Professional Documents
Culture Documents
1. Identitas Pasien
Nama
: DMK
Umur
: 56 tahun
: Tegal Pering
Agama
: Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
No.RM
: 51 76 76
2. Anamnesa
Keluhan utama
: Demam
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar dengan
keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam dikatakan
naik turun dan diserati menggigil. Selain itu pasien juga
mengeluhkan adanya batuk sejak 1 minggu yang lalu. Batuk
dikatakan disertai dahak, berwarna kekuningan. Kadang
pasien merasakan dadanya sesak saat bernapas, nyeri dada
(-). Pasien juga mengeluhkan akhir-akhir ini badannya
sering
merasa
lemas,
sehingga
pasien
tidak
dapat
Riwayat keluarga
Riwayat sosial
: pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang sehariharinya tinggal bersama suami, anak, cucu dan menantunya.
Saat ini pasien hanya berperan sebagai ibu rumah tangga
yang hanya melakukan kegiatan di rumah saja.
Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Kesadaran/ GCS
Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Temperature
: 38.5 0 C
Respirasi
: 18 x/menit
Pemeriksaan Umum
Status general
Kepala
: normochepali
Mata
THT
Thorax
Pulmo:
- inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, penggunaan otot bantu nafas (-)
- palpasi : FV tidak dapat dievaluasi
- perkusi : redup/sonor
- auskultasi : vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-
COR : -
Perkusi :batas kanan SL ICS 6 kanan; kiri Anterior Axila Line ICS 7 kiri;
pinggang jantung MCL ICS V kiri
Abdomen
Extremitas
: hangat
edema
+ +
+ +
3. Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
PLT
Nilai
8,4
4,45
10,0
35,0
78,6
27,2
332
Unit
10^3/uL
10^6/uL
g/dl
%
Fl
Pg
10^3/uL
Nilai Normal
4,0-10,0
3,50-5,50
11,0-16,0
37,0-54,0
82,0-95,0
27,0-31,0
150-450
Elektrolit
Jenis pemeriksaan
Natrium
Kalium
Chlorida
Gula darah acak
Foto Thorax PA
Nilai normal
136-142 mmol/L
3,8-5,0 mmol/L
95-108 mmol/L
<105 mg/dl
Hasil
140
4,9
115
108
Kesan :
-
Pneumonia dekstra
4. Diagnosa
Pneumonia lobaris dekstra
5. Penatalaksanaan
-
Paracetamol 3x500mg
Erdostein 3xC1
Cotrimoxazole 3x800mg
Pantoprazole 1x20mg
6. Planning
Kultur sputum BTA