BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Astigmatisma adalah suatu keadaan dimana sinar sejajar yang datang dari
jarak yang tak terhingga masuk ke dalam mata dalam keadaan tidak berakomodasi
dan tidak dibiaskan dengan kekuatan yang sama pada seluruh bidang pembiasan
sehingga fokus pada retina tidak pada satu titik.5

B. Epidemiologi
Prevalensi global kelainan refraksi diperkirakan sekitar 800 juta sampai 2,3
milyar. Insidensi myopia dalam suatu populasi sangat bervariasi dalam hal umur,
negara, jenis kelamin, ras, etnis, pekerjaan, lingkungan, dan factor lainnya. Prevalensi
miopia bervariasi berdasar negara dan kelompok etnis, hingga mencapai 70-90% di
beberapa negara. Sedangkan menurut Maths Abrahamsson dan Johan Sjostrand tahun
2003, angka kejadian astigmat bervariasi antara 30%-70%.6,7

C. Anatomi dan Fisiologi Mata

Gambar 1. Anatomi bola mata.

Bola mata bentuknya merupai kistik yang dipertahankan oleh adanya tekanan
didalamnya. Walaupun secara umum bola mata dikatakan bentuknya bulat atau globe
namun bentuknya tidak bulat sempurna. Orbita adalah tulang-tulang rongga mata
yang didalamnya terdapat bola mata, otot-otot ekstraokular, nervus, lemak dan
pembuluh darah. Tiap-tiap tulang orbita berbentuk menyerupai buah pear, yang
bagian posteriornya meruncing pada daerah apeks dan optik kanal.8
1.

Media Refraksi
Hasil pembiasan sinar pada mata ditentukan oleh media penglihatan yang

terdiri atas kornea, aqueous humor (cairan mata), lensa, badan vitreous (badan kaca),
dan panjangnya bola mata. Pada orang normal susunan pembiasan oleh media
penglihatan dan panjang bola mata sedemikian seimbang sehingga bayangan benda

setelah melalui media penglihatan dibiaskan tepat di daerah makula lutea. Mata yang
normal disebut sebagai mata emetropia dan akan menempatkan bayangan benda tepat
di retinanya pada keadaan mata tidak melakukan akomodasi atau istirahat melihat
jauh.1,8
2. Fisiologi Refraksi
Gambar 2. Fisiologi refraksi.

Berkas-berkas cahaya mencapai mata harus dibelokkan ke arah dalam untuk

difokuskan kembali ke sebuah titik peka-cahaya di retina agar dihasilkan suatu
bayangan yang akurat mengenai sumber cahaya. Pembelokan suatu berkas cahaya
(refraksi) terjadi ketika berkas berpindah dari satu medium dengankepadatan
(densitas) tertentu ke medium dengan kepadatan yang berbeda.1
Cahaya bergerak lebih cepat melalui udara daripada melalui media transparan
lainnya misalnya : kaca, air. Ketika suatu berkas cahaya masuk ke medium dengan
densitas yang lebih tinggi, cahaya tersebut melambat (sebaliknya juga berlaku).
Berkas cahaya mengubah arah perjalanannya jika mengenai medium baru pada tiap
sudut selain tegak lurus. 1

