BAB III

LAPORAN KASUS

II

IDENTITAS
Nama

: Nn.N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 14 tahun

Alamat

: Jl. Keramat Gg. Serumpun rt 9, Banjarmasin

Tanggal pemeriksaan

: 22 Desember 2014

ANAMNESIS
Hari/tanggal

: Senin, 22 Desember 2014

Keluhan Utama

: Mata kabur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Mata RSUD Ulin dengan keluhan utama

pandangan mata kabur. Penglihatan kabur dialami penderita sejak 1 bulan yang
lalu pada kedua mata. Penglihatan kabur ini dialami secara perlahan-lahan dan
sulit mellihat obyek secara detail. Keluhan mata kabur apabila penderita membaca
dalam jarak 30 cm, saat membaca pasien seringkali menyipitkan mata dan
mendekatkan buku, menurut pasien hal itu dilakukan karena menurut pasien
tindakannya lebih memperjelas pandangannya, keluhan ini disertai dengan mata
sering terasa perih kurang lebih 15-30 menit diikuti dengan mengeluarkan air
mata dan gatal sehingga pasien sering mengucek ngucekkan matanya. Mata terasa

24

berat, lelah, kadang-kadang sakit kepala tapi tidak hebat dan leher terasa tegang.
Menurut pasien keluhan ini akan berkurang dengan sendirinya ketika pasien
mengucek ngucekkan matanya dan tidak membaca lagi. Pasien memiliki
kebiasaan membaca dalam jarak yang sangat dekat dan pada cahaya yang redup.
Riwayat penyakit : keluhan serupa sebelumnya (-) , riwayat alergi (-),
asma (+), trauma pada mata (-).
.
IIIPEMERIKSAAN STATUS PASIEN
Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran

: Kompos mentis

Tanda Vital

: TD : 110/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 19 x/menit
T : 36,7 0C

Kepala

: Dalam batas normal

Mata

: Lihat status lokalis

Leher

: Pembesaran KGB preaurikuler (-/-),Peningkatan JVP (-/-)

Thoraks

: Dalam batas normal

Pulmo

: Dalam batas normal

Jantung

: Dalam batas normal

Abdomen

: Dalam batas normal

Ekstremitas

: Dalam batas normal

25

Status Lokalis

Pemeriksaan

Okuli Dextra

Okuli Sinistra

VISUS

5/7 koreksi menjadi 5/5

5/7 koreksi menjadi 5/5

PALPEBRA

Edema superior (-)

Edema superior (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Blefarospasme (-)

Blefarospasme (-)

Lagoftalmus (-)

Lagoftalmus (-)

Ekropion (-)

Ekropion (-)

Entopion (-)
Gerak mata normal

Entopion (-)
Gerak mata normal

Enoftalmus (-)

Enoftalmus (-)

Eksoftalmus (-)

Eksoftalmus (-)

Strabismus (-)
Hiperemis (-)

Strabismus (-)
Hiperemis (-)

Injeksi silier (-)

Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Bangunan patologis (-)

Bangunan patologis (-)

SCLERA

Secret (-)
Warna putih

Secret (-)
Warna putih

KORNEA

Arcus senilis (-)

Arcus senilis (-)

Permukaaan licin (+)

Permukaaan licin (+)

Edema (-)

Edema (-)

Keruh (-)
Cukup

Keruh (-)
Cukup

BULBUS OKULI

KONJUNGTIVA

COA

26

IRIS & PUPIL

Iris normal, pupil sentral,

Iris normal, pupil

diameter 3 mm, reflek

sentral, diameter 3mm,

cahaya direk/indirek (+/

reflek cahaya

LENSA

+)
jernih

direk/indirek (+/+)
jernih

FUNDUS MEDIA

PAPIL

MAKULA & RETINA

TIO

PALPASI BOLA MATA

Kenyal

Kenyal

IV DIAGNOSA KLINIS
OD astigmatisma mixtus+OS astigmatisma miopia simpleks
V PENATALAKSANAAN

Koreksi dengan kacamata

VI PROGNOSIS
Quo

Okuli Dextra

Okuli Sinistra

Ad Vitam

ad bonam

ad bonam

Ad cosmetican

ad bonam

ad bonam

Ad fungsionam

ad bonam

ad bonam

Ad visam

ad bonam

ad bonam

27