Pengobatan Parkinson

Diseases
Pembimbing:
dr. N. Saelan Tadjudin, Sp.KJ
Oleh : Giovanni Anggasta Onggo
406148051

Pendahuluan
Parkinson merupakan proses
degeneratif progesif di sel sel
Substansia Nigra pars Compacta
(SNc).
Karakteristik :
Tremor waktu istirahat
Kekakuan otot dan sendi (Rigiditas)
Kelambatan gerak dan bicara
(Bradikinesia)
Instabilitas posisi tegak (Postural

Istilah Penyakit
Ada 2 istilah yang harus dibedakan :
Penyakit Parkinson adalah bagian dari Parkinsonism
yang secara patologis ditandai oleh degenerasi
ganglia basalis terutama di Substansia Nigra Pars
Compacta disertai adanya inklusi sitoplasmotik
eosinifilik yang disebut Lewy bodies.
Parkinsonism adalah suatu sindrom yang ditandai
oleh tremor waktu istirahat, kekakuan, bradikinesia
dan hilangnya refleks postural akibat penurunan
kadar dopamin dengan berbagai macam penyebab.
Sindrom ini sering disebut sebagai Sindrom
Parkinson.

Klasifikasi Sindrom
Parkinson
1. Primer / Idiopatik
Penyebab tidak diketahui
Sebagian besar merupakan penyakit parkinson
Peran toksik yang berasal dari lingkungan
Peran faktor genetik dan bersifat sporadis

2. Sekunder / Akuisita
Setelah pajanan suatu penyakit / zat
Infeksi dan pasca infeksi otak (ensefalitis)
Toksin Mangan, CO, Sianida, dll
Efek samping obat penghambat reseptor dopamin (obat anti psikotik)
dan obat yang menurunkan cadangan dopamin (reserpin)
Pasca stroke (vaskular)
Lain-lain : Hipotiroid, hipoparatiroid, tumor/ trauma otak, hidrosefalus
bertekanan normal.

Patofisiologi

Tatalaksana
Ada 3 tujuan utama pengobatan
penyakit Parkinson :
1. Simptomatik (memperbaiki gejala dan
tanda)
2. Protektif (mempengaruhi patofisiologi
penyakit)
3. Restoratif (mendorong neuron baru
untuk merangsang pertumbuhan
fungsi sel neuron yang masih ada)

Stadium klinis Penyakit

Parkinson
STADIUM
I

Unilateral, ekspresi wajah berkurang, posisi fleksi

lengan yang terkena, tremor, ayunan tangan
berkurang.

II

Bilateral, postur membungkuk ke depan, gaya jalan

lambat
dengan
langkah
kecil-kecil,
sukar
membalikkan badan.

III

Gangguan gaya berjalan

ketidakstabilan postural.

IV

Disabilitasnya jelas, berjalan

bantuan, lebih cenderung jatuh.

Hanya berbaring atau duduk di kursi roda, tidak

mampu berdiri/berjalan meskipun dibantu, bicara
tidak jelas, wajah tanpa ekspresi, jarang berkedip.

menonjol,
terbatas

terdapat
tanpa

Pendekatan terapi
Meningkatkan transmisi dopaminergik dengan
jalan:
1.
2.
3.
4.
5.

Meningkatkan dopamin di sinaps (dengan levodopa)

Memberikan agonis dopamin
Meningkatkan pelepasan dopamin
Menghambat re-uptake dopamin
Menghambat degradasi dopamin

Manipulasi neurotransmitter non-dopaminergik

dengan obat antikolinergik dan obat lain yang
memodulasi sistem non-dopaminergik,

Pendekatan terapi
Memberi terapi simptomatik terhadap
gejala dan tanda yang muncul
Memberikan obat neuroprotektif terhadap
progresi dari penyakit Parkinson
Pembedahan ablasi (tallamotomi/
pallidotomi), simulasi otak dalam, atau
brain grafting
Terapi pencegahan : penghilangan faktor
risiko atau penyebab penyakit Parkinson

