ekstrim
5. Resiko sindrom kematian bayi mendadak b/d BBLR , prematuritas

NO
.
1

DIAGNOSA

NOC

NIC

Gangguan pertukaran
gas
Definisi :kelebihan atau
defisit pada oksigenasi dan
atau eliminasi
karbondioksida pada
membran alveolar-kapiler

Respiratory status gas

exvhange
Respiratory status :
ventilation
Vital sign sttus
Kriteria hasil :
Mendemonstrasika
peningkatan vertilisasi
dan oksigenasi yang
adekuat
Memelihara kebersihan
pau-paru dan bebas dari
tanda-tanda distres
pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih tidak
ada sianosis dan
dyspnea. Mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafass
dengan muda, tidak ada
pursed lips
Tanda-tanda vital dalam
rentang normal

Airway management
- Buka jalan nafas,
gunakan tekhnik chin
lift atau jaw thrus bila
perlu
- Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventialsi
- Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila
perlu
- Lakukan fisioterapi
dad bila perlu
- Keluarkan sekret
dengan batuk atau
secstion
- Auskultasi suara
nafas catat aanya
suara tambahn
- Lakukan ssuction
pada mayo
- Berikan bronkodilator
bila perlu
- Monitor respirasi dan
status O2
Respiratory monitoring
- monitor rata-rata
kedalaman, irama dan
usaha respirasi.
- Catat pergerakan dada
amati kesimetrisan
pengguanan otot
tambahan, retraksi
otot supraciavikular
dan intercostal
- Monitor suara nafas

Batasan karakteristik :
pH darah arteri
abnormal
Ph arteri abnormal
Pernafasan
abnomal (mis.
Kecepaatan,
irama,
kedalaman )
Warna kulit
abnormal ( mis,
pucat, kehitaman)
Konfusi
Sianosis (pada
neonatus saja
Penurunan karbon
dioksida
Diaforesis
Dispnea
Sakit kepala saat
bangun
Hiperkapnea
Hipoksemia
Hipoksia
Iritabilitas
Napas cuping
hidung
Gelisah
Somnolen
Takikardi

Gangguan
penglihatan

Faktor berhubungan :
Perubahan
membran alveolarkapiler
Ventilasi-perfusi

2.

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Definisi : ketidakmampuan
untuk membersihkan
sekresi aatu obstruksi dari
saaluran pernafasan untuk
mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan karakkteristik :
Tidak ada batuk
Suara napas
tambahan
Perubahan
frekwensi napas
Perubahan irama
napas
Sianosis
Kesulitan
berbicara atau
mengeluarkan
suara
Penurunan bunyi
nafas
Dispneea
Sputum dalam
jumlah yang
berlebihan
Batuk yang tidak
efektif
Orthopnea

seperti dengkur
Monitor pola nafas,
bradipnea, takpnea
kusmaul,
hyperventilasi,
cheynestoke, biot
- Monitor kelelahan
otot diafragma
- Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
ssuara tambahan
- Auskultassi suara
paru setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya
Airway suction
- Pastikan kebutuhan
oral/ tracheal
suctioning
- Auskultasi suara
nafas sebelum dan
sesudah suctioning
- Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang suctioning
- Minta klien nafas
dalam sebelum
suction dilakukan
- Berikan O2 dengan
menggunakan nasal
untuk memfasilitasi
siksion nasotrakeal
- Gunakan alat yang
steril setiap
melakukan tindakan
- Anjurkan pasien
untuk istrahat dan
nafas dalam setelah
kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
- Monitor status
oksigen pasien
- Ajarkan keluarga
bagaimana
melakukan suksion
- Hentikan suksion dan
berikan oksigen
-

Noc
Respiratori status : ventilation
Respiratori status : Airway
patency
Kriteria hasil ;
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernapasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan
nafas

 Gelisah
Mata terbuka lebar
Faktor yang berhubungan :
Lingkungan :
- perokok pasif
- mengisap asap
- merokok
Obstruksi jalan
nafas
- spasme jalan nafas
- mukus dalam
jumlah berlebihan
- eksudat dalam
jalan nafas
- adanya jalan napas
buatan
- sekresi bertahan/
sisa sekresi
- sekresi dalm
bronki
Fisiologis :
- jalan nafas alegik
- assma
- penyakit paru
obstruksi kronik
- hiperplasia
dinding bronkial
- infeksi
- disfungsi
neuromuskular

3.