Dua faktor penting dalam refraksi : densitas komparatif antara 2 media

(semakin besar perbedaan densitas, semakin besar derajat pembelokan) dan sudut
jatuhnya berkas cahaya di medium kedua (semakin besar sudut, semakin
besar pembiasan). Dua struktur yang paling penting dalam kemampuan refraktif mata
adalah kornea dan lensa. Permukaan kornea, struktur pertama yang dilalui cahaya
sewaktu masuk mata, yang melengkung berperan besar dalam reftraktif total karena
perbedaan densitas pertemuan udara/kornea jauh lebih besar dari pada perbedaan
densitas antara lensa dan cairan yang mengelilinginya. Kemampuan refraksi kornea
seseorang tetap konstan karena kelengkungan kornea tidak pernah berubah.
Sebaliknya kemampuan refraksi lensa dapat disesuaikan dengan mengubah
kelengkungannya sesuai keperluan untuk melihat dekat/jauh.1
Struktur-struktur refraksi pada mata harus membawa bayangan cahaya
terfokus diretina agara penglihatan jelas. Apabila bayangan sudah terfokus sebelum
bayangan mencapai retina atau belum terfokus sebelum mencapai retina ,bayangan
tersebut tampak kabur. Berkas-berkas cahaya yang berasal dari benda dekat lebih
divergen sewaktu mencapai mata daripada berkas-berkas dari sumber jauh. Berkas
dari sumber cahaya yang terletak lebih dari 6 meter (20 kaki) dianggap sejajar saat
mencapai mata.1
Untuk kekuatan refraktif mata tertentu, sumber cahaya dekat memerlukan
jarak yang lebih besar di belakang lensa agar dapat memfokuskan daripada sumber
cahaya jauh, karena berkas dari sumber cahaya dekat masih berdivergensi sewaktu

mencapai mata. Untuk mata tertentu, jarak antara lensa dan retina selalu sama. Untuk
membawa sumber cahaya jauhdan dekat terfokus di retina (dalam jarak yang sama),
harus dipergunakan lensa yang lebih kuat untuks umber dekat. Kekuatan lensa dapat
disesuaikan melalui proses akomodasi.6
D. Etiologi
Etiologi kelainan astigmatisma adalah sebagai berikut:7
1.

Adanya kelainan kornea dimana permukaan luar kornea tidak teratur. Media
refrakta yang memiliki kesalahan pembiasan yang paling besar adalah kornea,
yaitu mencapai 80% s/d 90% dari astigmatismus, sedangkan media lainnya
adalah lensa kristalin. Kesalahan pembiasan pada kornea ini terjadi karena
perubahan lengkung kornea dengan tanpa pemendekan atau pemanjangan
diameter anterior posterior bolamata. Perubahan lengkung permukaan kornea
ini terjadi karena kelainan kongenital, kecelakaan, luka atau parut di kornea,
peradangan kornea serta akibat pembedahan kornea.

2.

Adanya kelainan pada lensa dimana terjadi kekeruhan pada lensa. Semakin
bertambah umur seseorang, maka kekuatan akomodasi lensa kristalin juga
semakin berkurang dan lama kelamaan lensa kristalin akan mengalami
kekeruhan yang dapat menyebabkan astigmatismus.

3.

Intoleransi lensa atau lensa kontak pada post keratoplasty

4.

Trauma pada kornea

5.

Tumor

E. Klasifikasi
Berdasarkan meridian atau aksisnya, astigmatisma dapat dibedakan menjadi
dua yakni astigmatisma reguler dan ireguler:9
1. Astigmatisme Reguler
Dimana didapatkan dua titik bias pada sumbu mata karena adanya dua
bidang yang saling tegak lurus pada bidang yang lain sehingga pada salah satu
bidang memiliki daya bias yang lebih kuat dari pada bidang yang lain.
Astigmatisme jenis ini, jika mendapat koreksi lensa cylindris yang tepat, akan
bisa menghasilkan tajam penglihatan normal. Tentunya jika tidak disertai
dengan adanya kelainan penglihatan yang lain.
Astigmatisma ini dapat dibedakan menjadi 4:9
a. Astigmatisma with-the-rule, yaitu tipe yang lebih sering ditemukan pada
anak-anak, dimana meridian vertikal adalah yang tercuram/ memiliki
daya bias/ kelengkungan yang lebih besar, dan sebuah koreksi lensa
silinder plus dipakai pada/ mendekati meridian 90.
b. Astigmatisma against-the-rule, yaitu tipe yang lebih sering ditemukan
pada orang dewasa, dimana meridian horizontal adalah yang tercuram/
memiliki daya bias/ kelengkungan yang lebih besar, dan sebuah koreksi
silinder plus dipakai pada/ mendekati meridian 180.

c. Astigmatisma oblik, yakni jika dua meridian utamanya tidak terletak

pada/ mendekati 90 atau 180, namun terletak lebih mendekati 45 dan
135.
d. Astigmatisma bioblik, yakni jika dua meridian utama tidak terletak pada
sudut yang sama satu sama lain, misalnya salah satu pada 30 dan satunya
lagi 100.
2. Astigmatisme Irreguler
Yakni apabila orientasi meridian utama atau

jumlah astigmatisma

berubah dari titik ke titik saat melewati pupi atau tidak teratur. Meskipun
meridian utamanya terpisah 90 pada setiap titik, kadang-kadang pada
pemeriksaan retinoskopi atau keratometri, secara keseluruhan, meridian utama
pada kornea ini tidak tegak lurus satu sama lain. Sebenarnya setiap mata
normal memiliki setidaknya sedikit astigmatisma ireguler, dan peralatan
seperti topografer kornea dan wavefront aberrometer dapat digunakan untuk
mendeteksi keadaan ini secara klinis.9
Berdasarkan letak titik vertical dan horizontal pada retina, astigmatisme dibagi
sebagai berikut:9
a. Astigmatisme Miopia Simpleks
Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik
B berada tepat pada retina (dimana titik A adalah titik fokus dari daya bias
terkuat sedangkan titik B adalah titik fokus dari daya bias terlemah). Pola

ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl -Y atau
Sph -X Cyl +Y di mana X dan Y memiliki angka yang sama.

Gambar 3. Astigmatisme Miopia Simpleks

b. Astigmatisme Hiperopia Simpleks
Astigmatisme jenis ini, titik A berada tepat pada retina, sedangkan titik
B berada di belakang retina.

Gambar 4. Astigmatisme Hiperopia Simpleks

c. Astigmatisme Miopia Kompositus

10

Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik

B berada di antara titik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi
astigmatisme jenis ini adalah Sph -X Cyl -Y.
d. Astigmatisme Hiperopia Kompositus
Astigmatisme jenis ini, titik B berada di belakang retina, sedangkan
titik A berada di antara titik B dan retina. Pola ukuran lensa koreksi
astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl +Y.

Gambar 6. Astigmatisme Hiperopia Kompositus

e. Astigmatisme Mixtus
Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik
B berada di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis
ini adalah Sph +X Cyl -Y, atau Sph -X Cyl +Y, di mana ukuran tersebut
tidak dapatditransposisi hingga nilai X menjadi nol, atau notasi X dan Y
menjadi sama - sama + atau -.
Gambar 7. Astigmatisme Mixtus

11

Gambar 8: Jenis-jenis astigmatisma

Berdasarkan tingkat kekuatan Dioptri :2

a.

Astigmatismus Rendah
Astigmatismus yang ukuran powernya < 0,50 Dioptri. Biasanya astigmatismus rendah tidak perlu menggunakan koreksi kacamata. Akan tetapi jika
timbul keluhan pada penderita maka koreksi kacamata sangat perlu diberikan.

b. Astigmatismus Sedang
Astigmatismus yang ukuran powernya berada pada 0,75 Dioptri s/d 2,75
Dioptri. Pada astigmatismus ini pasien sangat mutlak diberikan kacamata
koreksi.
c.

Astigmatismus Tinggi
Astigmatismus yang ukuran powernya > 3,00 Dioptri. Astigmatismus ini
sangat mutlak diberikan kacamata koreksi.

12

F. Patofisiologi
Astigmatisma adalah kondisi pada mata dimana berkas cahaya dari sebuah
benda tidak terfokus pada satu titik, karena adanya perbedaan-perbedaan pada
kelengkungan kornea ataupun lensa pada meridian-meridian yang berbeda. Namun
penyebab umum astigmatisma adalah kelainan bentuk kornea, meskipun lensa
kristalina juga dapat berperan. Kornea pada mata normal melengkung seperti bola
basket, dengan sudut dan kebulatan yang sama di semua areanya. Namun mata
dengan astigmatisma memiliki kornea yang lebih melengkung lagi seperti bola
football Amerika, dengan beberapa area lebih curan atau lebih bulat dibandingkan
yang lainnya. Hal ini dapat menyebabkan bayangan yang muncul menjadi kabur
dan melebar.9,10

Gambar 9. Pembentukan bayangan pada mata Astigmatisma

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, pembiasan mata dengan
astigmatisma memiliki dua titik fokus yang berbeda pada setiap meridian, baik
horizontal maupun vertikal.