Terapi Farmakologis
1. Obat yang mengganti dopamin (L-DOPA,
Carbidopa)
2. Agonis Dopamin (Bromociptine,
Pergolide, Pramipexole, Ropinirol)
3. Antikolinergik (Benztropin, Triheksifenidil,
Biperiden)
4. Penghambat MOA (Seleginie)
5. Amantadin
6. Penghambat COMT (Tolcapone,
Entacapone)

LEVODOPA (L-DOPA)
Merupakan obat utama yang selalu digunakan untuk
terapi parkinson.
Obat ini sangat efektif untuk menghilangkan gejala
karena langsung cepat menggantikan Dopamine yang
produksinya sangat menurun akibat degenerasi SNc.
Levodopa melintasi sawar darah otak dan memasuki
susunan saraf pusat sehingga mengalami perubahan
enzimatik menjadi dopamin oleh enzim dopadekarboksilase. Dopamin menginhibisi aktivitas neuron
di ganglia basalis dan keseimbangan antara inhibisi
dopaminergik serta eksitasi kolinergik dipulihkan .

 Konversi levodopa menjadi dopamin juga terjadi di

perifer. Hal ini mengakibatkan efek buruk yang
mencakup nausea dan hipotensi.
Untuk mencegah agar levodopa tidak diubah
menjadi dopamin di perifer, maka levodopa
dikombinasikan dengan inhibitor enzim dopadekarboksilase. Dalam hal ini dapat menggunakan
karbidopa atau benserazide. Dengan demikian akan
lebih banyak levodopa yang dapat menembus
sawar darah otak.
Dosis Levodopa dimulai dari rendah, secara
perlahan ditingkatkan menjadi 300-400 mg/hari
dalam kurun waktu 2-3 minggu.

Efek samping

Mual, muntah
Dizziness
Hipotensi postural
Konstipasi
Anoreksia
Insomnia
Agitasi
Depresi
Efek samping jangka lama :
Diskinesia (gerakan involunter : mioklonus, distonia,
akatsia)

Kelemahan Levodopa
Terjadi komplikasi on-off atau disebut
wearing off setelah penggunaan
jangka panjang, kira-kira setelah 5
tahun sejak mulai digunakan. Oleh
sebab itu pemakaian nya harus
dipantau dengan baik

Merk Paten
Benserazide HCl 25 mg + Levodopa
100 mg
Eugenix ( tab, 3-4x sehari)
Levoben (1 tab, 3x sehari)
Madopar Dispersible 125 ( tab, 3-4x
sehari)
Levazide ( tab, 3-4x sehari)
Levopar ( tab, 3-4x sehari)

AGONIS DOPAMIN
Merupakan obat yang mempunyai efek serupa dopamin
pada reseptor D1 dan D2.
Di dalam badan tidak akan mengalami konversi, sehingga
dapat digunakan sebagai obat tunggal pengganti levodopa.
Biasa digunakan sebagai kombinasi utama dengan
Levodopa-Carbidopa agar dapat menghindari terjadinya
diskinesia atau mengurangi feomena on-off.
Dosis bromokriptin dapat dimulai dengan 1,25 mg pada
malam hari, kemudian ditingkatkan menjadi 2,5 mg sehari,
2x2,5 mg, kemudian sampai 40-45 mg bergantung pada
respons.

 Bersifat neuroprotektif :
Tidak diubah menjadi dopamin,
sehingga mengurangi eksitasi neuron
dopamin

Bekerja sebagai free radical

scavenger dan menginduksi enzim
yang memetabolisme radikal bebas.

Kelemahan Bromokiptin
Penggunaan jangka panjang bromokriptin
memperlihatkan efek yang menurun.
Belum jelas apakah penurunan ini disebabkan
oleh berlanjutnya penyakit atau adanya
toleransi terhadap obat.
Secara umum dapat dikatakan bahwa
monoterapi dengan bromokriptin efektif untuk
jangka waktu pengobatan kurang dari satu
tahun.
Tidak dapat menghambat progresivitas
parkinson.

