MORNING REPORT

PSIKOTIK
SENIN, 27 APRIL 2015

Pembimbing:
dr. Nur Dwi Esthi Sp.KJ

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. T.A.G
Usia
: 17 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Temanggung
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama
: Islam
Suku
: Jawa

ALLOANAMNESIS
Nama
: Tn. S
Usia
: 61 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Temanggung
Hubungan
: Ayah kandung

ALASAN PASIEN DIBAWA

KE RUMAH SAKIT

Pasien dibawa oleh ayah kandung dan

keluarganya karena pasien suka mencuri
sejak 5 tahun yang lalu

STRESSOR

Allo :
tidak jelas

PERJALANAN PENYAKIT
SEKARANG

1 MINGGU SMRS
Pasien mengaku sering di datangi ibunya lewat
mimpi, dan mendengar bisikan kalau disuruh bertobat
selalu merasa curiga dengan orang dan cctv seakan
mau ditangkap dan digebuki.

2 HARI SMRS
Pasien pergi bersama teman-temannya dan minum
alkohol

kemudian

pasien

serta

teman-temannya

mencuri sebuah sepeda motor tetapi karena ketahuan

oleh warga lalu di pukuli dan di bawa ke kantor polisi.
Setelah di kantor polisi, ayah pasien akhirnya menjamin anaknya
agar dapat mendapat rehabilitasi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Psikiatri
disangkal

Riwayat Pengobatan
Tidak ada

Riwayat Kehidupan Pribadi

Merokok (+) sejak sd, minum alkohol (+) sejak sd, NAPZA (+) sejak smp.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ayah kandung pasien pernah di rawat di RSJS

karena gangguan kejiwaan

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Masa Prenatal and Perinatal
2. Masa Kanak Awal
3. Masa Kanak Pertengahan
4. Masa Kanak Akhir
5. Masa Dewasa

PRENATAL AND PERINATAL

Pasien merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara.
Perkembangan dari masa kanak-kanak hingga
dewasa sesuai dengan anak seumurnya.

RIWAYAT MASA KANAK AWAL

( 0 3 TAHUN)
Psikomotor
Tidak ada data yang valid tentang pasien mulai menunjukkan
pertumbuhan dan perkembangan seperti pertama kali mengangkat
kepala, berguling, duduk, merangkak, berdiri,
berjalan-berlari,
memegang benda benda di tangannya, meletakkan segala sesuatu
di mulutnya dan memegang benda-benda ditangannya.
Psikososial
Tidak ada data yang valid mengenai pasien di usia berapa mulai
tersenyum saat melihat wajah orang lain, ketika tertawa pertama
pasien atau menggeliat ketika diminta untuk bermain dan bertepuk
tangan dengan orang lain.

RIWAYAT MASA KANAK AWAL

( 0 3 TAHUN)
Komunikasi

Tidak ada data yang valid tentang pasien seperti mulai

mengucapkan kata-kata yang tidak dimengerti atau
disebut bubbling dan pengucapan ibu dan ayah
pada umur 1 tahun.
Emosi

Tidak ada data yang valid reaksi pasien ketika bermain,

takut dengan orang asing, ketika mulau menunjukkan
kecemburuan atau daya saing terhadap lainnya dan
pelatihan menggunakan toilet.

RIWAYAT MASA KANAK AWAL

( 0 3 TAHUN)

Kognitif
Tidak ada data yang valid usia pasien
ketika
dapat
mengikuti
objek,
mengakui ibunya, mengenal
anggota
keluarganya

RIWAYAT MASA KANAK PERTENGAHAN

(3-11 TAHUN)
Psikomotor
Tidak ada data yang valid pada saat pertama kali mengendarai sepeda roda tiga,
jika pasien pertama terlibat dalam setiap jenis olahraga.
Psikososial
Tidak ada data yang valid tentang kapan pasien masuk sekolah dasar dan pasien
dapat bermain bersama teman-temannya di sekolah.
Komunikasi
Tidak ada data yang valid tentang pengekspresian perasaan pasien di masa kecil.
Emosional
Tidak ada data yang valid tentang emosi pasien saat masih kecil.
Kognitif
Pasien masuk sekolah dasar saat usia 7 tahun, dan pasien tidak pernah tinggal
kelas saat pasien sekolah dasar.

RIWAYAT MASA KANAK AKHIR DAN REMAJA

Psikomotor
Tidak ada data yang valid saat pasien bermain, dan olahraga.
Psikososial
Pasien merupakan orang yang mudah bergaul dengan sesama.
Komunikasi
Pasien sangat tertutup jarang sekali mengutarakan perasaan
dan masalahnya ke orang-orang terdekat.
Emosional
Tidak ada data yang valid tentang emosi pasien.
Kognitif
Pasien lulus SMA dengan mengikuti paket C

RIWAYAT MASA DEWASA

Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah sampai SMA, saat SMP pasien berhenti

sekolah kemudian oleh ayahnya diikutkan paket B, dan
kemudian saat SMA juga pasien mengambil paket C
Riwayat Pekerjaan

Setelah lulus SMA pasien sempat bekerja di jakarta, di bandung,

di Jakarta

sebagai pekerja toko namun tidak bertahan lama

hanya kurang lebih 2-3 bulan, pasien di pecat karena mencuri.

RIWAYAT MASA DEWASA

Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien sudah kurang lebih 5 kali bolak-balik masuk penjara karena kasus
pencurian.
Riwayat Aktivitas Sosial
pasien dapat melakukan hubungan sosial dengan orang di sekitarnya.
Pasien dikatakan memang pribadi yang tertutup dengan masalahnya, hanya
dipendam sendiri. Pasien juga dikatakan adalah seorang yang pendiam.

RIWAYAT MASA DEWASA

Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam dan pasien rajin untuk melakukan ibadah.

Riwayat Psikoseksual

Pasien menyadari dirinya seorang laki - laki, berpakaian seperti

selayaknya laki - laki, bertingkah laku seperti laki - laki dan
tertarik terhadap lawan jenis.
Riwayat Situasi Hidup

Pasien tinggal bersama nenek, ayah, serta kakak kandungnya

ERIKSONS STAGES OF PSYCHOSOCIAL

DEVELOPMENT
Stage

Basic Conflict

Important Events

Infancy (birth to 18 months)

Trust vs mistrust

Feeding

Early childhood (2-3 years)

Autonomy vs shame and

doubt

Toilet training

Preschool (3-5 years)

Initiative vs guilt

Exploration

School age (6-11 years)

Industry vs inferiority

School

Adolescence (12-18
years)

Identity vs role confusion

Social
relationships

Young adulthood (19-40

years)

Intimacy vs isolation

Relationship

Middle adulthood (40-65

years)

Generativity vs stagnation

Work and parenthood

Maturity (65- death)

Ego integrity vs despair

Reflection on life

GENOGRAM

PERJALANAN PENYAKIT
Gejala

2015

Fungsi Sosial

STATUS MENTAL
SENIN, 27 APRIL 2015

STATUS MENTAL
MINGGU 12 APRIL 2015

Keadaan umum
Seorang laki - laki, wajah sesuai umur, rawat diri
kurang baik, berpakaian lengkap, rambut tidak rapi
Kesadaran
Jernih
Pembicaraan
Talk active

SIKAP
Normoaktif
Hipoaktif
Hiperaktif
Ekopraksia
Katatonia
Negativism
Katapleksi
Stereotipi
Mannerism
Automatism
Bizarre

Agitasi
Mutism
Acathysia
TIC
Somnabulism
Psychomotor agitation
Kompulsif
Ataxia
Mimicry
Agresif
Impulsif
Abulia

Tremor
Floxilation
Anergi
Diskinesia
Khorea
Konvulsi
Distonia
Aminia

TINGKAH LAKU
Cooperative
Non-cooperative
Indiferrent
Apathy
Tension
Dependent
Passive
Active

Infantile
Distrust
Labil
Rigid
Passive negativism
Stereotipy
Catalepsy
Cerea flexibility
Excited

EMOSI
Mood:
Dysphoric
Euthymic
Elevated
Euphoria
Expansive
Irritable
Agitation

Affect:
Appropriate
Inappropriate
Restrictive
Blunted
Flat
Labile

GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi

Auditory (+)
Visual (+)
Olfactory (-)
Gustatory (-)
Tactile (-)
Somatic (-)

Ilusi
Tidak ada

ARUS PIKIR
Quantity

Logorrhea
Talk active
Blocking
Remming
Mutism

Quality

Jawaban Irelevan
Inkoheren
Flight of idea
Confabulation
Miskin Ide
Bicara Lambat
Asosiasi Longgar
Neologisme
Sirkumstansial
Tangensial
Verbigrasi
Perseverasi
Asosiasi Bunyi
Word salad
Ekolalia

ISI PIKIR

Idea of Reference

Delusion of grandiose

Idea of Guilt

Delusion of Control

Preoccupation

Delusion of Influence

Obsession

Delusion of Passivity

Phobia

Delusion of Persecution

Delusion of Reference

Delusion of Envious

Delusion of Hipochondry

Delusion of magic-mystic

Delusion of Perception
Delusion of Suspicious
Thought of Echo
Thought of insertion &
withdrawal
Thought of Broadcasting

BENTUK PIKIR

Realistik
Non Realistik
Dereistik
Autistik

KESADARAN DAN KOGNISI

Pengetahuan Umum
: baik
Orientasi waktu/tempat/orang/situasi : baik
Memori
: baik
Kemampuan membaca dan menulis : baik
Kemampuan merawat diri sendiri
: baik

PEMERIKSAAN FISIK
SENIN 27 APRIL 2015

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: GCS 15
Tanda-tanda vital
TD
: 120/70 mmHg
Nadi
: 97 x / menit
Pernafasan : 18 x / menit
Suhu
: 36,8oC

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
: Normocephali
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/Leher
: Kelenjar getah bening teraba tidak membesar
Thoraks
Paru paru : vesikuler, wheezing -/-, Rhonki -/ Jantung
: Bunyi jantung I dan II reguler, Murmur
(-) ,
Gallop (-)
Abdomen : Supel di seluruh lapang paru, NT (-), NK (-),
BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edem (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
CN
CN
CN
CN
CN
CN
CN
CN
CN
CN

I
II
III, IV, VI
V
VII
VIII
IX
X
XI
XII

: tidak dinilai
: tidak dinilai
: tidak dinilai
: tidak dinilai
: tidak dinilai
: tidak dinilai
: tidak dinilai
: tidak dinilai
: tidak dinilai
: tidak dinilai

REFLEX FISIOLOGIS
Ekstremitas Atas: Biceps reflex, triceps reflex,
brachioradial : tidak dinilai
Ekstremitas Bawah: Patella reflex, achilles tendon
reflex : tidak dinilai
REFLEKS PATOLOGI
Ekstremitas Atas: tidak dinilai
Ekstremitas Bawah: tidak dinilai
PEMERIKSAAN MOTORIK
tidak dinilai

RESUME

Tn. TAG, laki-laki, 17 tahun, belum

menikah, tidak bekerja, suka mencuri,
napza
Symptom:
Mental
Status: (+)
Impairment:
Suka ketakutan dan
cemas bila melihat
orang berbicara dan
cctv
Sering didatangi ibu
dalam mimpi
Mendengar
suarasuara yang mengajak
bertobat

Sikap: Normoaktif
Perilaku: Kooperative
Mood: Disforik
Afek: Inappropiate
Arus pikir: talk active,
koheren
Isi pikir: waham curiga,
idea of reference, thouht
of insertion, misitik, ide
ingin bunuh diri
Bentuk pikir:Non-realistik
Tilikan:True insight

- Sosial
- Pendidika
n

SINDROMA
Halusinasi Auditorik
Sindrom Skizofrenia
Halusinasi Visual
Waham Though of Inserton
Mistik
Idea of reference

Mood disforik
Kehilangan minat
Ide bunuh diri

Sindrom Depresi

DIAGNOSIS BANDING
Observasi Gang.Psikotik akut karena
penggunaan NAPZA
F19.5 Gangguan Psikotik akibat penggunaan
zat multipel dan zat psikoaktif lain
F 20.0 Skizofrenia Paranoid

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F. 19.5 F19.5 Gangguan Psikotik akibat
penggunaan zat multipel dan zat psikoaktif lain
Axis II : R 46.8 Diagnosa Aksis II tertunda
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Penggunaan NAPZA
Axis V : GAF 60-51

MASALAH PASIEN
Biologi
Gejala yang ditimbulkan akibat ketidakseimbangan
dari aktivitas neurotransmitter yaitu dopamin dan
serotonin.
Psikologi
Pasien mengatakan memiliki banyak masalah
keluarga
Masalah sosial
Pasien tidak bersosialisasi dengan sesama, karena
lebih banyak diam.

TERAPI

RENCANA PENATALAKSANAAN

RENCANA PENATALAKSANAAN
1.
2.
3.
4.

Pro rawat inap

Rehabilitasi (detox)
Psikofarmakologi
Terapi perilaku

PLANNING MANAGEMENT
Pro Rawat Inap
Unit Gawat Darurat
Haloperidol 2 X 5 mg

FASE RESPONS
Target terapi
Mengurangi 50% gejala
Maintenance
Haldol 2 X 2 mg

FASE RECOVERY
Lanjutkan pengobatan, jangan putus obat
Kontrol rutin ke dokter spesialis kejiwaan
Terapi perilaku dan rehabilitasi (detox)

PROGNOSIS
No

Faktor-Faktor

Pada pasien

1.

Riwayat gangguan joiwa pada keluarga

ya

2.

Status pernikahan

Belum menikah

3.

Dukungan keluraga

4.

Status Ekonomi

Menengah ke atas

5.

Stresor

6.

Kepribadian premorbid

Introvert

7.

Perjalanan penyakit

akut

8.

Jenis Penyakit

Psikotik akut akibat penyalah

gunaan zat

9.

Onset usia < 20 tahun

17 tahun

Kesimpulan:
terapi
Ad 10.
Vitam Respon
: Dubia
Ad Functionam
: Dubia
Ad Sanationam: Dubia

Baik

Buruk

THANK YOU