FORMATO DE INSCRIPCION PROGRAMA DE QUINCEAERAS - SAN ANDRS

CONTACTOS & EVENTOS LUIS PRIETO

Fecha de Inscripcin:
Mes

Da

Ao

Talla Camiseta:

16

Nombres y Apellidos Completos

______________________________________________________________

Documento de Identidad T.I.

______________________________________________________________

Direccin Residencia:

______________________________

E-mail de la Nia: ________________________ @ __________________

Nombre del Barrio: _____________

SALIDA JUNIO 2015

Con Fiesta
Sin Fiesta
SALIDA DICIEMBRE 2015
Con Fiesta

Sin Fiesta

Celular: _______________________

Pago del Abono:

Tel. Residencia: _____________

SI VIENE FUERA DE BOGOTA FAVOR DILIGENCIAR:

Valor Abono: __________________________

Ciudad: ___________________

Dir. en Bogot: _________________________ Tel.en Bogot:_____________

Fecha Abono: _________________________

La nia requiere algn

medicamento padece alguna
enfermedad?

NO

NO
La nia tiene alguna dieta especial?

SI

Cul?: _________________

SI

Cul?: _________________

Nombre del Padre o Acudiente: ___________________________________________________________________

Telfono Casa: ___________________________

Correo Electrnico: ___________________________ @ ______________

Telfono Oficina: ________________

Celular: _________________________________

Nombre del Madre o Acudiente: ___________________________________________________________________

Telfono Casa: ___________________________

Correo Electrnico: ___________________________ @ ______________

Celular: _________________________________

Nombre de la Agencia Vendedora

Telfono Oficina: ________________

Telfono __________________

Nombre del Funcionario Contacto en la Agencia: _____________________________________________________

Fax: _______________________

Email: ___________________ @ ____________

NOTAS IMPORTANTES:
* Favor entregar en la agencia el formato completamente diligenciado, junto con el valor de la separacin ($500.000)
* La agencia podr realizar consignacin en la cuenta de Ahorros No. 00730033499-7 de Davivienda a nombre de Luis E. Prieto.
* La agencia deber enviar el formato adjuntndo la consignacin al Telefax: 404-0237 Bogot al email: cyelp1590@gmail.com

LA INSCRIPCION NO ES VALIDA SIN EL PAGO CORRESPONDIENTE A LA SEPARACION

FQ-01 Versin 14
Enero 28-2014