FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIV

nome empresa
EMPRESA:

M.E.R: MOTIVOS PARA ENTREGA E RECEBIMENTO

NOME DO FUNCIONRIO:
FUNO:
DATA DA ADMISSO:
DATA DA DEMISSO:

1, SUBSTITUIO POR DANO JUSTIFICADO

2, SUBSTITUIO POR DANO PRPRIO OU PERDA

/
/

/
/

3, DEVOLUO / DEMISSO / MUDANA DE FUNO

4, PRIMEIRA ENTREGA / ADMISSO

TERMO
RESPONSABILIDADE
Declaro, ainda, que recebi treinamento referente
ao DE
uso e
conservao do E.P.I segundo as Normas de Segurana do

Us-los apenas para as finalidades a que se destinam;

Responsabilizar-me por sua guarda e conservao;
Comunicar ao empregador qualquer modificao que os tornem imprprios para o uso;
Responsabilizar-me pela danificao do E.P.I devido ao uso inadequado ou fora das atividades a que se destinam, bem como pelo se

Declaro ainda estar ciente de que o uso obrigatrio sob pena de ser punido conforme Lei n 6.514, de 22/12/78, art
Declaro que recebi treinamento referente ao uso e conservao do E.P.I segundo as Normas de Segurana do Trab
_______________ , _______ de ____________de _________
DATA DA
ENTREGA

UND/PAR

CA

EQUIPAMENTO DE PROTEO
INDIVIDUAL
Luva contra agentes mecnicos

Botina cano curto

Protetor Auricular
Protetor de Lombar

CIENTE:
DATA DA
DEVOLUO

M.E.R

____________________________________
ASSINATURA DO COLABORADOR
RECEBIMENTO

FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL

DATA DA
ENTREGA

UND/PAR

CA

EQUIPAMENTO DE PROTEO
INDIVIDUAL

Os equipamentos que devem ser fornecidos so:

Luva de proteo contra agentes mecnicos
Calado tipo botina cano curto
Potetor Auricular

DATA DA
DEVOLUO

M.E.R

ASSINATURA DO COLABORADOR

Protetor lombar
FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL

GA DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL

LEGENDA
CA: CERTIFICADO DE APROVAO
M.E.R: MOTIVOS PARA ENTREGA E
RECEBIMENTO

RESPONSABILIDADE
o DE
uso e
conservao do E.P.I segundo as Normas de Segurana do Trabalho.

mprprios para o uso;

uado ou fora das atividades a que se destinam, bem como pelo seu extravio.

rio sob pena de ser punido conforme Lei n 6.514, de 22/12/78, artigo 158.
o e conservao do E.P.I segundo as Normas de Segurana do Trabalho.
______________________________________________
ASSINATURA DO COLABORADOR
RECEBIMENTO

RESPONSVEL PELA
ENTREGA

GA DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL

ASSINATURA DO COLABORADOR

RESPONSVEL PELA
ENTREGA

GA DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL