[TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL INFECTIILOR LOCALIZTE] Ianuarie 23, 2015

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
INFECTIILOR LOCALIZTE

GENERALITATI ALE INFECTIILOR CHIRURGICALE

Organismul uman este permanent bombardat de agenti agresivi externi (mecanici, fizici, chimici, dar mai
ales biologici). Aparitia infectiei ntr-un organism se produce pe fondul unei aparari slabe a organismului
la actiunea agresiva a unor germeni patogeni (bacterii, Mycoplasme, Chlamidii, Rickettsii, virusuri,
prioni, fungi patogeni, etc.); patrunderea si multiplicarea n organism a unor paraziti (protozoare,
metazoare), cu producerea de manifestari patologice, defineste infestarea.
Dezvoltarea chirurgiei a cunoscut n secolul al XIX-lea doua evenimente fundamentale: introducerea
anesteziei de catre William Thomas Green Morton n 1846 si enuntarea principiilor antisepsiei de catre
Joseph Lister n 1867 n lucrarea intitulata "Despre principiile antisepsiei n practica chirurgicala".
Aplicarea manevrelor antiseptice a permis reducerea ratei infectiei n cazul operatiilor elective
(efectuate "la rece") de la 90% la 10%. Alti oameni de stiinta care au contribuit n perioada imediat urmatoare la conturarea procedeelor de asepsie si antisepsie n practica chirurgicala au fost Louis Pasteur
(parintele asepsiei ca metoda profilactica de combatere a contaminarii patogene), Theodor Kocher,
William Halsted, etc., practica purtarii manusilor n timpul operatiilor generalizandu-se spre finele
secolului XIX.

INFECTIA
Infectia este definita n sens larg ca patrunderea germenilor patogeni n organismul gazdei, cu
multiplicarea lor si producerea de modificari morfologice si functionale ale acestuia manifestate sub
forma unei boli. Nu toti agentii biologici duc la aparitia unei boli, un exemplu n acest sens fiind germenii
saprofiti care se gasesc pe tegumente si mucoase, stabilind un echilibru cu germenii patogeni pe care i
blocheaza astfel de la multiplicare si producere a infectiei (se stabileste o simbioza ntre germenii
saprofiti si organismul gazda); n cazul agentilor saprofiti care nu sunt indispensabili mentinerii unui
echilibru biologic la nivelul portilor de intrare (tegumente, mucoase) se vorbeste de comensalism.
Simpla prezenta a microorganismelor patogene la nivelul unui anumit tesut sau organ al organismului
gazda, n absenta multiplicarii si a aparitiei modificarilor morfo-functionale ale gazdei, reprezinta
procesul de contaminare; etapa urmatoare este reprezentata de colonizare, care defineste
multiplicarea germenilor, nainte de a determina aparitia alterarilor morfo-functionale.
Era antibioticelor, initiata odata cu descoperirea penicilinei de catre Sir Alexander Fleming n 1929
(premiul Nobel pentru medicina n 1945), a oferit medicilor arma cu care sa lupte mpotriva infectiei,
1

MICA CHIRURGIE |IONUT BOJOR, Medicina Generala III, Grupa 1, Facultatea de Medicina si
Farmacie, Oradea

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL INFECTIILOR LOCALIZTE] Ianuarie 23, 2015

raspunzatoare pna atunci de majoritatea morbiditatii si mortalitatii din patologia umana. Sunt situatii
nsa n care, pe lnga un tratament corect antibiotic si de sustinere a functiilor organismului, este nevoie
de alaturarea unui procedeu chirurgical care sa ndeparteze produsii toxici de necroza ai infectiei, gest n
absenta caruia tot arsenalul medicamentos nu poate sa si manifeste eficacitatea.

INFECTIA CHIRURGICALA
Infectia chirurgicala este infectia care necesita un tratament chirurgical sau care complica o interventie
chirurgicala, caracterizndu-se prin prezenta unui factor anatomic sau mecanic care conditioneaza
vindecarea printr-un gest invaziv chirurgical sau nonchirurgical.

CLASIFICRI
Infectiile care necesita o interventie chirurgicala se clasifica n felul urmator:
a) infectii localizate (limitate la tesut, organ, articulatie: abces, artrita septica, etc.);
b) infectii difuze (generalizate) si toxice: celulita, flegmon, infectii necrotizante ale tesuturilor
moi (fasceita necrozanta, gangrena streptococica, gangrena gazoasa, gangrena bacteriana
progresiva, mionecroza clostridiana, gangrena Fournier), sep-ticemie, tetanos;
c) infectii ale cavitatilor organismului (peritonita, pericardita supurativa, empiem pleural, etc.);
d) infectii asociate dispozitivelor prostetice (plase parietale, valve cardiace, pace-maker-e, grefe
vasculare, proteze articulare, etc.);
e) leziuni chirurgicale la bolnavii infectati cu HIV.
Infectiile care complica o interventie chirurgicala sunt reprezentate de:
a)
b)
c)
d)
e)

infectii ale plagii;

abcese postoperatorii;
infectii postoperatorii ale cavitatilor organismului;
peritonita tertiara postoperatorie
infectii nozocomiale: pneumonii, infectii ale tractului urinar, infectii ale cateterelor vasculare,
etc..

TERMENI IMPORTANT DE CUNOSCUT

- infectie = invadare a tesuturilor sterile de catre microorganisme, cu raspuns inflamator al organismului
gazda;
- bacteriemie = prezenta de bacterii n culturile sangine fara semne sistemice de infectie;
- pioemie = prezenta a piocitelor (leucocite modificate) n torentul sangvin;
- septicemie = prezenta bacteriilor n culturile
sangvine (punct
de
plecare ntr-un focar
infectios) + semne de infectie sistemica; sunt prezente determinari septice secundare (metastaze
septice);
2

MICA CHIRURGIE |IONUT BOJOR, Medicina Generala III, Grupa 1, Facultatea de Medicina si
Farmacie, Oradea

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL INFECTIILOR LOCALIZTE] Ianuarie 23, 2015

- sindrom de raspuns inflamator sistemic (SIRS = systemic inflammatory response syndrome) = raspuns
inflamator sistemic declansat de diferite agresiuni clinice severe (infectii, arsuri, traumatisme,
pancreatita acuta, pneumonie chimica de aspiratie, etc.), caracterizat prin prezenta a doi sau mai multi
dintre urmatorii parametri:
- temperatura > 38C sau < 36C,
- frecventa batailor cardiace > 90 b/min,
- frecventa respiratorie > 20 respiratii/min sau PaCO2 < 32 torr (mm Hg),
- leucocitoza > 12.000/mm3 sau leucopenie < 4.000/mm3;
astfel, tabloul clinic alcatuit din febra, tahicardie, cresterea frecventei respiratorii, alterarea starii
generale, hipercatabolism cu hipooxigenare celulara ("stare hiperdinamica calda") reprezinta un
raspuns nespecific al organismului la o agresiune, reusindu-se reproducerea sa experimentala prin
injectare intraperitoneala de zymosan (stimulator al reactiei inflamatorii);
- sepsis (sindrom septic, stare septica) = tablou clinic de infectie sistemica (cu origine ntr-un focar septic
neevidentiat), fara culturi sangvine pozitive; este un SIRS determinat de infectie; un exemplu este
peritonita tertiara;
- soc septic = sepsis nsotit de hipotensiune arteriala areactiva la masurile de resuscitare
hidroelectrolitica, cu modificari de perfuzie tisulara ce includ acidoza lactica, oligurie, alterari mentale,
etc.; initial se constata debit cardiac (DC) crescut si rezistenta vasculara sistemica scazuta (faza
hiperdinamica), ulterior fiind DC scazut (faza hipodinamica); socul septic reprezinta principala cauza de
deces postoperator n unitatile de terapie intensiva, cu o mortalitate specifica de 50-60%;
- hipotensiune arteriala (tendinta la colaps) = tensiune arteriala sistolica < 90 mm Hg sau o scadere cu >
40 mm Hg a tensiunii arteriale obisnuite n absenta altor cauze de hipotensiune;
- insuficienta de organ (MSOF - multiple systemic organ failure, MODS - multiple organ dysfunction
syndrome) = disfunctie secventiala a diferitelor organe (ordinea obisnuita de instalare: plamn, rinichi,
inima, tract intestinal), aparuta n mod acut si necesitnd tratament de urgenta.

CLASIFICAREA PLAGILOR CHIRURGICALE DUPA RISCUL SEPTIC

TIPUL INTERVENIEI
I. Interventii curate:
(risc de infectie n jur de 2%)

CARACTERISTICI
- programate (elective), nedrenate, cu sutura primara;
- netraumatice, neinfectate;
- fara leziuni inflamatorii;
- tehnica chirurgicala corecta, cu respectarea asepsiei;

MICA CHIRURGIE |IONUT BOJOR, Medicina Generala III, Grupa 1, Facultatea de Medicina si
Farmacie, Oradea

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL INFECTIILOR LOCALIZTE] Ianuarie 23, 2015

II. Interventii curat-contaminate:

- neinterceptare a tractului respirator, alimentar, genitourinar sau orofaringian;

- interceptare controlata a tractului alimentar, respirator sau
genitourinar fara contaminare deosebita;

(risc de infectie n jur de 4%)

- apendicectomie;
- interesare a orofaringelui sau vaginului;
- interceptare a tractului genitourinar sau biliar n absenta
urinei sau bilei infectate;
- viciu minor de tehnica chirurgicala;

III. Interventii contaminate:

(risc de infectie n jur de 8%)

- drenaj mecanic postoperator;

- plaga traumatica recenta;
- scurgere masiva din tractul gastrointestinal;
- interesare a tractului genitourinar sau biliar n prezenta
urinei sau bilei infectate;
- viciu major de tehnica;

IV. Interventii murdare si infectate:

(risc de infectie de pna la 40%)

- incizii n prezenta inflamatiei acute nepurulente;

- plagi traumatice cu retinere de tesut devitalizat, corpi
straini, contaminare fecala, tratament ntrziat, sau cu sursa
murdara;
- perforatie de viscer cavitar;
- inflamatie bacteriana acuta purulenta ntlnita n cursul
interventiei chirurgicale.

INFECTIILE PLAGILOR CHIRURGICALE

Infectiile plagilor chirurgicale se clasifica n infectii superficiale (situate desupra fasciei musculare)
si infectii profunde (subfasciale).
Infectiile superficiale (incizionale) apar la nivelul inciziei n primele 30 de zile postoperatorii si
intereseaza pielea sau tesutul subcutanat suprafascial, fiind caracterizate prin urmatoarele aspecte:
drenaj purulent la nivelul inciziei sau al drenului suprafascial, cu deschidere deliberata a plagii de catre
chirurg n cazul izolarii de germeni pe mediile de cultura din fluidul recoltat (acesta poate fi nsa aseptic).
Infectiile profunde apar la nivelul cicatricei postoperatorii n primele 30 de zile postoperatorii n cazul
absentei vreunui material prostetic sau n primul an postoperator n cazul plasarii de implanturi, infectia
4

MICA CHIRURGIE |IONUT BOJOR, Medicina Generala III, Grupa 1, Facultatea de Medicina si
Farmacie, Oradea

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL INFECTIILOR LOCALIZTE] Ianuarie 23, 2015

interesnd tesuturile sau spatiile situate sub fascia musculara si fiind caracterizata prin urmatoarele
particularitati evolutive: dehiscenta spontana sau deschidere deliberata a plagii n caz de febra si/sau
durere localizata, identificarea constituirii unui abces local, depistare a infectiei prin investigatii
paraclinice.

ETIOPATOGENIE
Clasic se considera infectia chirurgicala ca o rezultanta a interactiunii dintre agresivitatea agentului
patogen (microb, virus, fung, parazit) si capacitatea de aparare a organismului prin factori locali care
mpiedica multiplicarea agresorului. Modern se considera nsa, ca pe lnga anumite conditii locale
favorabile dezvoltarii infectiei (n cazul pacientilor diabetici, obezi, cu prezenta de colectii sngvine
rezultate n urma traumatismelor, etc.), amploarea raspunsului organismului, independent de prezenta,
numarul si caracteristicile de agresivitate ale agentilor patogeni, ca si de controlul medical al infectiei,
poate reprezenta elementul determinant pentru prognosticul pacientilor chirurgicali aflati n stari foarte
critice.

DETERMINANTII INFECTIEI
Majoritatea infectiilor chirurgicale sunt determinate de trei grupe bacteriene:
a) coci gram pozitivi
b) coci gram negative
c) bacterii anaerobe

Cocii gram pozitivi de importanta chirurgicala includ stafilococii si streptococii.

