Morning Report

Rabu, 12 Februari 2015

DM Prita Taradipa
DM Alfi Kamalia
DM Athira Sarah

Dokter Jaga :

dr. Taufiq
dr. Ikawasis
dr. Bimanda
dr. Wahyu

Perawat Jaga : Perawat Dani

Perawat Rochyan
Perawat Aditya
Perawat Ifran

Identitas Pasien
Nama
Umur
Alamat
No. HP
No. Registrasi : 65694
Status
Tanggal datang
Jam datang

: Tn Muasim
: 66 Tahun
: Pakusari, Jember
:: BPJS PBI
: 11-02-2015
: 17.40

 Subjective
KU
: Nyeri dan benjolan pada anus
RPS : Pasien mengeluh nyeri di anus sejak 4 hari yang lalu.
Pasien sulit BAB, BAB keras dan ketika BAB terasa nyeri, ada
benjolan yang keluar dari lubang anus. Pasien jarang
mengkonsumsi sayur dan ketika BAB harus mengejan kuat.
Pasien mengatakan BAB tidak berdarah, tidak berlendir.
RPD : RPO : RPK : -

 Pemeriksaan Fisik :
Status generalis
KU : cukup
Kes : CM
TTV : TD 140/80 mmhg
N 80x/ menit
RR 20x/ menit
t : 36,5C
k/l : a/i/c/d : -/-/-/thorax :
Cor Pulmo
I : IC I : simetris
P : IC tidak teraba P: FR N/N
P : redup
P : sonor
A : S1/S2 tunggal, E/G/M -/-/-

A : Ves +/+, Rh-/-, Wh -/-

Abdomen :
I : flat, DC -, DS A : BU + N
P : timpani, pekak hepar + N
P : soepel, nyeri tekan (-)
extremitas : AH

+ +
+ +

Oe

- - -

Status lokalis :
Regio Anal :
I : Benjolan 2x1 cm, pink, berdarah
RT : TSA + N, ampulla recti tidak kolaps, mukosa licin,
sulcus mediana cekung, pool atas prostat teraba, benjolan
bisa dimasukkan, feses +, darah +

 Assesment
Hemorrhoid Internal Grade III
Planning
Borroginal supp No II 1x1
Meloxicam tab No IV 2x 1
Dulcolax supp No II 0-0-2
Jika keluhan tidak membaik, kontrol poli besok pagi.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Alamat
No. HP
No. Registrasi : 65836
Status
Tanggal datang
Jam datang

: Tn Abdul Gofar
: 27 Tahun
: Kencong, Jember
:: BPJS NON PBI
: 11-02-2015
: 18.30

 Subjective
KU
: Nyeri Kaki kanan post KLL
MOI : Pasien mengendarai sepeda motor dan menabrak sepeda
motor lain yang memotong jalan tiba-tiba. Pasien memakai
helm, pasien tidak pingsan, tidak pusing, tidak mual, tidak
muntah.
Jam kejadian 18.00 WIB. Jam datang 18.30 WIB
RPD : RPO : RPK : -

Pemeriksaan Fisik :
Primary Survey (18.35 WIB)
A : patent
B : RR 20x/menit
C : Tensi 130/100 mmHg, N 90 x/menit
D : GCS 4-5-6
E : v. laserasi regio pedis D ukuran 6x0,5 cm, v. abrasi regio genue S
ukuran 2x1 cm

Assesment : v. laserasi regio dorsum pedis D

Planning : X Ray Pedis D

Secondary Survey (20.35)

Status generalis
KU : cukup
Kes : CM
TTV : TD 130/86 mmhg
N 80x/ menit
RR 20x/ menit
t : 36,5C
k/l : a/i/c/d : -/-/-/thorax
Cor
I : IC P : IC tidak teraba
P : redup
A : S1/S2 tunggal, E/G/M -/-/-

Pulmo
I : simetris
P: FR N/N
P : sonor
A : Ves +/+, Rh-/-, Wh -/-

 Abdomen :
I : flat, DC -, DS A : BU + N
P : timpani, pekak hepar + N
P : soepel, nyeri tekan (-)
extremitas : AH

+ +
+ +

Oe

Status Lokalis :
Regio Genue D
L : v. Lacerasi regio pedis D, darah +
F : Nyeri +
M : ROM terbatas
Regio Genue S
L : v. abrasi regio genue S, darah +
F : Nyeri +
M: ROM bebas

- - -

 Assesment
Vulnus lacerasi regio dorsum pedis D
Planning
Hecting (Zyde 2.0, Lidocain ampul, Spuit 2 cc)
Terapi :
Asam Mefenamat 3x 500 mg
Amoxicillin 3x 500 mg

Identitas Pasien
Nama
Umur
Alamat
No. Registrasi
Status
Tanggal datang
Jam datang

: Tn. Syarifah
: 36 tahun
: Jl Bungur IV/I Gebang Patrang
: 033110
: NBI
: 11 Februari 2015
: 18.00

 Subjective
KU
: keluar darah dari hidung
RPS
: Pasien mengeluh keluar darah dari hidung sejak tadi
pagi, darah keluar darah segar berjumlah kurang lebih 4 gelas.
Pasien tidak pernah mengalami mimisan sebelumnya. Pasien
tidak ada riwayat memar memar kebiruan setelah terbentur atau
terjatuh. Tidak pernah perdarahan gusi sebelumnya.
RPO : RPK : RPD : -

 Pemeriksaan Fisik
Status generalis
KU : cukup
Kes : CM
TTV : TD 140/90 mmhg
N 80x/ menit
RR 20x/ menit
t : 36,5C
k/l : a/i/c/d : -/-/-/thorax
Cor Pulmo
I : IC I : simetris
P : IC tidak teraba P: FR N/N
P : redup
P : sonor
A : S1/S2 tunggal, E/G/M -/-/-

A : Ves +/+, Rh-/-, Wh -/-

Abdomen :
I : flat, DC -, DS A : BU + N
P : timpani, pekak hepar + N
P : soepel, nyeri tekan (-)
extremitas : AH

Status Lokalis :
Regio

+ +
+ +

Oe

- - -

 Assesment
Epistaksis
Planning
tampon

Identitas Pasien
Nama
Umur
Alamat
No. Registrasi
Status
Tanggal datang
Jam datang

: Ny Sudarmi
: 58 tahun
: Bondowoso
: 15900
: BPJS NON PBI
: 11 Februari 2015
: 18.00

 Subjective
KU
: Sesak
RPS
: pasien mengeluh sesak sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengeluh
sesak semakin parah saat berjalan agak jauh dan menyapu. Bahkan saat
tidur atau saat istirahat pasien merasa sesak. Pasien tidur dengan 3 bantal.
Sering terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien tidak ada riwayat
batuk lama. Tidak ada riwayat sesak sebelumnya. Tidak ada riwayat
keluarga sesak.
RPK
:RPO
:RPD
:-

 Pemeriksaan Fisik
Status generalis
KU : cukup
Kes : CM
TTV : TD 130/90 mmhg
N 96x/ menit
RR 28x/ menit
t : 36,5C
k/l : a/i/c/d : -/-/-/-, retraksi supraklavikula +, nafas cuping hidung +
thorax
Cor Pulmo
I : IC +
I : simetris
P : IC teraba P: FR N/N
P : redup
P : sonor
A : S1/S2 tunggal, E/G/M -/-/A : Ves +/+, Rh-/-, Wh -/-

Abdomen :
I : flat, DC -, DS A : BU + N
P : timpani, pekak hepar + N
P : soepel, nyeri tekan (-)
extremitas : AH

+ +
+ +

Oe

- - -

 Assesment
Decom Cordis Fungtional Class IV
Planning
Lasix 1 ampulx1
Captopril 2x12,5 mg

Identitas Pasien
Nama
Umur
Alamat
No. Registrasi
Status
Tanggal datang
Jam datang

: Tn Hariyanto
: 61 tahun
: Jl Nanas 3/20 Jember
: 45871
: BPJS NON PBI
: 11 Februari 2015
: 18.00

 Subjective
KU
: pinggang nyeri
RPS
: pasien mengeluh nyeri pinggang sejak 1 tahun terakhir. Pasien
sering mengkonsumsi jamu-jamu yang di beli di toko untuk
mengurngi nyerinya. Selain itu pasien juga sering mengeluh muntahmuntah pada 1 bulan tereakhir. BAB dalam batas normal. BAK
sedikit, warna tidak merah.
RPD
: Hipertensi (+), DM (-)
RPO
:
RPK
:

 Pemeriksaan Fisik
Status generalis
KU : cukup
Kes : CM
TTV : TD 260/180 mmhg
N 70x/ menit
RR 20x/ menit
t : 36,5C
k/l : a/i/c/d : +/-/-/thorax
Cor Pulmo
I : IC I : simetris
P : IC tidak teraba P: FR N/N
P : redup
P : sonor
A : S1/S2 tunggal, E/G/M -/-/-

A : Ves +/+, Rh-/-, Wh -/-

Abdomen :
I : flat, DC -, DS A : BU + N
P : timpani, pekak hepar + N
P : soepel, nyeri tekan (-), nyeri ketok ginjal +/+, palpasi bimanual +/+
extremitas : AH

+ +
+ +

Oe

- - -

 Assesment
S. CKD
Planning
Cek DL, RFT, Elektrolit, LFT
Lasik 1x1 ampul
Captopril 12,5 mg sublingua