You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan
Agama
Alamat
No. Telp./HP
Nama Jabatan

:
:
:
:
:

Christoper Sinambela, Amd.Kep


Serangas, 19 Desember 1991
Diploma III Keperawatan
Kristen

Mensiku, RT/RW 004/002, Kel/Desa Mensiku, Kec Binjai Hulu,


Kab Sintang
: 089614699792
: Perawat Pelaksana

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :


1.
2.

Bersedia ditempatkan di seluruh Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah


Provinsi Kalimantan Barat.
Selama bertugas saya tidak akan menuntut untuk pindah dengan alasan apapun minimal selama
10 (sepuluh) tahun sejak ditetapkan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Provinsi
Kalimantan Barat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut
berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat
yang berwenang.
Pontianak, 08 Desember 2014
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6000

Christoper Sinambela, Amd.Kep


Menyetujui,
Orang Tua

Ismilah Napitupulu