Ketidak efektifan pola

nafas.
Definisi : pertukaran
udara insipirasi dan /atau
ekspirasi tidak adekuat.
Batasan karakteristik:
Perubahan
kedalaman
pernafasaan
Perubahan
ekskursi dada
Mengambil posisi
tiga titik
bradipnea
dispnea
Penrunan tekanan
ekspirasi

apabila pasien
menunjukan
bradikardi
peningkatan saturasi
O2
Airway Management
- Buka jalan nafas,
gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust
bila perlu
- Posisikan pasien
untuk
memasksimalkan
ventilasi
- Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila
perlu
- Lakukan fisioterapi
dada bila perlu
- Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara nafas tambahan
- Lakukan suction pada
mayo
- Berikan bronkodilator
bila perlu
NOC :
Respratory status:
Ventilation
Respiratory status:
Airway Patency
Vital Sign status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
batuk efekif dan suara
nafas bersih,yang tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum,mampu bernafas
dengan mudah,tidak ada
pursed lips) .
Menunjukan jalan nafas

NIC :
-

Airway Management
Buka jalan
nafas,gunakan teknik
chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi Identifikasi
pasien bila perlunya
pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila
perlu
Lakukan fisioterapi
dada bila perlu

Penurunan
kapasitas vital
Ortopneu
Fase ekspirasi
memenjang
Pernapassan bibir
Takipneu
Pengguanaan otot
aksesorius untuk
bernapas
Faktor yang berhubungan
- Ansietas
- Posisi tubuh
- Deformitas tulang
- Keletihan
- Deformitas
dinding dada
- Keletihan
- Hiperventilasi
- Sindrom
hipoventilasi
- Gangguan
musculoskeletal
- Keusakan
neurologis
- Imaturutas
neurologis
- Obesitas
- Nyeri
- Keletihan otot
pernafassan cedera
modula

yang paten (klien tidak

merasa tercekik,irama
nafas,frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,tidak
ada suara nafas
abnormal) .
Tanda tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah,nadi,pernafasan)

Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara
nafas,catat adanya
suara nafas tambahan
- Lakukan suction pada
mayo
- Berikan bronkodilator
bila perlu
- Berikan pelembab
udara kassa basah
NaCl lembab
- Atur intake cairan
untuk
mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi atau
status O2
- Terapi Oksigen
- Bersihkan
mulut,hidung dan
sekret trakea
- Pertahankan jalan
nafas yang paten
- Atur peralatan
oksigenasi
- Monitor aliran
oksigen
- Pertahankan posisi
pasien
- Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigensi
Vital sign monitoring
- Monitor
TD,nadi,suhu, dan
RR
- Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
- Monitor VS saat
pasien
berbaring,duduk,atau
berdiri
- Auskultasi TD pada
kedua lengan dan

bandingkan
4.

Resiko
ketidakseimbangan suhu
tubuh
Definisi : berisiko
mengalami kegagalan
mempertahankan suhu
tubuh dalam kisaran
normal
Faktor resiko :
Perubahan laju
metabolisme
Dehidrasi
Pemajanan suhu
lingkungan ayng
ekstrim
Usia ekstrim
Berat badan
ekstrim
Penyakit yang
mempengaruhi
regulasi suhu
Tidak beraktifitas
Pakaian yang tidak
sesuai untuk suhu
lingkungan
Obat yang
menyebabkan
fasokontriksi
Obat yang
menyebabkan
vasodilatasi
Sedasi
Trauma yang
mempengaruhi
pengaturan suhu
Akrivitas yang
berlebihan

