ASUHAN KEPERAWATAN

PADA SDR. D DENGAN VSD (VENTRICLE SEPTAL DEFECT)

DI UPJ RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Profesi Ners Peminatan Jantung

Dosen Pembimbing : Ns. Yuni Dwi Hastuti, S.Kep., M.Kep.

Oleh :
Gigih Sanjaya Putra
22020114210033

PROFESI NERS PEMINATAN JANTUNG

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015

PENGKAJIAN
Tanggal masuk

: 4-6-2015

Tanggal pengkajian

: 4-6-2015

Ruang

: UPJ Putra RSUP Dr. Kariadi Semarang

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas klien
a. Nama
b. No. rekam medis
c. Umur
d. Jenis kelamin
e. Agama
f. Pendidikan
g. Pekerjaan
h. Suku
i. Bahasa
j. Alamat
k. Pembayaran
l. Diagnosa Medis
2. Penanggung jawab
a. Nama
b. Umur
c. Pendidikan
d. Pekerjaan
e. Suku
f. Bahasa
g. Alamat
h. Status

: Sdr. D
: C537922
: 16 tahun
: laki-laki
: Islam
: SMK
: pelajar
: Jawa
: daerah Jawa
: Kudus, Jawa Tengah
: BPJS
: VSD R to L, TR mod, PH severe
: Tn. L
: 48 tahun
: SMA
: wiraswasta
: Jawa
: daerah Jawa
: Kudus, Jawa Tengah
: ayah

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh batuk
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan batuk, 1 bulan sebelum masuk rumah sakit batuk sudah dirasakan.
Sesak dirasakan setelah klien batuk dan berkurang dengan istirahat, sesak bertambah
apabila klien melakukan aktivitas berat. Batuk disertai dengan dahak kental. Klien
merupakan rujukan dari RSI Kudus, disana klien dirawat selama 4 hari dengan sakit
jantung. Klien memiliki riwayat penyakit jantung bawaan sejak usia 2 bulan dan

direncanakan operasi pada umur 9 tahun, namun tidak jadi di operasi dikarenakan
kondisi yang terus membaik.
2. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan memiliki penyakit jantung sejak umur 2 bulan dan direncanakan
operasi pada umur 9 tahun. Namun, tidak jadi di operasi karena kondisi membaik.
Klien juga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus. Sebulan yang lalu, klien
kontrol di rumah sakit Kudus dan menjalani echocardiogram.
3. Riwayat penyakit keluarga
Ayah klien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. Tidak ada anggota
keluarga yang memiliki penyakit jantung seperti klien.

Genogram

Ny. I
47 th

Tn. L
48 th
HT, DM, Merokok

Merokok

Sdr. K
26 th

Klien dg VSD

Sdr. D

Keterangan :
= laki laki

------------

= perempuan

= tinggal serumah
= klien

= laki laki meninggal

= perempuan meninggal

4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) Rambut
: warna hitam, distribusi merata, rambut tampak bersih.
2) Mata
: bentuk simetris, sclera ikterik (-), CA (+), pupil isokor 3/3mm
3) Hidung
: bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
secret, tidak terdapat polip, menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm
4) Telinga
: bentuk simetris, tidak ada purulen, bernanah (-), alat bantu
pendengar (-)
5) Mulut
: stomatitis (-), mukosa bibir kering, sianosis (-), reflek menelan
(+)
b. Leher
a) Inspeksi
: terlihat bundling pulse
b) Palpasi
: JVP 5+ 2 cmH2O
c. Thorak
1) Paru-paru
a) Inspeksi
: pergerakan dada simetris antara paru kanan dan kiri,
ekspansi paru kiri dan kanan sama
b) Palpasi
: tidak ada nyeri tekan di sekitar dada
c) Perkusi
: sonor/ resonan
d) Auskultasi
: suara nafas dasar bronkovesikuler, terdapat wheezing pada
basal paru-paru kanan dan kiri
2) Jantung
a) Inspeksi
: terlihat ictus cordis
b) Palpasi
: ictus cordis bergeser 2 cm ke lateral sinistra
c) Perkusi
: bunyi redup pada batas kiri, kanan dan bawah jantung
d) Auskultasi
:
- bunyi S1, S2 reguler pada daerah katup trikuspidal
dan mitral, S2 pada katup aortic dan pulmonal di ICS
II parastrenal kanan dan ICS II parastrenal kiri.

Terdapat distolik murmur 2/4 to and pro.

PSM 4/6 di LLSB

3) Abdomen
a) Inspeksi
: bentuk abdomen mendatar
b) Auskultasi
: bising usus 8x/menit
c) Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
d) Perkusi
: bunyi timpani
d. Genetalia
Genetalia tidak terpasang kateter
e. Ekstremitas
1) Ektremitas atas
a) Tidak ada edema
b) Nadi radialis teraba kuat
c) Akral hangat
d) Kekuatan otot 5555
e) Terpasang infus pada tangan kiri
2) Ekstremitas bawah
a) Akral hangat
b) terdapat edema kaki kanan dan kiri
c) Kekuatan otot kuat 5555
5. Pemeriksaan fungsional
a. Oksigenasi
Sebelum masuk RS:
Klien mengatakan sesak nafas apabila beraktivitas berat. Namun, sesak nafas hilang
dengan beristirahat dan minum yang banyak.
Saat pengkajian :
Tanggal pengkajian
Pernafasan
- Frekuensi/ RR
- Irama
- Kedalaman
- Sesak nafas
- Cuping hidung
- Batuk
- Sekret
Pulsasi
- Irama
- Tegangan
- Distensi vena
Tekanan darah
Suhu
Ekstremitas
- Akral
- Capillary refill

4 juni 2015
24 x/menit
Reguler
Normal
Ada
Tidak ada
Ada
Ada, kental berwarna putih
92 x/menit
Kuat
Tidak ada
150/60 mmHg
37,70C
Hangat
< 2 detik

- Sianosis
Gaya hidup
Biokimia
- Hb
- Leukosit
- PH
- PCO2
- PO2
- HCO3
- BE
Pemeriksaan dignostik jantung paru

Tidak ada
Merokok (-), alkohol (-)
Tanggal 3 juni 2015
14.9 g/dl
16.8 ribu/ul
7.38
24 mmHg
51 mmHg
14.5 mmol/L
-9.1 mmol/L
- Foto thoraks AP (3/6/2015)
Kardiomegali (LA, LV) disertai penonjolan
conus

pulmonalis

kanan

kiri

gambaran inverted comma sign

Curiga gambaran edema pulmo
Skoliosis minimal vertebra
-

dengan

thorakalis

dengan konveksitas ke kanan

EKG tanggal 4 juni 2015
HR : 115x/m. sinus takikardi, LAE, LVH,

infark anterior, normo axis.

