PROGRAM STUDI

KEPERAWATAN MALANG

FORMAT
Pengkajian Psikososial
Keperawatan Jiwa
_________________________________
______________________________
Disusun Oleh :

NAMA :
NIM

DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG

DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GANGGUAN PSIKOSOSIAL
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
TEMPAT KUNJUNGAN :
I.

TANGGAL KUNJUNGAN :

IDENTITAS KLIEN
Inisial
: ____________________________ (L / P)Tanggal Pengkajian
Umur

: _______________________________ Umur

: _________

: _________________

pendidikan: _______________________________Pekerjaan

: _________________

Alamat: _______________________________
Informan : _______________________________
i.

ALASAN KUNJUNGAN
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
MASALAH KEPERAWATAN :

ii.

FISIK

1. Tanda vital :

TD : .

N :

TB : ..

BB :

S : .

P : .

2. Keluhan Fisik
Ya
Tidak
Jika ya, jelaskan:
PEMERIKSAAN FISIK
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
PEMERIKSAAN PENUNJANG
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Diagnosa Medis : _________________________________________________________
Terapi

: _________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________

iii.

PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
BODY IMAGE/GAMBARAN DIRI
Cacat fisik
Pernah operasi

Jelaskan

Perubahan
ukuran fisik

Proses
patologi
penyakit

Fungsi
tubuh
terganggu

Perubahan
fisiologis
tumbuh
kembang

Kegagalan
fungsi
alat
tubuh

Prosedur
pengobatan
yang
merubah
fungsi alat
tubuh

Keluhan karena
kondisi tubuh

Menolak
berkaca

Transplantasi
alat tubuh

Gangguan
struktur
tubuh

: _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________________

ROLE/PERAN
Transisi
peran
karena sakit

Konflik peran

Keraguan
peran

Overload
peran

Perubahan peran

Jelaskan

: _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________________

IDENTITY IDENTITAS DIRI
Kurang
diri

percaya

Tidak
mampu
menerima
perubahan
Jelaskan

Merasa kurang
memiliki potensi

Merasa
terkekang

Kurang
mampu
menetukan
pilihan

Menolak
menjadi tua

: _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________________

 SELF ESTEEM / HARGA DIRI

Mengkritik
diri
sendiri & orang
lain

Meyangkal
kepuasan diri

Merasa
jadi
orang penting

Polarisasi
pandangan
hidup

Menunda tugas

Mencemooh diri

Merusak diri

Mengecilka
n diri

Menyangkal
kemampuan
pribadi

Keluhan fisik

Rasa bersalah

Menyalahg
unakan zat

Jelaskan

: _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________________

SELF IDEAL/IDEAL DIRI

Masa
depan
suram
Tidak
berusaha

Jelaskan

gigih

Tidak memiliki
harapan

Tidak memiliki
cita-cita

Berserah
pada nasib

Merasa
tidak
memiliki
kemampuan

Merasa
berdaya

Enggan
membicara
kan masa
depan

tidak

: _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________________

2. HUBUNGAN SOSIAL
a. orang terdekat

: ______________________________________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat :

c. hamabatan dalam berhubungan dng orang lain

_____________________________________________________________________________________
Jelaskan

: _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________________

3. SPIRITUAL
a. Nilai & Keyakinan :

b. Kegiatan Ibadah

Jelaskan

: _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________________

4. KECEMASAN
a. Perilaku
Hiperaktif

Gelisah

Tremor

Gugup

Agitasi

Hiperventilasi

Cenderung
mendapat
celaka

Menarik diri

menghalangi

Menghindar

Melarikan
diri
dari
masalah

Jelaskan

: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________

b. Kognitif

Jelaskan

Perhatian
terganggu

Konsentrasi
buruk

Pelupa

Salah
dalam
memberkan
penilaian

Pre okupasi

Hambatan
berfikir

Persepsi
menurun

Kreativitas
menurun

Bingung

Sangat
waspada

Kehilangan
obyetifitas

Takut
kehilangan
kontrol

: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________

c. Afektif
Mudah terganggu

Tidak sabar

Gelisah

Tegang

Kawatir

Ketakutan

Teror
Jelaskan

Gugup
Alam

: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________

d. Fisiologis
Ketegangan fisik

Bicara cepat

Persepsi menyempit

Jelaskan

Nadi cepat

Tekanan darah meningkat

Mulut kering

Menggigil

Sering kencing

Kepala pening

Mual

diare

Sukar tidur

Otot tegang

Penglihatan kabur

Palpitasi

Rasa sakit didada

Iritabel

Gangguan pola makan

: _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________________

5. KEHILANGAN
a. Tahap denial / penolakan

Jelaskan

Penolakan thd situasi

Merasa tertekan

Tidak percaya kpd orang lain

Wawasan sempit

: _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________________

b. Tahap anger/marah

Jelaskan

Marah pd diri
Marah pada orang
Meningkatkan kesadaran
sendiri
lain
klien pada realita
: _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________________

c. Tahap bargaining /tawar menawar

Ingin menunda kehilangan
Jelaskan

Wawasan mulai terbuka

: _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________________

d. Tahap depression / depresi

Jelaskan

Suasana berkabung

Tidak banyak bicara

Sering menangis

Sedih dan putus asa

: _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________________

e. TAHAP ACCEPTANCE / MENERIMA

Jelaskan

Menerima kenyataan

Mulai timbul rasa tanggung jawab

Sering bertanya

Mudah koordinasi

: _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________________

iv.

MEKANISME KOPING

Adaptif:

Maladaptif

Masalah Keprawatan:..
v.

vi.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

NO.

DATA

MASALAH

POHON MASALAH

VIII . DIAGNOSA KEPERAWATAN

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

.
Mahasiswa

..