Stafilococii sunt mpartiti n tulpini coagulazo-pozitive (cel mai important reprezentant este
Stafilococcus aureus, germenul cel mai frecvent asociat cu infectiile plagilor si inciziilor fara contaminare
endogena) si tulpini coagulazo-negative (stafilococi care se gasesc normal n flora epidermica, dar care
pot produce infectii grave la pacientii cu aparare compromisa prin trauma, chirurgie extensiva sau
afectiune metabolica si la cei cu protezari cardio-vasculare sau articulare). Stafilococii rezistenti la
antibioticele penicilinazo-rezistente (grupa meticilinei) vor fi tratati cu rifampicina sau vancomicina.
Streptococii au fost clasificati de catre Lancefield dupa capacitatea lor hemolitica n alfa-hemolitici
(Streptococcus pneumonie, Streptococcus viridans gasit pe piele si mucoase), beta-hemolitici
(Streptococcus pyogenes, mai ales cel de grup A caracterizat prin prezenta proteinei M parietale care
inhiba fagocitoza, a hialuronidazei, streptochinazei si proteinazei care favorizeaza propagarea si necroza
tisulara precum si a strepolizinelor O si S cu efect hemolitic) si gama-nehemolitici. n general streptococii
sunt sensibili la penicilina G si aproape toate celelalte antibiotice beta-lactaminice. Recent desprinsi din
grupul streptococilor sunt enterococii care n mod normal fac parte din saprofitii intestinali si vaginali ,
dar care n conditii patologice sunt ntlniti n afectiuni ale tractului urinar si biliar si contribuie la
morbiditatea si mortalitatea crescuta din cadrul infectiilor intraabdominale la pacientii cu risc nalt.
Enterococii raspund cel mai bine la o combinatie antibiotica formata din gentamicina si ampicilina (sau
alta penicilina de generatie avansata ) sau vancomicina. Enterococii se ntlnesc adesea n infectiile
5

MICA CHIRURGIE |IONUT BOJOR, Medicina Generala III, Grupa 1, Facultatea de Medicina si
Farmacie, Oradea

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL INFECTIILOR LOCALIZTE] Ianuarie 23, 2015

peritoneale sau pelvine, de obicei n asociere cu alti germeni gramnegativi sau anaerobi; septicemiile
enterococice au un prognostic n general rezervat si complica adesea evolutia postoperatorie a
pacientilor cu durata mare de spitalizare.
n timp ce stafilococii produc infectii chirurgicale cu tendinta la autodelimitare de tipul abcesului,
streptococii produc infectii cu tendinta la necroza si progresiune de tipul flegmonului.
n ultimii 40 de ani suprematia cocilor gram pozitivi a fost detronata treptat de bacilii gram negativi, mai
ales n asociere cu bacteriile anaerobe.
Bacilii gram negativi sunt reprezentati n principal de enterobacteriacee, care populeaza tractul
gastrointestinal si sunt izolate de la pacientii cu peritonite, infectii pelvine, infectii urinare, supuratii ale
plagii operatorii, supuratii pulmonare sau colectii pleurale. Antibioterapia empirica directionata catre
aceste organisme trebuie sa aleaga ntre o cefalosporina de generatia a treia sau a patra, o penicilina cu
spectru larg , o monobactama (astreonam), o carbapenema (imipenem), o chinolona (ciprofloxacin) sau
un aminoglicozid. Aceste microorganisme sunt mai comun ntlnite n cazul infectiilor chirurgicale
nozocomiale si postoperatorii. Pseudomonas aeruginosa este o bacterie care afecteaza cu predilectie
organismele tarate imunologic dupa spitalizari nenumarate producnd infectii necrotice ale plagilor,
pneumonii si vasculite. Acesti germeni sunt adesea antibiotic-rezistenti si necesita tratament cu
antibiotice specifice antipseudomonas de tipul ceftazidinei, astreonamului, imipenemului,
ciprofloxacinei, penicilinelor acilureidice (carbenicilina) sau aminoglicozidelor (se recomanda asocierea a
doua dintre acestea).
Germenii anaerobi reprezinta microoganismele cel mai des ntlnite n tractul gastrointestinal normal
(inclusiv gura). Germenul anaerob izolat cel mai frecvent din infectiile chirurgicale este Bacteroides
fragilis, care contine o endotoxina cu actiune biologica relativ restnsa ce difera chimic de endotoxinele
germenilor gramnegativi; genul Bacteroides contine specii cu rezistenta semnificativa la multe
antibiotice betalactaminice, cele mai eficiente antibiotice mpotriva acestor germeni fiind
metronidazolul, clindamicina, cloramfenicolul, imipenemul si combinatia dintre o penicilina si un
inhibitor beta-lactamazic (ticarcilina - acid clavulanic, ampicilina - sulbactam, piperacilina - tazobactam).
Un alt gen anaerob important gasit n cazul infectiilor chirurgicale este Clostridium, responsabil mai ales
de infectiile necrotizante ale tesuturilor moi; desi poate supravietui pentru perioade variabile si n cazul
expunerii la oxigen, necesita pentru crestere, invazivitate si elaborare de toxine (responsabile de
virulenta dramatica a acestor germeni n infectiile tesuturilor moi) un mediu anaerob; deosebit de
virulent, genul Clostridium se gaseste mai ales n plagile contaminate cu pamnt, deseuri, fecale;
Clostridium perfrigens si germenii nruditi produc toxine care distrug membranele celulare, enzime
hemolitice, colagenaza, hialuronidaze si enzime care amplifica propagarea infectiei n tesuturi;
Clostridium dificile provoaca o colita pseudomembranoasa, fiind ntlnit la pacienti tratati cu antibiotice
cu spectru larg; Clostridium tetani si Clostridium botulinum produc neurotoxine cu efect spastic sau
paralitic asupra fibrelor musculare (prevenirea aparitiei tetanosului se poate realiza numai prin
imunizare activa si pasiva, nu numai prin administrare antibiotica).
Pentru a produce o infectie chirurgicala, germenii anaerobi necesita o concentatie tisulara de oxigen
scazuta (concentratia O2 mai mare de 3% anuleaza activitatea patogena a acestora), sursa infectiilor cu
anaerobi fiind n principal endogena (tractul gastrointestinal cu integritate anatomica alterata). Pentru a
se dezvolta, germenii anaerobi necesita prezenta unui mediu cu potential de oxido-reducere scazut,
incompatibil cu supravietuirea tesuturilor de mamifer; de aceea, descoperirea anaerobilor n infectiile
6

MICA CHIRURGIE |IONUT BOJOR, Medicina Generala III, Grupa 1, Facultatea de Medicina si
Farmacie, Oradea

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL INFECTIILOR LOCALIZTE] Ianuarie 23, 2015

tesuturilor moi sau ale sngelui implica cresterea si multiplicarea lor ntr-un focar de tesut necrotic.
Afectiunile vasculare, traumatismele, interventiile chirurgicale, socul, expunerea la frig, malignitatea,
retentia de corpi straini si fermentatia bacteriana (n cazul culturilor mixte de germeni gramnegativi si
anaerobi), cu diminuarea concentratiei de oxigen si scaderea potentialului redox, favorizeaza
dezvoltarea germenilor anaerobi; descoperirea unei bacteriemii anaerobe trebuie sa determine
cautarea unui abces anaerobic sau a unei leziuni enterice, ambele situatii necesitnd interventie
chirurgicala.

MECANISME PATOGENICE
Mecanismele patogenice responsabile de manifestarile locale si generale ale infectiei:
- inflamatie (cu pentada caracteristica: rubor, tumor, dolor, calor, functio laesa), cu constituire a
exsudatului inflamator ce poate evolua spre supuratie (colectie puru-lenta), organizare (false
membrane), cazeificare sau fibroza; n caz de reactie infla-matorie exagerata (hiperpermeabilizare
membranara la poarta de intrare), cu feno-mene generale si/sau producere de compresiuni mecanice
(prin edem masiv sau vo-lumul colectiei constituite) pe trunchiurile vasculo-nervoase sau organele de
vecina-tate, se justifica administrarea medicatiei antiinflamatorii;
- fenomene toxice, prin eliberare de toxine bacteriene (exotoxine, endotoxine, neuro-toxine);
- fenomene alergice (pna la instalare de soc anafilactic);
- fenomene autoimune (aparitie de autoanticorpi fata de antigene particulare formate din propriile
produse tisulare ale gazdei sub actiunea germenilor patogeni sau a toxinelor acestora);
- fenomene generale: hipercatabolism, febra (data de substante pirogene endogene rezultate din
interactiunea organismului cu agentul patogen);
- manifestari cutanate: sunt expresie fie a dezvoltarii infectiei la poarta de intrare (stafilococii cutanate,
placard erizipelatos, etc.), fie a diseminarii hematogene (cu flebita, petesii, echimoze, etc.), limfatice
(cu limfangita) sau chiar cutanate;
- modificari hematologice: alterari ale hemoleucogramei cu modificari cantitative si calitative ale
leucocitelor (obisnuit leucocitoza cu neutrofilie; leucocitoza marcata cu neutrofile tinere constituie o
"reactie leucemoida", ntlnita n caz de infectii bacteriene grave sau colectii nchistate;leucopenia cu
neutropenie reprezinta un semn de gravitate n infectiile severe de tipul septicemiei, dar se ntlneste
si n caz de tratamente anterioare cu citostatice sau ca reactie adversa la unele droguri cum sunt
cloramfenicolul, sulfamidele, etc.; eozinofilia este caracteristica infestarilor parazitare, infectiilor date
de unele protozoare si bolilor cu substrat alergic), anemie (prin deficienta de aport, absorbtie si
metabolizare a fierului, actiune toxica asupra maduvei eritropoietice, productie scazuta de
eritropoietina), modificari
plachetare (n caz de aparitie a trombozelor vasculare se nregistreaza cresteri plachetare;
sindromul de coagulare intravasculara diseminata [CID], posibila complicatie a infectiilor severe, poate fi
urmat de un sindrom fibrinolitic secundar, n care biologic se constata scaderea factorilor coagularii
7

MICA CHIRURGIE |IONUT BOJOR, Medicina Generala III, Grupa 1, Facultatea de Medicina si
Farmacie, Oradea

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL INFECTIILOR LOCALIZTE] Ianuarie 23, 2015

"prin consum" si trombocito-penie); VSH crescut (prin cresterea fibrinogenemiei, cresterea globulinelor
serice si scaderea albuminelor), reactanti de faza acuta: proteina C reactiva (CRP creste n procesele
infectioase si inflamatorii), fibrinogen (crescut), etc.;
- tulburari bioumorale: tulburari ale echilibrului hidric, ionic si acidobazic.

PRINCIPII TERAPEUTICE
- mecanismele de aparare ale gazdei mpreuna cu antibioticoterapia sunt suficiente pentru
rezolvarea majoritatii infectiilor;
- n unele infectii se pot adauga manevre terapeutice conservatoare de recuperare: fizioterapie
toracica n cazul pacientilor cu pneumonie (mai ales atunci cnd exista secretii ngrosate),cresterea
aportului lichidian cu stimulare a diurezei la pacientii cu infectii ale tractului urinar,imobilizare si
pozitionare ridicat a extremitatii mem-brului afectat de celulita, limfangita sau flebita (se obtine
reducerea stazei si a durerii);
- tratamentul chirurgical este necesar n general atunci cnd mecanismele de aparare ale gazdei nu pot
functiona corespunzator sau cnd exista contaminare continua cu microorganisme; n aceste situatii,
tratamentul chirurgical si propune aplicarea urmatoarelor principii: drenare a colectiilor fluide
infectate dupa abordarea lor prin incizare (vezi si drenaj percutan n caz de colectii abdominale),
debridare a tesutului necrotic infectat (toaleta plagii infectate), ndepartare a corpilor straini (posttraumatici sau iatrogeni) infectati; defectele tractului gastrointestinal reprezinta o sursa continua de
contaminare bacteriana care depaseste rapid capacitatea defensiva a gazdei, necesitnd operatie de
desfiintare a fistulei intestinale (nchiderea bresei) sau de aducere a segmentului ce poarta defectul la
exterior (construirea unei ileo-stomii sau colonostomii).

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
DRENAREA COLECTIILOR FLUIDE INFECTATE DUPA ABORDAREA LOR PRIN INCIZARE IN CAZ DE
COLECTII ABDOMINALE
Coleciile intra-abdominale pot fi neinfectate sau infectate (abcese intraabdominale).