Pemeriksaan sputum (4/6/2015)

Lain lain

- Diplokokus gram (+) hasil positif

- Kuman bentuk batang gram (-) hasil positif
Masalah keperawatan yang muncul : bersihan jalan nafas
b. Nutrisi dan cairan
Sebelum masuk RS :
Klien mengatakan sebelum sakit frekuensi makan 3 kali sehari bahkan biasa 4-5 kali.
Klien makan dengan masakan yang ada di rumah seperti sayur-sayur dan daging.
Klien mengatakan tidak pernah alergi terhadap makanan apapun.
Saat pengkajian :
Tanggal pengkajian
- Antopometri

25 april 2013
- Berat badan sebelum sakit : 70 kg
- Berat badan saat pengkajian : 67 kg
- Tinggi badan : 172 cm
Perhitungan :
BB normal : TB 110
: 172 110
: 62 kg
BB ideal

: ( TB 100 ) 10 % ( TB 100 )

: ( 172 100 ) 10 % ( 172 100 )

: 62

6,2 kg

: 55. 8 68. 2 kg
-

Biokimia

Indeks Mass Tubuh ( IMT )

IMT : BB / TB (m2)
: 67 / ( 1,72) 2

: 22.64 ( normal ) *

Klinis

Hasil pemeriksaan Laboratorium

-

Diit
Frekuensi
Porsi
Alergi
Status cairan

Hb : 10,5 g/dl
GDS : 136 mg/dl
Albumin : 3,8 g/dl

Klien

terlihat

lesu,

mukosa

bibir

konjunctiva anemis.
Diit TKTP, lunak
3 kali sehari
Makan hanya 3 sendok saja
Tidak memiliki alergi terhadap makanan
Intake :
-

Minum : 800 ml
Makan : 250 ml
Infuse : 1500 ml
Total intake : 2550 ml

Output
-

Urin 1200 ml
IWL
15 x 67 x 7 = 293, 125
24
Total output : 1493, 125

Balance cairan
Intake output
2550 1493,125 = 1056, 875
*nilai IMT

kering,

Nilai
< 20
20 - 25
25 30

Kategori
Underweight
Normal
Overweight
Obesitas

>30
Masalah keperawatan yang muncul : gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh.
c. Eliminasi
Sebelum masuk RS :
Klien mengatakan tidak ada gangguan BAK dan BAB. BAK tiap hari lebih dari 5
kali, sedangkan BAB 1x/hari.
Saat pengkajian :
BAK 5x/hari 400 ml, warna kuning jernih dan tidak nyeri saat BAK.
BAB 1x, kuning kecoklatan, diare (-), konstipasi (-), perdarahan (-)
Masalah keperawatan yang muncul = d. Termoregulasi
Sebelum masuk RS :
Klien mangatakan badannya terasa panas sejak seminggu yang lalu
Saat pengkajian :
Palpasi tubuh klien terasa panas, pengukuran suhu 39,70 C.
Masalah keperawatan yang muncul = hipertermia
e. Aktivitas dan latihan
Sebelum masuk RS :
Klien dapat melakukan semua kegiatan sehari-hari dengan mandiri
Saat pengkajian :
- Klien terlihat lemah, namun masih dapat melakukan aktivitas dengan mandiri.
- Status mobilisasi
Tanggal
25 april 2013
-

Duduk
Mandiri

Berdiri
Mandiri

Jalan
Mandiri

ADL
No.
1.

Jenis aktivitas
Feeding
0 = tidak mampu
5 = dibantu dengan dipotong-potong, dihaluskan atau
dimodifikasi
10 = mandiri

Nilai
10

2.

Bathing
0 = dibantu
5 = mandiri

3.

Grooming
0 = dibantu
5 = mandiri ( mencuci muka, gosok gigi, keramas )
Dressing
0 = dibantu
5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara mandiri
10 = mandiri
Bowels
0 = inkontinensia ( membutuhkan enema )
5 = tidak mampu mengontrol
10 = mmapu mengontrol

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Bladder
0 = inkontinensia ( membutuhkan kateterisasi )
5 = tidak mampu mengontrol
10 = mampu mengontrol
Toilet use
0 = dibantu
5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara mandiri
10 = mandiri
Transfers ( Bed to Chair and Back )
0 = tidak mampu, tidak memiliki keseimbangan untuk duduk
5 = membutuhkan bantuan 1-2 orang
10 = membutuhkan bantuan berupa instruksi
15 = mandiri
Mobility ( on level surfaces )
0 = tidak mampu mobilisasi atau mobilisasi < 50 yards
5 = menggunakan kursi roda > 50 yards
10 = berjalan dengan bantuan 1 orang atau instruksi > 50

10

10

15

10

yards
15 = mandiri, tetapi dapat juga menggunakan alat bantu > 50
10.

yards
Stairs
0 = tidak mampu
5 = dengan bantuan
10 = mandiri

TOTAL
Klasifikasi penilaian
-

0 20
21 40
41 60

= dependen total
= dependen berat
= dependen sedang

70

61 90 = dependen ringan
91 100 = independen / mandiri

f. Personal hygiene
sebelum masuk RS :
klien mandi 2x sehari, keramas biasanya tiap 2 hari sekali, menggosok gigi 2x sehari
dan memotong kuku setiap 2 minggu sekali
saat pengkajian :
- kebiasaan mandi
: klien hanya di lap menggunakan washlap oleh keluarga
- keramas
: selama dirawat di RS, klien belum keramas
- menggosok gigi
: selama di rawat di RS klien belum menggosok gigi
- memotong kuku
: selama di rawat di RS, klien belum memotong kuku
- kulit
:
a. regio generalisata tampak patch eritem disertai macula papulo eritem multiple
diskret disertai skuama halus sebagian di atasnya.
b. Terdapat bercak kemerahan diseluruh tubuh
Masalah keperawatan yang muncul
: gangguan integritas kulit
g. Istirahat tidur
Sebelum masuk RS :
Klien mengatakan tidur teratur 7 jam per hari dan tidak pernah tidur siang. Namun,
seminggu sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan tidak dapat tidur dengan
nyenyak karena bercak merah yang timbul di seluruh tubuh menimbulkan panas.
Saat pengkajian :
- Intensitas tidur
: klien mengatakan intensitas tidur bertambah karena rasa
-

panas mulai turun

Frekuensi tidur
: klien dapat tidur di rumah sakit dengan nyenyak
Kebiasaan tidur malam: 8 jam
Kebiasaan tidur siang : 2 jam
Gangguan tidur
: tidak ada

h. Seksualitas
Klien belum menikah
i. Persepsi sensori
Sebelum masuk RS :
Klien mengatakan belum pernah mengalami masalah pada sensori persepsi,
khususnya pada penglihatan, penciuman, dan pendengaran
Saat pengkajian :
- Penciuman
: klien mampu mencium dan membedakan bau benda satu dengan
-

