1. Dari mana anda mendapatkan informasi tentang KB?

Televisi

Kader

Media cetak

dll............. (sebutkan )

Keluarga/kerabat
2. Seberapa jauh tempat menuju fasilitas pelayanan KB?
0 5 Km

> 10 Km

5 10 Km
3. Saya pergi ke tempat pelayanan KB menggunakan alat transportasi....
Jalan kaki
Kendaraan pribadi, sebutkan:............
Kendaraan umum
Lainnya, sebutkan: .......
4. Seberapa sulit untuk mendapatkan fasilitas pelayanan KB
a. Sangat mudah
b. Mudah
c. Sulit
d. Sangat sulit
5. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang KB jangka panjang, termasuk
keuntungan dan kerugiannya?
a. Pernah, Ket: .........
b. Tidak pernah, Ket: .......