Etiologia: urmtoarele cauze sunt mai frecvente n etiologia coleciilor abdominale

8

pancreatita acut necrotic cu formarea de fuzee i pseudochiste, cu posibil evoluie spre

abcese intra-abdominale
apendicita perforat sau diverticulita
bolile inflamatorii intestinale (n special boala Crohn) complicate
perforaia de organ

MICA CHIRURGIE |IONUT BOJOR, Medicina Generala III, Grupa 1, Facultatea de Medicina si
Farmacie, Oradea

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL INFECTIILOR LOCALIZTE] Ianuarie 23, 2015

- colecistita gangrenoas
- colecii postoperatorii sau posttraumatice
n caz de colecii infectate din punct de vedere microbiologic avem asociere de germeni aerobi i
anaerobi, cei mai comuni fiind E. Coli i Bacteroides fragilis.

Localizri posibile:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Firida parietocolic dreapt

Firida paritocolic stng
Spaiile subdiafragmatice
Pelvis
Bursa omental
Spaiul dintre ansele de intestin subire
Retroperitoneal

Clinic
Pentru coleciile nesuprainfectate pacientul poate fi asimptomatic, sau poate prezenta istoricul bolii de
baz (de exemplu pancreatit acut n antecedente). Clinic n caz de colecii masive acestea pot deveni
palpabile.
Pentru abcesele intra-abdominale modul de prezentare poate fi variat:
-

durere abdominal persistent ce poate fi nsoit de senzaie de aprare localizat, febr,

ileus paralitic.
antecedente de boal predispozant (ex. pancreatit acut, boal Crohn etc.), chirurgie n
antecedentele recente.
pacienii pot fi complet asimptomatici sau cu simptomatologie minim de tipul febrei
persistente.
n caz de abcese subfrenice putem avea durere n umr, singultus, manifestri pulmonare
n caz de abcese pelvine pot apare tulburri urinare, diaree, tenesme rectale.

Probe biologice:
-

hemoleucogram, sindrom inflamator

+/- hemoculturi pozitive

Diagnostic imagistic:
1. Ecografia abdominal: este metoda imagistic de prim intenie pentru acest diagnostic fiind
urmat n aceeai sesiune de puncionarea coleciei sub ghidaj ecografic cu extragerea de lichid ceea
ce permite diagnosticul diferenial rapid ntre prezena de puroi sau lichid neinfectat. Se pot efectua
probe biochimice din lichid, frotiu, cultur. Exist situaii n care valoarea ecografiei este limitat
9

MICA CHIRURGIE |IONUT BOJOR, Medicina Generala III, Grupa 1, Facultatea de Medicina si
Farmacie, Oradea

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL INFECTIILOR LOCALIZTE] Ianuarie 23, 2015

(obezitate marcat, aerocolie marcat, plgi chirurgicale sau traumatice), cnd sunt necesare
metode complementare de diagnostic.
2. Computer tomografia abdominal are o acuratee diagnostic de peste 95%, fiind cea mai bun
metod diagnostic. Se indic ntotdeauna n suspiciunea de colecie intraabdominal pentru
diagnostic.
Necesit administrarea de substan de contrast oral i intravenos. Nu are limitrile ecografiei.
3. Radiografia toracic pentru eventuale modificri pleuropulmonare i radiografia abdominal pe gol
pentru ileus.

Diagnostic diferenial infectat/neinfectat: prin puncionarea ecoghidat a coleciei se extrage lichid,

punndu-se face astfel diagnosticul diferenial ntre puroi i lichid neinfectat att vizual ct i prin probe
de laborator (frotiu pentru polimorfonucleare, cultur).

Tratament:
Drenajul coleciilor
- coleciile purulente se dreneaz obligatoriu. Se prefer drenajul percutal ecoghidat ori de
cte ori este posibil (folosind de preferin truse de drenaj percutan dedicate de tip pigtail,
one-step, la care cateterul este introdus odat cu trocarul). Ameliorarea simptomatologiei n
primele 48-72 de ore certific un drenaj percutan eficient. n caz de neameliorare a
simptomatologiei este necesar reevaluarea imagistic.
- n toate situaiile n care drenajul percutan nu poate fi efectuat din motive tehnice sau este
ineficient este necesar drenajul chirurgical.
- Terapia antibiotic va fi instituit n funcie de starea pacientului, fie empiric, fie conform
antibiogramei dup aspirarea lichidului i cultur.