13

Gambar 10. Perbedaan titik fokus pada meridian lensa astigmatisma

a. Astigmatisma Reguler
Pada astigmatisma reguler, setiap meridian membiaskan cahaya secara teratur
dan equally, akan tetapi pembiasan meridian yang satu berbeda dengan meridian yang
lain. Satu meridian membiaskan cahaya berlebihan dan yang lainnya kurang. Dua
jenis meridian ini disebut dengan meridian utama, keduanya saling tegak lurus. Pada
kebanyakan kasus, satu meridian utama terletak secara vertikal dan satunya lagi

14

terletak horizontal, namun bisa terjadi oblik, namun sudutnya masih saling tegak
lurus/ 90 satu sama lain. 11
Meridian vetikal, dalam banyak kasus, membiaskan cahaya lebih kuat
daripada yang horizontal, hal ini kemungkinan besar disebabkan oleh tekanan
palpebra ke kornea. Tipe astigmatisma ini disebut with-the-rule dan lebih sering pada
anak-anak. Sementara itu, apabila meridian horizontal membiaskan cahaya lebih kuat,
ini disebut dengan astigmatisma against-the-rule dan lebih sering pada orang dewasa.
Perbedaan refraksi antara kedua meridian utama ini menggambarkan besarnya
astigmatisma dan direpresentasikan dalam dioptri (D). 11
Ketika perbedaannya tidak lebih dari sampai dioptri, maka disebut
dengan astigmatisma fisiologis dan biasanya tidak perlu dikoreksi, karena masih bisa
dikompensasi dan tidak menimbulkan keluhan subjektif pada seseorang. Namun jika
lebih dari D, ia dapat mengganggu penglihatan dan menimbulkan gejala subjektif.
Akan tetapi, astigmatisma tipe reguler ini jarang yang melebihi 6-7 D. 11
Berdasarkan teori fisika, berbeda dengan lensa sferis, permukaan lensa
silindris tidak memiliki kelengkungan dan kekuatan refraksi yang sama di semua
meridian. Kelengkungan lensa silindris berbeda-beda dari yang kecil hingga yang
besar, dengan nilai yang ekstrim berada di meridian 90. Oleh sebab itu, kekuatan
refraksinya berbeda-beda dari satu meridian ke meridian lainnya, dan permukaan
lensa silindris tidak memiliki satu titik fokus, namun ada dua garis fokus yang
terbentuk. Bentuk umum dari permukaan astigmatisma adalah sferosilinder, atau

15

torus, yang mirip dengan bentuk bola football Amerika, dengan kata lain dapat
dikatakan sebagai gabungan lensa sferis dan lensa silindris. Bentuk geometris yang
rumit dari seberkas cahaya yang berasal dari satu sumber titik dan dibiaskan oleh
lensa sferosilinder ini disebut dengan istilah conoid of Sturm. 9

Gambar 11. Conoid of Sturm

Conoid of Sturm memiliki dua garis fokus yang sejajar satu sama lain pada
meridian-meridian utama pada lensa sferosilinder. Semua berkas cahaya akan
melewati setiap garis-garis fokus ini. Perpotongan melintang conoid of Sturm pada
titik-titik yang berbeda sejauh panjangnya, sebagian besar berbentuk elips, termasuk
bagian luar dari dua garis fokus ini. Pada setiap dioptriknya, dua garis fokus ini
memiliki potongan sirkuler. Potongan sirkuler dari berkas sinar ini disebut circle of
least confusion, dan merepresentasikan fokus terbaik dari lensa sferosilinder, yakni
posisi dimana semua sinar akan terfokus jika lensa memiliki kekuatan sferis yang

16

sama dengan kekuatan sferis rata-rata pada semua meridian lensa sferosilinder. Ratarata kekuatan sferis lensa sferosilinder merepresentasikan ekuivalen sferis dari lensa,
dan dapat dihitung dengan rumus: 9
Ekuivalen sferis = sferis + silinder / 2
b. Astigmatisma Irreguler
Astigmatisma ireguler muncul ketika pembiasan cahaya tidak teratur dan
unequal pada meridian-meridian yang sama pada mata. Biasanya merupakan
konsekuensi dari perubahan patologis terutama pada kornea (makula sentral kornea,
ulkus, pannus, keratokonus, dan lain-lain) atau lensa (katarak, opasifikasi kapsul
posterior, subluksasi lensa, dan lain-lain). 11
Ketajaman visus pada mata dengan astigmatisma ireguler mengalami
penurunan dan kadang-kadang muncul diplopia monokuler atau poliopia. Semua
mata memiliki setidaknya sejumlah kecil astigmatisma ireguler, tapi terminologi
astigmatisma ireguler dalam hal ini digunakan secara klinis hanya untuk iregularitas
yang lebih kuat. 11
Astigmatisma ireguler merupakan astigmatisma yang tidak memiliki 2
meridian yang saling tegak lurus. Astigmatisma ireguler dapat terjadi akibat
kelengkungan kornea pada meridian yang sama berbeda sehingga bayangan menjadi
ireguler. Astigmatisma ireguler terjadi akibat infeksi kornea, trauma dan distrofi atau
akibat kelainan pembiasan pada meridian lensa yang berbeda. 11

17

G. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis astigmatisma antara lain sebagai berikut : 10

Pandangan kabur pada semua jarak penglihatan

Kesulitan melihat objek secara detail

Sakit kepala pada bagian frontal

Mata terasa tegang dan lelah

Menyipitkan mata seperti halnya penderita myopia, hal ini dilakukan

untuk mendapatkan efek pinhole atau stenopaic slite. Penderita
astigmatismus juga menyipitkan mata pada saat bekerja dekat seperti

membaca.
Pada saat membaca, penderita astigmatismus memegang bacaan
mendekati mata, seperti pada penderita myopia. Hal ini dilakukan
untuk memperbesar bayangan, meskipun bayangan di retina tampak

buram.
Ada pengaburan sementara / sesaat pada penglihatan dekat, biasanya
penderita akan mengurangi pengaburan itu dengan menutup atau
mengucek-ucek mata.

Sulit berkendara saat malam hari

H. Diagnosis
1. Pemeriksaan pin hole

18

Uji lubang kecil ini dilakukan untuk mengetahui apakah berkurangnya

tajam penglihatan diakibatkan oleh kelainan refraksi atau kelainan pada media
penglihatan, atau kelainan retina lainnya. Bila ketajaman penglihatan
bertambah setelah dilakukan pin hole berarti pada pasien tersebut terdapat
kelainan refraksi yang belum dikoreksi baik. Bila ketajaman penglihatan
berkurang berarti pada pasien terdapat kekeruhan media penglihatan atau pun
retina yang menggangu penglihatan.12
2.

Uji refraksi
a. Subjektif : Optotipe dari Snellen & Trial lens
Metode yang digunakan adalah dengan Metoda trial and error Jarak
pemeriksaan 6 meter/ 5 meter/ 20 kaki. Digunakan kartu Snellen yang
diletakkan setinggi mata penderita, Mata diperiksa satu persatu dibiasakan
mata kanan terlebih dahulu Ditentukan visus / tajam penglihatan masingmasing mata. Bila visus tidak 6/6 dikoreksi dengan lensa sferis positif, bila
dengan lensa sferis positif tajam penglihatan membaik atau mencapai 5/5, 6/6,
atau 20/20 maka pasien dikatakan menderita hipermetropia, apabila dengan
pemberian lensa sferis positif menambah kabur penglihatan kemudian diganti
dengan lensa sferis negatif memberikan tajam penglihatan 5/5, 6/6, atau 20/20
maka pasien menderita miopia. Bila setelah pemeriksaan tersebut diatas tetap
tidak tercapai tajam penglihatan maksimal mungkin pasien mempunyai
kelainan refraksi astigmat. Pada keadaan ini lakukan uji pengaburan (fogging
technique).12,13
b. Objektif

19

Autorefraktometer
Yaitu menentukan myopia atau besarnya kelainan refraksi dengan
menggunakan komputer. Penderita duduk di depan autorefractor, cahaya
dihasilkan oleh alat dan respon mata terhadap cahaya diukur. Alat ini
mengukur berapa besar kelainan refraksi yang harus dikoreksi dan

pengukurannya hanya memerlukan waktu beberapa detik.

Keratometri
Adalah pemeriksaan mata yang bertujuan untuk mengukur radius
kelengkungan kornea.11 Keratometer dipakai klinis secara luas dan sangat

berharga namun mempunyai keterbatasan.

3. Uji pengaburan

20

Setelah pasien dikoreksi untuk myopia yang ada, maka tajam

penglihatannya dikaburkan dengan lensa positif, sehingga tajam penglihatan

berkurang 2 baris pada kartu Snellen, misalnya dengan menambah lensa

spheris positif 3. Pasien diminta melihat kisi-kisi juring astigmat, dan
ditanyakan garis mana yang paling jelas terlihat. Bila garis juring pada 90
yang jelas, maka tegak lurus padanya ditentukan sumbu lensa silinder, atau
lensa silinder ditempatkan dengan sumbu 180. Perlahan-lahan kekuatan lensa
silinder negatif ini dinaikkan sampai garis juring kisi-kisi astigmat vertikal
sama tegasnya atau kaburnya dengan juring horizontal atau semua juring sama
jelasnya bila dilihat dengan lensa silinder ditentukan yang ditambahkan.
Kemudian pasien diminta melihat kartu Snellen dan perlahan-lahan ditaruh
lensa negatif sampai pasien melihat jelas.14
Gambar 12. Kipas Astigmat.
4. Keratoskop
Keratoskop atau Placido disk digunakan untuk pemeriksaan astigmatisme.
Pemeriksa memerhatikan gambaran ring pada kornea pasien. Pada

21

astigmatisme regular, ring tersebut berbentuk oval. Pada astigmatisme

irregular, gambaran tersebut tidak terbentuk sempurna.14
5. Javal ophtalmometer
Boleh digunakan untuk mengukur kelengkungan sentral dari kornea, dimana
akan menentukan kekuatan refraktif dari kornea.14,15

I. Terapi
1. Koreksi lensa
Astigmatismus dapat dikoreksi kelainannya dengan bantuan lensa silinder. Karena
dengan koreksi lensa cylinder penderita astigmatismus akan dapat membiaskan
sinar sejajar tepat diretina, sehingga penglihatan akan bertambah jelas.16
2. Orthokeratology
Orthokeratology adalah cara pencocokan dari beberapa seri lensa kontak, lebih
dari satu minggu atau bulan, untuk membuat kornea menjadi datar dan
menurunkan myopia. Kekakuan lensa kontak yang digunakan sesuai dengan
standar. Pada astigmatismus irregular dimana terjadi pemantulan dan pembiasan
sinar yang tidak teratur pada dataran permukaan depan kornea maka dapat
dikoreksi dengan memakai lensa kontak. Dengan memakai lensa kontak maka
permukaan depan kornea tertutup rata dan terisi oleh film air mata.15,16
3. Bedah refraksi
Methode bedah refraksi yang digunakan terdiri dari: 15,16
Radial keratotomy (RK)

22

Dimana pola jari-jari yang melingkar dan lemah diinsisi di parasentral. Bagian
yang lemah dan curam pada permukaan kornea dibuat rata. Jumlah hasil
perubahan tergantung pada ukuran zona optik, angka dan kedalaman dari insisi.
Photorefractive keratectomy (PRK)
Adalah prosedur dimana kekuatan kornea ditekan dengan ablasi laser pada pusat
kornea. Kornea yang keruh adalah keadaan yang biasa terjadi setelah
photorefractive keratectomy dan setelah beberapa bulan akan kembali jernih.
Pasien tanpa bantuan koreksi kadang-kadang menyatakan penglihatannya lebih
baik pada waktu sebelum operasi.

23