Efek samping

Halusinasi visual
Delirium
Psikosis
Eritomelalgia
Edema kaki
Mual dan muntah
Somnolen
Kongesti nasal
Konstipasi

Merk paten
Bromocriptine
Cripsa (week 1: 1 1,25 mg, mlm hari; week
2: 2 2,5 mg, mlm hari: week 3: 2,5 mg, 2x
sehari; week 4: 2,5 mg, 3x sehari;
tingkatkan 2,5 mg setiap 3 14 hari).

Pramipexole
Sifrol ( 0,375 mg, 3x sehari: ditingkatkan 5-7
hari max : 4,5 mg perhari)

Ropinirol
ReQuip PD 24 Hour (2 mg 1x seminggu)

ANTIKOLINERGIK
Obat ini menghambat aksi neurotransmiter otak
yaitu asetilkolin dan membantu mengoreksi
keseimbangan antara dopamin dan asetilkolin,
sehingga mengurangi tremor.
Obat ini lebih efektif terhadap tremor Parkinson
daripada terhadap rigiditas dan bradikinesia
serta membantu memperbaiki fungsi motorik
dengan jalan memblokade reseptor kolinergikmuskarinik di striatum.
Obat anti kolinergik merupakan obat pilihan
yang efektif terhadap gejala Parkinson yang
disebabkan oleh obat-obatan.

Kontraindikasi
Tidak diberikan pada penderita
Parkinson yang berusia diatas 70
tahun, karena dapat menyebabkan
penurunan daya ingat dan retensio
urin pada laki-laki.
Dosis harus diturunkan pada pasien
yang gangguan ginjal.

Efek Samping

Mulut kering
Mata kabur (glaukoma)
Retensi urin
Gangguan GI (konstipasi)
Efek samping lebih berat : Pelupa,
mengantuk, depresi dan ansietas.

Merk Paten
Triheksifenidil
Arkine (H-1: 1 mg; H-2: 2 mg:
ditingkatkan 2 mg tiap hari selama 3-5
hari sampai 6 10 mg, 3-4x sehari.
Hexymer
Parkinal ( 1-2 mg/ sehari; kemudian 2
mg/ sehari selama 3 5 hari; dapat
ditingkatkan sampai 6-10 mg atau 12-15
mg perhari dibagi 3-4 dosis perhari)

SELEGILINE
Peranan obat ini untuk mencegah
degradasi dopamin menjadi 3-4
dihydroxyphenilacetic di otak. Karena
MAO dihambat, maka umur dopamin
menjadi lebih panjang.
Biasanya dipakai untuk kombinasi dengan
levodopa Carbidopa.

 Selain itu dapat menginduksi superoxide

dismutase dan catalase, yang
meningkatkan eliminasi free radical,
sehingga selegiline dianggap mempunyai
kemampuan neuroprotektif.
Selain itu dapat dipakai untuk antidepresi
ringan (indikasi untuk Parkinson dengan
gejala depresi menonjol)
Obat ini di metabolisme menjadi
amfetamin yang mungkin bertanggung
jawab sebagian terhadap efek euforianya.

Efek samping
Penurunan tekanan darah
Aritmia

AMANTADIN
Berperan sebagai pengganti dopamin yaitu
membebaskan sisa dopamin yang ada pada neuron
di jalur nigrostriatal.
Dahulu ditemukan sebagai antivirus, selanjutnya
ditemukan dapat menurunkan gejala tremor,
bradikinesia dan fatigue pada awal Parkinson, serta
dapat menghilangkanfluktuasi motorik (fenomena
on-off) dan diskinesia pada Parkinson lanjut.
Dapat dikombinasi dengan levodopa atau agonis
dopamin.

Efek samping

Mengantuk
Mulut kering
Depresi
Halusinasi
Ansietas
Pusing
Psikosis
Kebingungan

COMT INHIBITOR
Cara kerja menghambat degradasi
dopamin oleh enzim COMT dan
memperbaiki transfer levodopa ke
otak.
Digunakan sebagai kombinasi
bersama setiap dosis levodopa saat
efektivitas levodopa menurun.

Keuntungan
Memperbaiki fenomena on-off pada
parkinson yang sudah lanjut.
Memperbaiki kemampuan aktivitas
kehidupan sehari-hari.

Efek Samping
Gangguan fungsi hati
Warna urin menjadi merah oranye

Merk Paten
Carbidopa + Levodopa + Entacapone
Stalevo

 Entacapone
Comtan (200 mg, 1x dosis dengan 1x
dosis levodopa; maksimum 10 kali dosis
dalam sehari)

Algoritma Manajemen Parkinson

Terapi non Farmakologis

1. Terapi Bedah
2. Terapi Rehabilitasi

Terapi Bedah
Pemakaian lama Levodopa sering terkena
efek samping obat diskinesia. Wearing off
dan diskinesia yang terjadi kadangkadang tidak dapat dikontrol dengan
terapi medikamentosa dan memerlukan
terapi pembedahan.
Ada 3 macam terapi pembedahan :
1. Terapi Ablasi lesi di otak
2. Terapi stimulasi otak dalam
3. Transpatasi otak

Terapi Ablasi lesi di otak

Thalamotomy dan Pallidotomy
Pada prosedur ini dilakukan penghancuran di
pusat lesi di otak dengan menggunakan
kauterisasi.
Tidak digunakan instrument apapun yang
dipasang di otak setelah penghancuran
tersebut.
Saat ini Thalamotomy hanya digunakan untuk
terapi definitif penderita tremor essensial, tapi
tidak digunakan lagi sebagai terapi Parkinson.

Efek Samping
Seumur hidup
Sangat tidak aman untuk melakukan
ablasi di kedua tempat tersebut

Terapi Stimulasi Otak Dalam

Pada prosedur ini diletakan semacam
elektroda pada beberapa pusat lesi
di otak yang dihubungkan dengan
alat pemacu jantung.
Relatif lebih aman.
Tetapi belum ada data mengenai
efek sampingnya.

Transpantasi otak
Terapi ini menggunakan graft sel
otak janin atau autologous adrenal.
Kekurangan :
Ketiadaan pendonor
Kesulitan prosedur baik teknis dan
perijinan

Namun memberikan harapan baik

bagi penyembuhan

TERAPI REHABILITASI
Fisioterapi sangat penting untuk
mengurangi kehilangan nya
kemampuan aktivitas fungsional
kehidupan sehari-hari.
Terapi ini meliputi :
Latihan Fisioterapi
Latihan Okupasi
Latihan Psikoterapi

Latihan Fisioterapi
Latihan gelang bahu dengan tongkat
Latihan ekstensi
Latihan Frenkle untuk berjalan
dengan menapakkan kaki pada
tanda-tanda di lantai
Latihan isometrik untuk otot
kuadrisep femoris dan otot ekstensor
panggul agar memudahkan menaiki
tangga dan bangkit dari kursi

Latihan Okupasi
Strategi Kognitif : untuk konsentrasi, bicara
jelas dan tidak cepat, mampu menggunakan
tanda-tanda verbal maupun visual.
Strategi gerak : bila akan belok saat berjalan
gunakan tikungan yang agak lebar dan jarak
kedua kaki harus agak lebar untuk memungut
sesuatu dari lantai.
Strategi keseimbangan : melakukan latihan
dengan duduk dan berdiri dengan kedua kaki
terbuka lebar dan dengan berpegangan pada
dinding.

Daftar Pustaka
1. Wells B. Parkinsons Disease. Dalam:
Pharmacotherapy Handbook Sixth Edition.
Medical Publishing Division. 2006. h. 563 - 571
2. Bagian Farmakologi FKUI. (1995), Farmakologi
dan Terapi edisi ke 4. Gaya baru, Jakarta.
3. Rahayu R. Penyakit Parkinson. Dalam: Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi ke-V. Jakarta:
Interna Publishing; 2010. h. 851-858
4. http://www.nature.com/nrn/journal/v7/n4/fig_t
ab/nrn1883_F1.
html