Borang Portofolio Kasus Bedah

Nama Peserta : Komang Sena Adistira Artha

Nama Wahana : RSD Kalisat Jember
Topik : Cedera otak berat suspect epidural hematom
Tanggal Kasus : 2 Desember 2015
Nama Pasien : Ny. S
Tanggal Presentasi : 13 januari 2015
Tempat Presentasi : Ruang dokter internship
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Diagnostik
Manajemen
Neonatus
Bayi
Anak
Deskripsi :

No RM :
Nama Pendamping : dr. Dani Riandi
Penyegaran
Masalah
Remaja
Dewasa

Tinjauan Pustaka
Istimewa
Lansia
Bumil

Wanita , 35 tahun, trauma kepala

Tujuan :
Menangani secara tepat cedera kepala serta mencegah terjadinya komplikasi.
Bahan bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Cara Membahas :
Diskusi
Presentasi dan
Email

Audit
Pos

diskusi
Data pasien :
Nama Klinik :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Nama : Ny. S
Telepon :

Nomor Registrasi :
Terdaftar sejak :

Cedera otak berat suspect epidural hematoma, pasien post trauma kepala, pusing, pingsan di tempat kejadian,
sekarang sadar, nyeri kepala, amnesia, setelah 30 menit di IGD pasien muntah 2 kali tidak sadar dan kejang .
2. Riwayat Pengobatan :
3. Riwayat kesehatan / Penyakit :
4. Riwayat Keluarga :
Hypertensi

5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien ibu rumah tangga
8. Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran

: koma

GCS

: 1-1-2

Keadaan Umum : sedang

Tekanan darah

: 140/ 70 mmHg

Nadi

: 96 x / menit

Respiratory rate : 20 x / menit

: 36,3oC

Temperatur
- Kepala/leher

: a-/i-/c-/d-, oedeam palpebra (-), pembesaran KGB (-)

- Mata
- pelipis

: pupil bulat anisokor 4/3 mm

: tampak hematom dan vulnus apertum di pelipis kanan sepanjang 6cm, krepitasi (-)

- Hidung

: pernapasan cuping hidung (-)

- Telinga

: simetris, pendengaran baik

- Thorax : Inspeksi

: gerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi

: fremitus raba simetris, pengembangan paru simetris

Perkusi

: paru sonor +/+ , batas paru-hepar dbn, batas jantung kiri di AAL

Auskultasi: paru ronchy -/-, wheezing -/-, Jantung S1 S2 tunggal murmur- gallop- Abdomen: bising usus + normal, supel, nyeri sde
- Extremitas : oedem -/-, akral hangat-kering-merah +/+
Daftar Pustaka :
1. Ilmu Bedah Saraf, Satyanegara, edisi V
2. 3. Hasil Pembelajaran :
1. Cedera otak berat suspect epidural hematom
2. Komunikasi efektif dengan keluarganya akan pentingnya early diagnosis dan bahaya komplikasinya

3. Pentingnya penanganan kasus secara definitif

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: