SOLICITUD PARA PARTICIPAR EN PROGRAMAS DE INTERCAMBIOS

INTERNACIONALES
APELLIDOS Y NOMBRES:

DATOS GENERALES
N DE CDULA:

NACIONALIDAD:
E-MAIL:
DIRECCIN DOMICILIO:

TELFONO:
CELULAR:

CARRERA /FACULTAD:
REQUISITOS
Marque con una X las opciones que aplican en su caso.
Soy estudiante matriculado en la EPN en una carrera de pregrado
Tengo un promedio de calificaciones superior al promedio
estudiantil de la carrera
No tengo registrada ninguna sancin disciplinaria por parte del
Consejo Politcnico
No tengo deudas u otras obligaciones con la EPN
No he reprobado ninguna materia en el semestre inmediato
anterior a la solicitud
He aprobado 50% o ms de los crditos u horas acadmicas de mi
carrera (en el caso de requerir financiamiento, 75% de crditos
aprobados)
INTERCAMBIOS
Indique los tipos de intercambios en los que le gustara participar y en cul
universidad.
TIPOS DE INTERCAMBIOS

Convenio Bilateral

Programa
Erasmus - PUEDES

Programa UDUAL PAME

NOMBRE
UNIVERSI
DAD
Si estas elecciones no son factibles al momento, Le gustara considerar
otras universidades?

S
No
IDIOMA
Usted puede escribir y hablar algn idioma extranjero? Si es as, por favor
indique a continuacin su nivel de dominio:
Idioma
(ORAL)
Ingls
Francs
Alemn
Otro:
Idioma
(ESCRITO)

Bsico

Intermedio

Avanzado

Bsico

Intermedio

Avanzado

Ingls
Francs
Alemn
Otro:
Si usted ha tomado un examen para determinar su nivel de conocimiento en
algn idioma, por favor indique el nombre del examen (ej. TOEFL, DELF,
Suficiencia CEC), el puntaje alcanzado y la fecha en la que fue tomado:

PERODO ACADMICO
Para cul semestre usted est aplicando para ir de intercambio?

Semestre 2015
A (Abril)
Semestre 2015
B
(Septiembre)

Por cuntos semestres le gustara estudiar en el extranjero?

Uno
Dos

APOYO ECONMICO
La EPN brinda un apoyo econmico parcial para cubrir los gastos de viaje y estancia
en los intercambios bilaterales o en los intercambios de PAME, el cual se otorgar en
funcin del rendimiento acadmico y antecedentes econmicos de cada estudiante
(Erasmus-PUEDES ofrece sus propias becas).
Le gustara aplicar para un apoyo econmico de la EPN?*
S
No
* Para calificar como beneficiario, el estudiante debe cumplir con los requisitos mencionados al inicio de
este formulario y haber aprobado 75% o ms de los crditos u horas acadmicas de su Carrera.