DEBRIDAREA TESUTULUI
DEBRIDAREA CHIRURGICALA este o procedura rapida si radical efectualta de medical chirurg pentru
excizia tesutului necrozate de la nivelul plagii si a tesuturilor compromise de la marginile acesteia.
Wolcott remarca faptul ca aceastra procedura este cea mai eficienta clinic si actioneaza pentru
indepartarea biofilmului. Metoda necesita utilizarea unui instrument ascutit si se efectueaza in conditii
de asepsie in blocul operator, pacientul fiind sub efectul anesteziei. Debridarea chirurgicala este
considerate traumatica, neselectiva, dar aplicarea ei contribuie esential la conditionarea plagii prin
restaurarea unui mediu umed de vindecare, reducerea incarcaturii bacteriene, evidentierea unui tesut
viabil, sanatos. Ofera posibilitatea planificarii inciziilor pentru expliorarea plagii si facilitarea
reconstructiei. Debridarea chirurgicala intr-o singura sesiune este recomandata pentru plagile cu
necroza prezenta pe arii largi, care prezinta semne de celulita sau infectie, pentru plagile care prezinta
10

MICA CHIRURGIE |IONUT BOJOR, Medicina Generala III, Grupa 1, Facultatea de Medicina si
Farmacie, Oradea

[TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL INFECTIILOR LOCALIZTE] Ianuarie 23, 2015

tuneluri. Medical chirurg poate controla procedura, transformand plagile contaminate cu margini
neregulate in plagi cu margini viabile, usor de suturat si ingrijit.
Au fost identificate sase metode de debridare al plagilor, utilizate in present in practica medicala, fiecare
prezentand propriile avantaje si limite.
Metode de debridare:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Debridarea chirurgicala;
Debridarea mecanica;
Debridarea autolitica;
Debridarea enzimatica;
Debridarea chimica;
Debridarea biologica.

NOTA BENE
Este bine cunoscut faptul ca prezenta puroiului impune efectuarea unui gest chirurgical de evacuare a
acestuia ("Ubi pus ibi vacuo!"), deoarece pe de o parte membrana piogena ce captuseste peretii
colectiei purulente este impenetrabila pentru substantele antibacteriene iar pe de alta parte produsii
retentionati la nivelul cavitatii purulente prezinta o mare concentratie n substante nocive pentru
organism a caror ndepartare este benefica; procesele fiziopatologice locale generate de prezenta
puroiului determina de altfel erodarea tesuturilor de vecinatate cu fistulizare spontana atunci cnd este
posibil ntr-o cavitate anatomica sau la exteriorul organismului.

BIBLIOGRAFIE:
1. Men S, Akhan O., Koroglu M: Percutaneous grainage of abdominal abcess. Eur J Radiol 2002;
43(3): 204-18
2. Fulcher AS, Turner MA: Percutaneous drainage of enteric-related abscesses.
Gastroenterologist.1996; 4(4): 276-85
3. Gandon Y, Mueller PR, Ferrucci JT: Abscess and intra-abdominal fluid collections. Diagnosis and
percutaneous drainage. J Radiol 1989; 70(4): 235-47
4. Baker ME, Blinder RA, Rice RP: Diagnostic imaging of abdominal fluid collections and abscesses.
Crit Rev Diagn Imaging 1986; 25(3): 233-78
5. Saber
A,
LaRaja
R:
Abdominal
abscess.
From
eMedicine
at
http://www.emedicine.com/med/topic2702.htm, 2005
6. Miliaras S, Beveridge E et al: Fluid collections detected by ultrasound following uncomplicated
colorectal surgery. The British Journal of Radiology 2000; 73: 1098-1099

7. http://www.revistachirurgia.ro/pdfs/2011-5-605.pdf
8. http://www.scritub.com/medicina/GENERALITATI-INFECTII-CHIRURGI55122165.php#

11

MICA CHIRURGIE |IONUT BOJOR, Medicina Generala III, Grupa 1, Facultatea de Medicina si
Farmacie, Oradea