benda lainya dengan benar

Penglihatan : klien mampu melihat tulisan-tulisan kecil dari jarak 5m

Pendengaran : klien mampu merespon setiap pertanyaan dan perintah yang

didengarnya. Pendengaran klien baik
Nyeri
Pemicu/Provoking
: saat bergerak dan mengubah posisi
Kualitas/Qualitiy
: nyeri seperti di remas-remas
Lokasi/Region
: perut kuadran kiri bawah dan ulu hati
Skala/Severity
: 4 dari 10
Intensitas/Time
: nyeri hilang timbul, biasanya muncul ketika merubah
posisi tidur atau bergerak
Lain-lain
: klien terlihat meringis kesakitan menahan sakit saat
bergerak atau merubah posisi, klien terlihat fokus pada lokasi nyeri dan wajah
klien terlihat tegang.
Masalah keperawatan yang muncul : Nyeri

j. Fungi neurologis
GCS
: 15
Keadaan umum : compos mentis
Tekanan darah
: 110/70
Heart rate
: 92x/menit
RR
: 24x/menit
Saraf cranial
:
1) Nervus I ( olfaktorius )
Tanggal
Sensasi hidung kanan
Sensasi hidung kiri

25 april 2013
Normal
Normal

2) Nervus II ( optikus )
Tanggal
Mata kanan
Mata kiri

25 april 2013
Ketajaman penglihatan
Dapat melihat jelas
Lapang pandang
Mampu melihat terbatas
Melihat warna
Normal
Ketajaman penglihatan
Dapat melihat jelas
Lapang pandang
Mampu melihat terbatas
Melihat warna
Normal

3) Nervus III ( okulomotorius )

Tanggal
Mata kanan

Bentuk
Besar pupil

25 april 2013
Isokhor
3 mm

Mata kiri

Reflek cahaya
Bentuk
Besar pupil
Reflek cahaya

Normal
Isokhor
3 mm
Normal

4) Nervus IV ( trochlearis )
Tanggal
Mata kanan

25 april 2013
Pergerakan mata ke

Normal

bawah dalam
Mata kiri

Pergerakan mata ke

Normal

bawah dalam
5) Nervus V ( trigeminus )
Tanggal
Sensasi pada wajah

Dahi
Dagu
dengan benda yang kasar,
Pipi kanan
halus, tumpul dan
Pipi kiri
runcing
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit

25 april 2013
Normal
Normal
Normal
Normal

Mampu
Mampu
Mampu

6) Nervus VI ( abdusen )
Tanggal
Mata kanan
Mata kiri

Pergerakan lateral
Melihat kembar
Pergerakan lateral
Melihat kembar

25 april 2013
Normal
Ada
Normal
Ada

7) Nervus VII ( facialis )

Tanggal
Mengerut dahi
Tersenyum
Mengangkat alis
Menutup mata

25 april 2013
Mampu
Mampu
Mampu
Mampu

8) Nervus VIII ( vestibulochoclears )

Tanggal
Telinga kanan

Suara bisikan

25 april 2013
Terdengar

Telinga kiri

Detik arloji
Suara bisikan
Detik arloji

Terdengar
Terdengar
Terdengar

9) Nervus IX ( glossopharingeus )
Tanggal
Merasakan asin
Merasakan asam

25 april 2013
Tidak mampu
Tidak mampu

10) Nervus X ( vagus )

Tanggal
Menelan
Berbicara

25 april 2013
Mampu
Mampu, pelafalan jelas

11) Nervus XI ( accesorius )

Tanggal
Mengangkat bahu

Kanan
Kiri

Mengangkat kepala

25 april 2013
Mampu
Mampu
Mampu

12) Nervus XII ( hypoglossus )

Tanggal
Menjulurkan lidah
Menggerakan
Ke Kanan
Ke Kiri
lidah
Tremor
Pemeriksaan diagnostic neurologis : tidak ada
Masalah keperawatan yang muncul : -

25 april 2013
Mampu
Mampu
Mampu
Tidak ada

k. Psikososial ( Stres, Koping dan Konsep diri )

Sebelum masuk RS :
Klien mengatakan ketika dia merasa stress atau jenuh, dia hanya berdiam diri saja.
Klien tidak ada gangguan pada pola konsep dirinya.
Saat pengkajian :
Klien pasrah terhadap masalah kesehatan yang dialaminya sekarang ini.
- Harga diri
: klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan pasien yang lain,
-

klien tidak merasa malu dengan penyakitnya

Ideal diri
: klien ingin segera sembuh dan dapat melakukan aktivitasnya

seperti biasa
Identitas diri : klien adalah seorang pria berusia 30 tahun dan belum menikah
Gambaran diri : klien adalah seorang wiraswata
Koping
: klien mengatakan jika sedang strees yang dilakukan adalah tidur

Stresor di RS : tidak ada

Dukungan
: ibunya.
Masalah keperawatan yang muncul : -

l. Spiritual
Sebelum masuk RS :
Klien adalah seorang muslim. Ketika beribadah, masih jarang-jarang dan beribadah
hanya di rumah.
Saat pengkajian :
Klien melaksanakan ibadah seperti sholat hanya di atas tempat tidur.
Masalah keperawatan yang muncul : m. Rekreasi
Sebelum masuk RS :
Klien tidak pernah berekreasi ke suatu tempat tertentu. Kegiatan rekreasinya adalah
ketika ada ia melakukan suatu pekerjaan
Saat pengkajian :
klien memenuhi kebutuhan rekreasinya dengan berinteraksi dengan keluarga dan
pasien yang lain.
n. Rasa aman dan nyaman
Sebelum masuk RS :
Kebutuhan rasa aman nyaman klien terpenuhi
Saat pengkajian :
Klien mengalami nyeri abdomen.
Pemicu/Provoking
: saat bergerak dan mengubah posisi
Kualitas/Qualitiy
: nyeri seperti di remas-remas
Lokasi/Region
: perut kuadran kiri bawah dan ulu hati
Skala/Severity
: 4 dari 10
Intensitas/Time
: nyeri hilang timbul, biasanya muncul ketika merubah
posisi tidur atau bergerak
Lain-lain
: klien terlihat meringis kesakitan menahan sakit saat
bergerak atau merubah posisi, klien terlihat fokus pada lokasi nyeri dan wajah
klien terlihat tegang.
Masalah keperawatan yang muncul : Nyeri
o. Aktualisasi diri
Sebelum masuk RS :
Orang terdekat dengan klien adalah ibunya, klien berinteraksi dengan semua tetangga
dan teman-temannya di tempat kerja.
Saat pengkajian :
Klien berinteraksi keluarga dan pasien yang lain

6. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal

Jenis

Hasil

Nilai normal

pemeriksaan
24 april Hematologi
Hemoglobin
10, 5 g/dl 13,5 17,5 g/dl
2013
Hematokrit
29 %
35 45 %
3
Leukosit
1,3. 10 /ul
4,4 11,3 /ul
Trombosit
108. 103/ul
150 450 /ul
Eritrosit
3,50. 104/ul 4,50 5,90 /ul
Index eritrosit
MCV
82,7 /um
80,0 96,0 /um
MCH
30,0 pg
28,0 33,0 pg
MCHC
36,3 g/dl 33,0 36,0 g/dl
RDW
13,4 %
11,6 14,6 %
MPV
6,6 fl
7,2 11,1 fl
PDW
16 %
25 65 %
Hitung jenis
Eosinofil
9,50 %
04%
Basofil
0,20 %
01%
Netrofil
56,10 %
55 80 %
Limfosit
30,90 %
22 44 %
Monosit
3,30 %
07%
Kimia klinik
Glukosa darah 136 mg/dl 60 140 mg/dl
sewaktu
SGOT
SGPT
Protein total
Albumin
Kreatinin
Ureum

372 u/L
149 u/L
7,4 g/dl
3,8 g/dl
1,2 mg/dl
60 mg/dl

0 35 u/L
0 45 u/L
6,4 8,3 g/dl
3,5 5,2 g/dl
0,9 1,3 mg/dl
< 50 mg/dl

Kesan

Rasional

Hb : biasanya dikaitkan dengan anemia defisiensi

besi. Sebab lainnya dari rendahnya Hb antara lain
pendarahan berat, hemolisis, leukemia leukemik,
lupus eritematosus sistemik, dan diet vegetarian ketat

normal

(vegan). Dari obat-obatan: obat antikanker, asam

normal

asetilsalisilat, rifampisin, primakuin, dan sulfonamid.

normal

Ambang bahaya adalah Hb < 5 gram/dL.

Ht : dapat ditemukan pada anemia, sirosis hati, gagal
jantung, perlemakan hati, hemolisis, pneumonia, dan

overhidrasi. Ambang bahaya adalah Ht <15%.

Leokosit : dapat disebabkan oleh agranulositosis,
anemia aplastik, AIDS, infeksi atau sepsis hebat,
infeksi virus (misalnya dengue), keracunan kimiawi,

Normal

dan postkemoterapi. Penyebab dari segi obat antara

Normal

lain antiepilepsi, sulfonamid, kina, kloramfenikol,

Normal

diuretik, arsenik (terapi leishmaniasis), dan beberapa

Normal
Normal

antibiotik lainnya.
Trombo : dapat ditemukan pada demam berdarah
dengue, anemia, luka bakar, malaria, dan sepsis. Nilai
ambang bahaya pada <30.000 sel/mm3.

Eritrosit : ditemukan pada berbagai jenis anemia,

kehamilan,

penurunan

fungsi

sumsum

tulang,

Normal

malaria, mieloma multipel, lupus, konsumsi obat

Normal

(kloramfenikol, parasetamol, metildopa, tetrasiklin,

Normal
-

INH, asam mefenamat)

MCHC : terjadi pada defisiensi zat besi
MPV :
PDW :
Eosinofil : terdapat pada peristiwa alergi, infeksi

parasit, kanker pada tulang, otak, testis, dan ovarium

SGOT : menunjukkan adanya kerusakan jaringan

terutama pada hati dan jantung.

SGPT : Peningkatan dalam serum mengindikasikan
telah terjadi kerusakan pada hati, hal ini di tunjang

dengan terasanya hati dengan 3 jari

Ureum : dapat berarti terjadi luka atau penyakit
ginjal, seperti glomerulonefritis, pielonefritis atau
syok. Kerusakan ginjal dapat disebabkan oleh
diabetes atau tekanan darah tinggi yang secara
langsung mempengaruhi ginjal. Tingkat BUN yang
tinggi juga bisa disebabkan oleh penyumbatan saluran
kemih (oleh batu ginjal atau tumor) atau aliran darah
ke ginjal yang rendah yang disebabkan oleh dehidrasi
atau gagal jantung.

7. Terapi

Jenis terapi

Dosis

Rute

Ceterizine

10 mg

p.o

Indikasi dan cara kerja

-

Kontra indikasi

Efek samping

Pengobatan rhinitis alergi -

Penderita dengan riwayat -

menahun

hipersensitif

musiman,

ataupun
dan

urtikaria
-

idiopatik kronik

Peran

Mengantuk

perawat
Menginje

ksi obat
Member

terhadap

kandungan dalam obat.

Wanita menyusui, karena

informasi

kandungan aktif cetirizine

-

Curcuma

500 mg
500 mg

diekskresi pada air susu -

p.o
p.o

Sistenol

Anoreksia,

p.o

Meringankan

batuk

berdahak dan menurunkan

demam yang menyertai

influenza

Paracetamo
l

Sebagai

analgesik,

misalnya
20 tpm

i.v

mengurangi

untuk
rasa

nyeri

pada sakit kepala, sakit

gigi, sakit waktu haid dan

Jarang

: -

diberikan
Memotiv

Pasien yang hipersensitif

reaksi alregi,

asi pasien

terhadap paracetamol dan

mual, muntah

agar

N-acetylcystein.
Pasien dengan gangguan

fungsi hati
Hipernatremia,
hipokalemia

terapi
yang

N/A

ibu.
N/A

ikterus,

amenore
500 mg

tentang

asidosis, -

menjalan
kan terapi
Reaksi kulit,

yang

hematologis,

telah

reaksi alergi

diprogra

lainnya

mkan.

sakit

pada

otot,

menurunkan demam pada

-

Nacl 0,9 %

influenza
4 mg

p.o

dan

iritasi

setelah -

vaksinasi.
Pengganti cairan plasma
isotonic yang hilang dan
pengganti

cairan

konsdisi

Demam,

pada

alkalosis

hipokloremia

atau

hipertonik

uterus,

infeksi pada

hiponatremia,

retensi

tempat

cairan. Digunakan dengan

injeksi,

pengawasan

thrombosis

ketat

pada

CHF, insufisiensi renal,

atau

flebitis

hipertensi, edema perifer

yang meluas

dan edema paru.

dari

tempat

injeksi.
-

CTM

Pengobatan pada gejalagejala

alergis,

seperti:

bersin, rinorrhea, urticaria,

pruritis.
Methylprednisolone
Indikasi :

N/A

Mengantuk

Kelainan endokrin : insufisiensi adrenokortikal (hydrocortisone atau cortisone merupakan pilihan pertama, kombinasi
methylprednilosolone dengan mineralokortikoid dapat digunakan); adrenal hiperplasia kongenital; tiroid non-supuratif;

hiperkalemia yang berhubungan dengan penyakit kanker.

Penyakit rheumatik : sebagai terapi tambahan dengan pemberian jangka pendek pada arthritis sporiatik, arthritis
rheumatoid, ankylosing spondilitis, bursitis akut dan subakut, non spesifik tenosynovitis akut, gouty arthritis akut,

osteoarthritis post-trauma, dan epikondilitis.

Penyakit kolagen : systemik lupus eritematosus, karditis rheumatik akut, dan sistemik dermatomitosis (polymitosis).
Penyakit kulit : pemphigus, bullous dermatitis herpetiformis, eritema multiforme yang berat (Stevens Johnson

sindrom), eksfoliatif dermatitis, mikosis fungoides, psoriaris, dan dermatitis seboroik .

Alergi : seasonal atau perenial rhinitis alergi, penyakit serum, asma bronkhial, reaksi hipersensitif terhadap obat,

dermatitis kontak dan dermatitis atopik.

Penyakit mata : corneal marginal alergi, herpes zooster opthalmikus, konjungtivitis alergi, keratitis, chorioretinitis,

neuritis optik, iritis, dan iridosiklitis.

Penyakit pernafasan : sarkoidosis simptomatik, pulmonary tuberkulosis pulminan atau diseminasi.
Kelainan darah : idiopatik purpura trombositopenia, trombositopenia sekunder pada orang dewasa, anemia hemolitik,

eritoblastopenia, hipolastik anemia kongenital.

Penyakit kanker (Neoplastic disease) : untuk terapi paliatif pada leukemia dan lympoma pada orang dewasa, dan

leukemia akut pada anak.

Edema : menginduksi diuresis atau remisi proteinuria pada syndrom nefrotik.
Gangguan saluran pencernaan : kolitis ulseratif dan regional enteritis.
Sistem syaraf : eksaserbasi akut pada mulitipel sklerosis.
Lain-lain : meningitis tuberkulosa.

Kontraindikasi :
Methylprednisolone dikontraindikasikan pada infeksi jamur sistemik dan pasien yang hipersentitif terhadap komponen obat.
Dosis :
Dosis awal bervariasi antara 448 mg/hari tergantung pada jenis dan beratnya penyakit, serta respon penderita.

Pada penderita usia lanjut : Pengobatan pada penderita usia lanjut, khususnya dengan jangka lama harus direncanakan terlebih dahulu,
mengingat resiko yang besar dari efek samping kortikosteroid pada usia lanjut, khususnya osteoporosis, diabetes, hipertensi, rentan
terhadap infeksi dan penipisan kulit.
Pada anak-anak : Dosis umum pada anak-anak harus didasarkan pada respon klinis dan kebijaksanaan dari dokter klinis. Pengobatan
harus dibatasi pada dosis minimum dengan periode yang pendek, jika memungkinkan, pengobatan harus diberikan dalam dosis
tunggal secara ADT.

Efek samping :
Efek samping berikut adalah tipikal untuk semua kortikosteroid sistemik. Hal-hal yang tercantum di bawah ini tidaklah menunjukkan
bahwa kejadian yang spesifik telah diteliti dengan menggunakan formula khusus.
-

Gangguan pada cairan dan elektrolit : Retensi sodium, retensi cairan, gagal jantung kongestif, kehilangan kalium pada

pasien yang rentan, hipokalemia alkalosis, hipertensi.

Jaringan otot : steroid miopati, lemah otot, osteoporosis, nekrosis aseptik, keretakan tulang belakang, keretakan

pathologi.
Saluran pencernaan : ulserasi peptik dengan kemungkinan perforasi dan perdarahan, pankretitis, ulserasi esofagitis,
perforasi pada perut, perdarahan gastrik, kembung perut. Peningkatan Alanin Transaminase (ALT, SGPT), Aspartat
Transaminase (AST, SGOT), dan Alkaline Phosphatase telah diteliti pada pengobatan dengan kortikosteroid. Perubahan

ini biasanya kecil, tidak berhubungan dengan gejala klinis lain, bersifat reversibel apabila pemberian obat dihentikan.
Dermatologi : mengganggu penyembuhan luka, menipiskan kulit yang rentan, petechiae, ecchymosis, eritema pada

wajah, banyak keringat.

Metabolisme : Keseimbangan nitrogen yang negatif sehubungan dengan katabolisme protein. Urtikaria dan reaksi
alergi lainnya, reaksi anafilaktik dan reaksi hipersensitif. dilaporkan pernah terjadi pada pemberian oral maupun

parenteral.
Neurologi : Peningkatan tekanan intrakranial, perubahan fisik, pseudotumor cerebri, dan epilepsi.

Endokrin : Menstruasi yang tidak teratur, terjadinya keadaan cushingoid, supresi pada pitutary-adrenal axis,
penurunan toleransi karbohidrat, timbulnya gejala diabetes mellitus laten, peningkatan kebutuhan insulin atau
hypoglikemia oral, menyebabkan diabetes, menghambat pertumbuhan anak, tidak adanya respon adrenokortikoid

sekunder dan pituitary, khususnya pada saat stress atau trauma, dan sakit karena operasi.
Mata : Katarak posterior subkapsular, peningkatan tekanan intrakranial, glaukoma dan eksophtalmus.
Sistem imun : Penutupan infeksi, infeksi laten menjadi aktif, infeksi oportunistik, reaksi hipersensitif termasuk
anafilaksis, dapat menekan reaksi pada test kulit.

Ranitidine
Indikasi :
-

Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis.
Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung.
Pengobatan keadaan hipersekresi patologis (misal : sindroma Zollinger Ellison dan mastositosis sistemik).
Ranitidine injeksi diindikasikan untuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau
ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek pemberian oral pada pasien yang tidak
bisa diberi Ranitidine oral.

Kontraindikasi :
Penderita yang hipersensitif terhadap Ranitidine.
Dosis :
Ranitidine injeksi
Injeksi i.m. : 50 mg (tanpa pengenceran) tiap 6 8 jam.
Injeksi i.v. : intermittent.
Intermittent bolus : 50 mg (2 mL) tiap 6 8 jam. Encerkan injeksi 50 mg dalam larutan NaCl 0,9% atau larutan injeksi i.v. lain yang
cocok sampai diperoleh konsentrasi tidak lebih dari 2,5 mg/mL (total volume 20 mL). Kecepatan injeksi tidak lebih dari 4 mL/menit
(dengan waktu 5 menit).

Intermittent infusion : 50 mg (2 mL) tiap 6 8 jam. Encerkan injeksi 50 mg dalam larutan dekstrosa 5% atau larutan i.v. lain yang
cocok sampai didapat konsentrasi tidak lebih besar dari 0,5 mg/mL (total volume 100 mL).
Kecepatan infus tidak lebih dari 5 7 mL/menit (dengan waktu 15 20 menit).
Infus kontinyu : 150 mg Ranitidine diencerkan dalam 250 mL dekstrosa atau larutan i.v. lain yang cocok dan diinfuskan dengan
kecepatan 6,25 mg/jam selama 24 jam. Untuk penderita sindrom Zollinger-Ellison atau hipersekretori lain, Ranitidine injeksi harus
diencerkan dengan larutan dekstrosa 5% atau larutan i.v. lain yang cocok sehingga diperoleh konsentrasi tidak lebih dari 2,5 mg/mL.
Kecepatan infus dimulai 1 mg/kg BB/jam dan harus disesuaikan dengan keadaan penderita.
Efek samping :
-

Sakit kepala
Susunan saraf pusat, jarang terjadi : malaise, pusing, mengantuk, insomnia, vertigo, agitasi, depresi, halusinasi.
Kardiovaskular, jarang dilaporkan : aritmia seperti takikardia, bradikardia, atrioventricular block, premature ventricular

beats.
Gastrointestinal : konstipasi, diare, mual, muntah, nyeri perut. Jarang dilaporkan : pankreatitis.
Muskuloskeletal, jarang dilaporkan : artralgia dan mialgia.
Hematologik : leukopenia, granulositopenia, pansitopenia, trombositopenia (pada beberapa penderita). Kasus jarang
terjadi

seperti

agranulositopenia,

trombositopenia,

anemia

aplastik

pernah

dilaporkan.

Lain-lain, kasus hipersensitivitas yang jarang (contoh : bronkospasme, demam, eosinofilia), anafilaksis, edema
angioneurotik, sedikit peningkatan kadar dalam kreatinin serum.

8. ANALISA DATA
Nama
: Tn. A
Umur
: 30 tahun
No.
1.

Tanggal/Jam
25 april 2013
09.00

No. RM
: 0182668
Diagnosa
: B20 dengan drug eruption
Data fokus
DS :
- klien
mengatakan
seluruh
gatal,

tubuh

Etiologi
Defisit

Masalah
Kerusakan

imunologi

intergritas kulit

gatal-

perih

hingga

panas setelah minum

obat duviral dan neviral
sejak 12 hari yang lalu
DO :
-

kulit

klien

terlihat

bercak merah di seluruh

-

2.

25 april 2013
09.00

tubuh
kulit bersisik di bagian

wajah
- mukosa bibir kering
- kulit ruam di wajah
DS :
Klien mengatakan demam.

Proses

Hipertermia

penyakit

DO :
- S : 39,70C
TD : 110/70 mmHg
HR : 92x/menit
RR : 24x/menit
- Palpasi kulit teraba
3.

25 april 2013
12.30

panas.
DS :
Klien mengatakan

Iritasi
sakit

perut
DO :
- Klien terlihat gelisah
- Pemicu/Provoking
: saat bergerak dan
mengubah posisi

lambung

Nyeri akut

Kualitas/Qualitiy :
nyeri seperti di remas-

remas
Lokasi/Region
perut

kuadran

kiri

bawah dan ulu hati

Skala/Severity
:

dari 10
Intensitas/Time
nyeri

hilang

:
timbul,

biasanya muncul ketika

merubah posisi tidur
4.

25 april 2013
12.00

atau bergerak
DS :
Klien mengatakan

Anoreksia
tidak

nafsu makan.

sakit : 70 kg
Berat
badan

pengkajian : 67 kg
Tinggi badan : 172 cm

saat

Perhitungan :
BB normal : TB 110
: 172 110
: 62 kg
: ( TB 100 )

10 % ( TB 100 )
: ( 172 100 )
10 % ( 172 100 )
: 62

ketidakseimbanga
n nutrisi kurang

DO :
- Berat badan sebelum

BB ideal

Resiko

6,2 kg
: 55. 8 68. 2

dari kebutuhan
tubuh

kg
Indeks Mass Tubuh ( IMT )
IMT : BB / TB (m2)
: 67 / ( 1,72) 2
: 22.64 ( normal ) *
Hasil

pemeriksaan

Laboratorium
-

Hb : 10,5 g/dl
GDS : 136 mg/dl
Albumin : 3,8 g/dl

Klien terlihat lesu, mukosa

bibir kering, konjunctiva
anemis.
Diit TKTP, lunak
-

Makan hanya 3 sendok

Mukosa bibir kering

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
2. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi lambung
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan obat-obatan
4. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari pemenuhan kebutuhan tubuh
10. INTERVENSI
Tanggal/J

Diagnosa

am
25 april

keperawatan
Hipertermia

2013

Tujuan dan

Intervensi

Paraf

kriteria hasil
Setelah
dilakukan NIC :
tindakan

keperawatan selama
1 x 24 jam pasien

batas normal dengan

tanda-tanda

vital
-

menunjukkan :
Suhu tubuh dalam

Monitor

Gigih

Monitor

warna

dan

suhu kulit
-

Monitor

penurunan

tingkat kesadaran

kriteria hasil:

- Suhu 36 37C
-

Nadi

dan

dalam

WBC,

Hb,

dan Hct

RR

rentang

normal
-

Monitor
Anjurkan

keluarga

untuk

memberi

kompres pasien pada

Tidak

perubahan

ada

lipat paha dan aksila

warna

kulit dan tidak ada

pusing,

Anjurkan klien untuk

minum air banyak

merasa

nyaman

Monitor hidrasi seperti

turgor

kulit,

kelembaban membran
mukosa)
Kolaborasi :
-

Pemberian

antibiotic

dan antipiretik
25 april
2013

Nyeri akut

Setelah

Pemasangan

cairan

infus
dilakukan NIC :

tinfakan

Lakukan

Gigih
pengkajian

keperawatan selama

nyeri

3 x 24 jam Pasien

komprehensif termasuk

tidak

mengalami

lokasi,

karakteristik,

nyeri,

dengan

durasi,

frekuensi,

kriteria hasil:
-

kualitas

Mampu
mengontrol nyeri
(tahu

penyebab

nyeri,

mampu

menggunakan
tehnik
nonfarmakologi

secara

dan

faktor

presipitasi
Observasi

reaksi

nonverbal

dari

ketidaknyamanan
Kontrol
lingkungan
yang

dapat

mempengaruhi

nyeri

seperti suhu ruangan,

untuk

pencahayaan

mengurangi
nyeri,
-

mencari

bantuan)
Melaporkan
bahwa

kebisingan
Berikan yang

nyaman
Ajarkan tentang teknik
dalam,

berkurang
Menyatakan rasa

dalam

rentang

relaksasi,

distraksi,

setelah

nyeri berkurang
Tanda
vital

posisi

non farmakologi: napas

nyeri

nyaman

dan

kompres

hangat/ dingin
Anjurkan untuk banyak

istirahat
Monitor

vital

sign

sebelum dan sesudah

normal

pemberian

analgesik

pertama kali
25
2013

april Kerusakan
integritas kulit

Setelah

dilakukan NIC : Pressure

tindakan

Gigih

Management

keperawatan selama -

Anjurkan pasien untuk

4 x 24 jam, masalah

menggunakan pakaian

kerusakan integritas
kulit pasien teratasi

menjaga

dengan kriteria hasil:

-

Integritas

dipertahankan

sekali
Monitor

adanya kemerahan
Monitor status nutrisi

hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada bercak
kemerahan pada
kulit

pasien

pasien) setiap dua jam

elastisitas,

dan kering
Anjurkan

mobilisasi (ubah posisi

(sensasi,
temperatur,

kebersihan

kulit agar tetap bersih

kulit

yang baik bisa

yang longgar
Anjurkan pasien untuk

pasien

kulit

akan

Tidak lagi gatal-

gatal
Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan

perawatan

alami
25
2013

april

Resiko

Setelah

ketidakseimba

tindakan

dilakukan -

ngan nutrisi

keperawatan selama

kurang dari

3 x 24 jam tidak

kebutuhan

terjadi

tubuh

nutrisi

dengan

Nafsu

alergi

penurunan BB
Monitor
lingkungan

selama makan
Monitor turgor kulit
Monitor
kekeringan,
rambut

indikator:
-

adanya

makanan
Monitor

masalah

ketidakseimbangan

Kaji

adanya

kusam,

total

protein, Hb dan kadar

makan

klien meningkat
Mual (-)
Mukosa
bibir
lembab
Hb meningkat

Ht
Monitor

mual

muntah
Monitor

dan
pucat,

kemerahan,

dan

kekeringan

jaringan

konjungtiva
Monitor intake nutrisi
Informasikan
pada
klien

dan

keluarga

tentang manfaat nutrisi

Kolaborasi
-

Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk pemberian

Gigih

diit
Kolaborasi

pemberian

cairan lewat infuse

11. IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam
25 april 2013
09.00

09.15
09.50

No.

Implementasi

DX.
1

Paraf
Gigih

09.18
09.20

Respon

S : klien mengatakan demam

Memonitor tandaO : TD : 110/20 mmHg,
tanda vital
S : 39,70C, RR : 24x/menit, HR :
Memonitor warna 92x/menit
S : klien mengatakan lemas
dan suhu kulit
O : klien terlihat lemah. GSC :
Memonitor
15
penurunan tingkat S :
O : Hb : 10,5 g/dl, Ht : 29%
kesadaran
S
:
keluarga
bersedia
Memonitor Hb,
memberikan kompres kepada
dan Ht
klien
Menganjurkan
O : tampak keluarga menyiapkan
keluarga
mengompres

09.25

untuk alat kompres

S : klien bersedia minum air

pasien pada lipat

paha dan aksila
-

09.35

Menganjurkan
klien

untuk

banyak
O : terlihat klien meminum 1
gelas air
S:
O : turgor kulit < 2 detik

minum air banyak

09.37
-

S:
Memonitor hidrasi O : terlihat pasien meminum
seperti

turgor obat
S:
kulit, kelembaban
O : memberikan cairan infuse
membran mukosa)

Kolaborasi :
-

D5

Memberi
paracetamol 3 x
500 mg

Memberikan
cairan D5 20 tpm

25 april 2013
13.00

II

Gigih
-

Melakukan

S:

pengkajian

nyeri O:

secara

komprehensif
termasuk

bergerak

lokasi,

karakteristik,
durasi,

Pemicu/Provoking :

frekuensi,

mengubah

posisi
Kualitas/Qualitiy :

seperti di remas-remas
Lokasi/Region
:
perut

kualitas dan faktor

nyeri

kuadran kiri bawah dan ulu

presipitasi
-

13.05

dan

saat

13.10

hati
Skala/Severity
Intensitas/Time

: 4 dari 10
:
nyeri

hilang

timbul,

biasanya

muncul

ketika

merubah

posisi tidur atau bergerak

S:
-

Mengobservasi
reaksi

O : klien terlihat gelisah

nonverbal

dari
13.15
13.20

ketidaknyamanan
Mengontrol
lingkungan

yang

dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
13.30

ruangan,

S:
O : lingkungan terlihat tenang

pencahayaan
13.45

dan

kebisingan
S : klien terlihat lebih rileks
Memberikan yang
O
:
memberikan
posisi
posisi nyaman
semifowler
Mengajarkan

S : klien bersedia menggunakan

tentang teknik non teknik relaksasi

farmakologi: napas O : Klien melakukan teknik
dalam,

relaksasi, relaksasi

distraksi, kompres
-

hangat/ dingin
Menganjurkan
untuk

S : klien bersedia untuk istirahat

banyak

istirahat
Memonitor

vital

sign sebelum dan

sesudah pemberian
analgesik pertama

O : TD : 100/70 mmHg, HR :
96x/menit, RR : 24x/menit, S :
Gigih

Menganjurkan

S : klien bersedia mengganti

untuk pakaian yang baru dan lebih

menggunakan
pakaian

09.48
-

yang

untuk

menjaga
09.50

menyiapkan

kebersihan kulit
O : terlihat bak dan washlap
untuk membersihkan kulit

kebersihan

kulit

agar tetap bersih

-

longgar
O : keluarga

pakaian klien
S : klien bersedia menjaga

longgar
Menganjurkan
pasien

12.00

S:

III
pasien

09.55

O : klien bersiap untuk istirahat

37,40C.

kali
25 april 2013
09.45

lebih banyak

dan kering
Menganjurkan
pasien

mobilisasi

(ubah

posisi

S : klien bersedia mobilisasi tiap

2 jam sekali
O : terlihat pasien mengubah
posisi tidurnya

pasien) setiap dua S :

O : bercak merah di seluruh
jam sekali
Memonitor
kulit tubuh klien
S:
akan
adanya
O : diit lunak TKTP
kemerahan
Memonitor status
nutrisi pasien

25 april 2013
12.00

IV

Gigih
-

Kaji adanya alergi S : klien mengatakan tidak

makanan

mempunyai

riwayat

alergi

terhadap makanan
O : tidak ada tanda-tanda alergi
12.05
12.08

sesudah makan
S:
adanya O : BB sebelum : 70 kg, BB

Monitor

penurunan BB
12.10

12.12
12.20
12.22

sekarang : 67 kg
S:
O : lingkungan terlihat tenang

Monitor

lingkungan selama dan nyaman

S:
makan
O : turgor kulit < 2 detik
Monitor
turgor
S:
kulit
O:
Monitor
- Rambut terlihat kusam
- Hb : 10,5 g/dl
kekeringan, rambut
- Ht : 29 %
kusam,
total - Protein total : 7,4 g/dl
protein,

Hb

dan S :

kadar Ht
12.25
12.30

O : perut klien kembung

Monitor mual dan

muntah
Monitor
kemerahan,

S:
O : Conjunctiva anemis, mukosa

pucat, bibir kering

dan

kekeringan
jaringan

S:

konjungtiva

O : porsi makan klien tidak habis

Monitor

intake S : klien mengerti dan berusaha

nutrisi
untuk makan
Informasikan pada
O : terlihat klien ingin istirahat
klien dan keluarga
tentang

manfaat

nutrisi
26 april 2013
09.00

II

Gigih
-

Melakukan

S:

pengkajian

nyeri O:

secara

komprehensif
termasuk
lokasi, karakteristik,
09.08

durasi,

Pemicu/Provoking : Kualitas/Qualitiy : Lokasi/Region

:Skala/Severity
: 2 dari 10
Intensitas/Time
:-

frekuensi,

kualitas dan faktor

-

S:

presipitasi
Mengontrol

O : lingkungan terlihat tenang

lingkungan

yang

dapat
09.10

mempengaruhi
nyeri seperti suhu

09.15

ruangan,
pencahayaan

09.18
-

kebisingan
S : klien terlihat lebih rileks
Memberikan posisi
O
:
memberikan
posisi
nyaman
semifowler
Menganjurkan
untuk

dan

istirahat
Memonitor

S : klien bersedia untuk istirahat

banyak lebih banyak

O : klien bersiap untuk istirahat
vital

sign sebelum dan

sesudah pemberian
analgesik pertama

S:
O : TD : 100/60 mmHg, HR :
88x/menit, RR : 20x/menit, S :

26 april 2013
09.30

kali

360C.

Menganjurkan

S : klien bersedia mengganti

III

Gigih
-

pasien

untuk pakaian yang baru dan lebih

menggunakan
pakaian

09.35
-

yang

untuk

menjaga
09.40

kulit

agar tetap bersih

09.45

kebersihan kulit
O : terlihat bak dan washlap
untuk membersihkan kulit

kebersihan

menyiapkan

pakaian klien
S : klien bersedia menjaga

longgar
Menganjurkan
pasien

longgar
O : keluarga

dan kering
Menganjurkan

S : klien bersedia mobilisasi tiap

2 jam sekali
O : terlihat pasien mengubah

pasien

mobilisasi

(ubah

posisi

posisi tidurnya

pasien) setiap dua

S:
O : bercak merah di seluruh

jam sekali
Memonitor

tubuh klien

akan

kulit
adanya

kemerahan
26 april 2013
12.00

IV

Gigih
-

Kaji adanya alergi S : klien mengatakan tidak

makanan

mempunyai

riwayat

alergi

terhadap makanan
O : tidak ada tanda-tanda alergi
12.05
12.08

sesudah makan
S:
O : lingkungan terlihat tenang

Monitor

lingkungan selama dan nyaman

S:
makan
O : turgor kulit < 2 detik
Monitor
turgor
S:
kulit
Monitor mual dan O : perut klien sudah tidak

12.10
12.14
-

muntah

kembung

S:
12.30

Monitor

pucat,

kemerahan,
08.00

dan

O : Conjunctiva anemis, mukosa

bibir kering

kekeringan
jaringan
-

konjungtiva
S:
Monitor
intake
O : porsi makan klien sudah
nutrisi
habis porsi
Kolaborasi dengan

O : diit lunak TKTP

ahli gizi
27 april 2013
15.00

S:

III

Gigih
-

Menganjurkan
pasien

S : klien bersedia mengganti

untuk pakaian yang baru dan lebih

menggunakan
pakaian

15.05
-

yang

untuk

menjaga

15.10

kulit

agar tetap bersih

15.15

kebersihan kulit
O : terlihat klien sudah dilap
oleh ibunya

kebersihan

menyiapkan

pakaian klien
S : klien bersedia menjaga

longgar
Menganjurkan
pasien

longgar
O : keluarga

dan kering
Menganjurkan

S : klien bersedia mobilisasi tiap

2 jam sekali
O : terlihat pasien mengubah

pasien

mobilisasi

(ubah

posisi

posisi tidurnya

pasien) setiap dua

S:
O : bercak merah di seluruh

jam sekali
Memonitor

tubuh klien

akan

kulit
adanya

kemerahan
27 april 2013
17.00

IV
-

Kaji adanya alergi S : klien mengatakan tidak

makanan

mempunyai

riwayat

alergi

terhadap makanan
O : tidak ada tanda-tanda alergi
17.05

sesudah makan
-

Monitor
kemerahan,

17.10

pucat,
dan

kekeringan

S:
O : Conjunctiva anemis (-),
mukosa bibir kering

jaringan
-

konjungtiva
Monitor
intake S :
nutrisi

O : porsi makan klien sudah

habis porsi

12. EVALUASI
Tanggal/Jam
26 april 2013
09.00

26 april 2013
09.15

No.
Dx.
I

II

Evaluasi

Paraf

S : klien mengatakan sudah tidak demam lagi

O : TD : 100/60 mmHg, HR : 88x/menit, RR : 20x/menit,

Gigih

S : 360C
A : masalah hipertermia sudah teratasi
P : hentikan intervensi
S : klien mengatakan nyeri perut sudah mulai berkurang

Gigih

O:
-

Pemicu/Provoking : Kualitas/Qualitiy : Lokasi/Region

:Skala/Severity
: 2 dari 10
Intensitas/Time
:-

A : masalah nyeri teratasi belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

26 april 2013
09.30

III

- Memberikan posisi nyaman

- Menganjurkan teknik relaksasi
S : klien mengatakan tubuh klien masih gatal-gatal
O : bercak-bercak merah masih terlihat, mukosa bibir
pecah-pecah
A : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Menganjurkan menjaga kebersihan kulit

Gigih

26 april 2013
12.00

IV

- Mengajurkan mobilisasi tiap 2 jam

- Menganjurkan memakai pakaian longgar
S : klien mengatakan nafsu makan mulai ada
O : porsi makan klien habis porsi, mukosa bibir kering.

Gigih

Conjunctiva anemis
A : masalah resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

27 april 2013
15.00

II

27 april 2013
15.30

III

27 april 2013
15.45

IV

kebutuhan tubuh belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Kolaborasi diit lunak TKTP
- Kaji adanya alergi, mual muntah
S : klien mengatakan perut sudah tidak nyeri lagi
O : klien tidak terlihat gelisah
A : masalah nyeri teratasi
P : hentikan intervensi
S : klien mengatakan rasa gatal sudah berkurang sedikit
O : bercak kemerahan masih terlihat di seluruh tubuh
klien
A : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor adanya kemerahan kulit
- Anjurkan mobilisasi tiap 2 jam
- Anjurkan untuk selalu menjaga kebersihan kulit
S : klien mengatakan nafsu makannya sudah kembali
O : klien dapat mengahabiskan makanan 1/3 porsi,

Gigih

Gigih

Gigih

mukosa bibir lembab

A : resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari tubuh

28 april 2013
15.30

III

28 april 2013
15.30

IV

belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kolaborasi diit lunak TKTP
S : klien mengatakan rasa gatal sudah tidak ada
O : bercak kemerahan sudah hilang
A : masalah kerusakan integritas kulit teratasi
P : hentikan intervensi
S : klien mengatakan nafsu makannya sudah kembali
O : terlihat porsi makan telah habis
A : resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari tubuh
tidak terjadi
P : hentikan intervensi

Gigih

Gigih