Noc
Termoregulasi
Termoregulasi newborn
Kriteria hasil:
Suhu kulit nrmal
Suhu badan 360-370c
TTV dalam batas
normal
Hidrasi adekuat
Tidak hanya menggigil
Keseimbangan asam
basa DBN
Bilirubin DBN

Newborn care
- Pengaturan suhu
mecapai dan atau
mempertahankan
suhu tubuh dalam
range normal
- Pantau suhu bayi baru
lahir samapi stabil
- Pantau warna warna
dari satu kulit
- Pantau dan laporkan
tanda dan gejal
hipotermia dan
hipertensi
- Tingkatkan
keadekuatan masukan
cairan dan nutrisi
- Tempatkan bayi baru
lahir pada ruangan
isolasi atau bawah
pemanas
- Pertahankan panas
tubuh bayi
- Gunakan matras
panas dan selimut
hangat yang
disesuaikan dengan
kebutuhan
- Berikan pengobatan
denagn tepat untuk
mnecegah atau
control menggigil
- Gunakan matras sejuk
dan mandi dengan air
hangat untuk
menyesuaikan dengan
suhu tubuh dengan
tepat
Temperature reggulation
(pengaturan suhu)
- Rencanakan
moonitoring suhu
secara kontinyu
- Mnitor TD, nadi dan
RR
- Monitor warna dan
suhu kulit

Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
- Tingkatkatkan intake
cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Temperature regulation :
intraoperative
- Mempertahankan
suhu tubuh
intraoperative yang
diharapkan
5.

Resiko sindrom
kematian bayi
mendadak
Definisi : terdapat factor
ressiko kematian bayi
berusia dibawah 1 tahun
secara mendadak
Faktor resiko
Dapat diubah :
Perawatan penatal
yang terlambat
Bayi yang
dihangatkan
berlebihan
Bayi yang
dibendung terlalu
ketat
Bayi yang tidur
dalam posisi
tengkurap
Bayi yang tidur
dalam poisi miring
Kurangnya asuhan
prenatal
Pemajanan asap
rokok pada bayi
baru lahir
Alass tempat tidur
yang terlalu
empuk
Kemungkinan dapat
diubah :
Berat badan lahir

NOC
Parent infant attachment
Parenting perfomance
Pretern infant organizer
Kriteria hasil :
Menjaga keamanan atau
mencegah cedera fisik
anak dari lahir hingga
usia 2 tahun
Indek usia kandungan
antara 24 dan 37 minggu
RR 30-60x/menit
Saturasi oksigen lebih
dari 85 %
Tidak terjadi
termoregulasi
Tidak ada perubahan
warna kulit bayi
Mengatur posisi baayi
terlentang saat tidur
Memperoleh asuhan
antenatal yang adekuat
sejak awal kehamilan
Mengidentifikasi factor
keamanan yang tepat
yang melindungi
individu atau anak dari
syndrom kematian bayi
mendadak.
Menghindari merokok
saat kehamilan
Mampu berinteraksi
dengan pengassuh

Teaching infant saafety 0-3

mount :
- Ajarkan keluarga
untuk tidak merokok
dideakt bayi
- Ajarkan orang tua
atau pengasuh
mengguanakan
tempat makan yang
aman
- Ajarkan untuk
mengubah posisi bayi
terlentang saat tidur
- Ajarkan untuk tidak
mengguanakan kasur
bulu atau selimut atau
bantal pada tempat
tidur bayi
- Ajarkan orang tua
atau pengasuh
menghundari
pengguanaan
perhaissan pada bayi
- Kaji factor resiko
prenatal seperti usia
ibu yang terlalu muda
- Ajarkan pada orang
tua atau pengasuh
untuk mengecek
temperatur ssebelum
memandikan bayi
- Amankan bayi jauh
dari hewan peliharaan
Parent educatiom infant

rendah
Prematuritas
Usia ibu yang
muda
Tidak dapat diubah :
Etnis (mis,africa
Bayi usia 2-4
bulan
Musim sindrom
bayi mati
mendadak (mus.
Musim salju )

Beri materi
pendidikan kesehatan
yang berhubungan
dengan strategi dan
tindakan untuk
mencegah sindrom
kematian bayi
mendadak dengan
tindakan resusitasi
untuk
mengatassinya..

B. Konsep Keperawatan
A. Pengkajian
1) Biodata
Terdiri dari nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama, anak keberapa, jumlah
saudara dan identitas orang tua. Yang lebih ditekankan pada umur bayi karena
berkaitan dengan diagnosa Asfiksia Neonatorum.
2) Keluhan Utama
Pada klien dengan asfiksia yang sering tampak adalah sesak nafas
3) Riwayat kehamilan dan persalinan
Bagaimana proses persalinan, apakah spontan, premature, aterm, letak bayi belakang
kaki atau sungsang
4) Kebutuhan dasar
1) Pola Nutrisi
Pada neonatus dengan asfiksia membatasi intake oral, karena organ tubuh terutama
lambung belum sempurna, selain itu juga bertujuan untuk mencegah terjadinya
aspirasi pneumonia
2) Pola Eliminasi
Umumnya klien mengalami gangguan b.a.b karena organ tubuh terutama
pencernaan belum sempurna
3) Kebersihan diri
Perawat dan keluarga pasien harus menjaga kebersihan pasien, terutama saat b.a.b
dan b.a.k, saat b.a.b dan b.a.k harus diganti popoknya
4) Pola tidur
Biasanya istirahat tidur kurang karena sesak nafas
5) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Pada umumnya pasien dengan asfiksia dalam keadaan lemah, sesak nafas,
pergerakan tremor, reflek tendon hyperaktif dan ini terjadi pada stadium pertama.
b) Tanda-tanda Vital
Pada umunya terjadi peningkatan respirasi
c) Kulit
Pada kulit biasanya terdapat sianosis
d) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bukit, fontanela mayor dan minor masih cekung, sutura
belum menutup dan kelihatan masih bergerak
e) Mata
Pada pupil terjadi miosis saat diberikan cahaya
f) Hidung
Yang paling sering didapatkan adalah didapatkan adanya pernafasan cuping
hidung.

g) Dada
Pada dada biasanya ditemukan pernafasan yang irregular dan frekwensi pernafasan
yang cepat
h) Neurology / reflek
Reflek Morrow : Kaget bila dikejutkan (tangan menggenggam)
i) Jantung
denyut jantung < atau >100 kali/menit
j) Paru-paru
masih terdengar suara nafas tambahan ( ronkhi basah +)
6) Gejala dan tanda
Aktifitas; pergerakan hyperaktif
Pernafasan ; gejala sesak nafas Tanda : Sianosis
Tanda-tanda vital; Gejala hypertermi dan hipotermi
Tanda : ketidakefektifan termoregulasi

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif : Data Objektif :
-

Ada bunyi ronkhi pada auskultasi paru

TTV :
N : 100 x/m
RR : 45x/mnt
S : 35,8OC
Terlihat sianosis
Akral teraba dingin
KU : Lemah

ANALISA DATA
No.
1.

2.

Data
DS : DO :
-

Terlihat sianosis
Ada bunyi ronkhi pada

auskultasi paru
RR : 45x/mnt
KU : Lemah

DS : DO :
- TTV :
- N : 100 x/m
- RR : 45x/mnt
- Terlihat sianosis
- KU : Lemah

Etiologi
Paru-paru terisi cairan

Masalah
Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

Kekurangan O2 dan CO2

Pola Nafas Tidak

meningkat

Efektif

Nafas cepat
DJJ & TD

Pola nafas tidak efektif

3.

DS : DO :

Akral teraba dingin

KU : Lemah
TTV :
S : 35,8OC

Kekurangan O2 dan CO2

Resiko

meningkat

ketidakseimbangan suhu
tubuh

Suplai O2 dalam darah

Hipotermi

B. Diagnosa Keperawatan
6. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas

7. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan

8. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b/d Usia ekstrim atau Berat badan ekstrim
C. Prioritas Masalah
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh