Biomehanika kotanih lomova i naini cijeljenja kostiju

BIOMEHANIKA KOTANIH LOMOVA I NAINI CIJELJENJA

KOSTIJU

Kotani je lom djelomino ili potpuno naruenje neprekidnosti kosti kao posljedica
djelovanja mehanikih sila redovito udruen s oteenjem mekih tkiva razliitog stupnja.
Mehanika energija predstavlja snagu koja mijenja ili tei promijeniti stanje mirovanja
ili jednolikog kretanja materije. Kada takva mehanika sila djeluje na kostur kao posljedicu
ima slom kosti. Takve ozljede razliitog stupnja mogu biti od linearnih lomova do rasprsnua
kosti uzrokovanog udarom projektila vatrenog oruja velike brzine. Naroito znaenje u
mehanizumu nastanka loma kosti ima prenoenje sile s mjesta izvanjskog udara i njeno
poveanje na udaljenim tokama zbog djelovanja mehanizma poluge. Tako se i pojanjava
djelovanje srazmjerno male sile s posljedinim lomom kosti.
Kost moe prsnuti pod izravnim djelovanjem velike sile ili pak uinkom manjih
izvanjskih sila razliitih smjerova koji djeluju zdrueno. U potonje ozljede istodobno djeluju
sile statike (poremeaji) i kinetike (pogrena kretanja, zaokret) te se na rezultanti ovih,
obino protivnih manjih sila zbog poputanja elastinosti kosti dogodi lom. Mehanike sile
to djeluju na kost rezultiraju kinetikom energijom koja uzrokuje naprezanja i izoblienje
kotanog tkiva a kada izvanjska sila nadvlada kohezijske sile kotanog tkiva nastaje raskinue
cjelovitosti kotane grae te se govori o lomu. Ukoliko izvanjska sila djeluje izravno odnosno
kinetika energija na mjestu loma uzrokuje izravni (direktni) kotani lom. Ukoliko su pak
mjesta djelavanja mehanike sile udaljena od mjesta loma govorimo o posrednom
(indirektnom) kotanom lomu. to se oblika loma tie vieiverni je lom posljedica striuih
sila, kosi lom je posljedica savijanja. Torzijski lom nastaje djelovanjem zavijajuih sila, dok
su lomovi u obliku slova T i Y kao i mnogokomadni lomovi posljedica uzdunog djelovanja
sila na kost.

____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________

Biomehanika kotanih lomova i naini cijeljenja kostiju

Pod djelovanjem direktnih i indirektnih sila nastaje tipian pomak ulomaka pa treba
razlikovati pomak po uzdunoj osovini, pomak po irirni, pomak na stranu, pomak po duini
koji moe biti sa skraenjem ili produljenjem na mjestu loma. Ovi pomaci esto mogu
upuivati na odreene vrste i smjerove djelujuih sila koje su uzrokovale kostolom.
Naglasiti treba da na nastanak i oblik loma kosti direktnu ulogu imaju dob ivotinje,
tjelesna masa, miini ustroj itd. To je razlogom to gotovo da ne postoje dva istovjetna loma
kosti no postoje grupe u koje se odreeni lom kosti moe svrstati. Lijeenje lomova kostiju je
razliito obzirom na niz initelja koji mogu biti ograniavajui za odreenu vrstu lijeenja.
Temeljno postoje dva naina cijelenja loma kosti.
Primarno cijeljenje loma kosti. Ovaj oblik cijeljenja nastaje u idealno reponiranih te
meusobno stabilno fiksiranih kotanih ulomaka bez mogunosti pomaka. Primarno cijeljenje
u stvari predstavlja isti onaj proces kao u fizioloke pregradnje u kojega iz jednog ulomka u
drugi ulaze osteoni premoujui lomnu pukotinu meusobno uvrujui kotane ulomke. Pri
idealnom primarnom cijeljenju nema vidljivog kalusa. Svojim nastankom lom prekida
osteonske krvne ile to e rezultirati lokalnom nekrozom i osteoklazom. Stoga neposredno
po operacijskom zahvatu idealno reponiranoga i stabilno kompresivno osteosintezom
zbrinutog loma vrlo esto se na rendgenskoj slici nee vidjeti lomna pukotina, a nekoliko dana
kasnije zbog pojave osteolize lomna pukotina postaje rendgenoloki vidljiva. Pri tome se
smanjuje i interfragmentarna kompresija. Aktivnost osteoklasta i oslobaanje medijatora
potie stvaranje novih Haverzovih osteona. Pupoljci kapilara i nakupina osteoklasta tuneliraju
kost stvarajui prostor novom osteonu, dolaze do lomne pukotine, preskau je i ulaze u
susjedni ulomak. Za njima dolaze osteoblasti koji u nizovima postupno stvaraju nove lamele
ispunjavajui prethodno upljine koje su prokopali osteoklasti kojim premouju pukotinu.
Obzirom da je osnovna znaajka kosti sposobnosti funkcijske prilagodbe na utjecaj
mehanikih sila kost se i ovim nainom cijeljenje prilagouje. Da bi se ovo postiglo nuno je
osigurati stabilnost loma, meusobnu nepominost ulomaka to se postie rigidnom
osteosintezom. Nakon cijeljenja primarnoga loma

upravo iz razloga prilagodbe postoji

opasnost nastanka refrakture obino ne na mjestu prvotnoga kotanog loma nego na mjestima
otvora zaostalih po vaenju vijaka.

____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________

Biomehanika kotanih lomova i naini cijeljenja kostiju

Postoje tri najea razloga refrakture:

1.

atrofina pa tako i oslabljena kost nakon odstranjivanja alenteze sama mora

preuzeti sva naprezanja

2.

otvori zaostali nakon uklanjanja vijaka smanjuju geometrijsku povrinu

poprenog presjeka tako i momente inercije i nosivost kosti

3.

nakon svakog otvora na kosti nastaje koncentracija naprezanja to moe

dovesti do zamora materijala (kosti) pojavu mikropukotina i lom u cjelosti

Sekundarno cijeljenje loma kosti. Sekundarno ili neizravno cijeljenje loma kosti
dogaa se usporedno sa stvaranjem kalusa i nastaje uz sudjelovanje i periosta i
endoosta ali i Haverzovog sustava osteona. Ova regeneracija ide posrednim putem a
on je prilagodba mehanikim i biolokim uvjetima u kojima se nalazi mjesto
kostoloma. Ukoliko kotani ulomci nisu apsolutno uredno reponirani, ako se pomiu
izostaju uvjeti da se novostvoreni osteoni kao kotani mostii u uvjetima normalne
fizioloke pregradnje prerastu lomnu pukotinu i na taj nain meusobno uvrste
ulomke. Sekundarno se cijeljenje loma provodi u 4 faze:
1. faza imflamacije obiljeena je upalnom posttraumatskom reakcijom. Prvih
nekoliko dana nako ozljede lom kosti u cijeljenu ima histoloke znaajke koje
odgovaraju traumatskom izljevu koji prelazi u fazu organizacije. Najee traje
oko 4 dana. Kao posljedica ozljede nastaje lokalno krvarenje i lokalni edem koji se
kao i bol dadu kliniki ustanoviti. Eksudat, serum ili krv dijelom u tekuem obliku
a dijelom u koaguliranom stanju okruuju granulacijsko tkivo s hipereminim
kapilarama. Dri se da fibrin moe stimulirati lokalnu proliferaciju osteogenih
stanica. Nastaje lokalna nekroza kosti a u granulacijskom se tkivu dogaaju
polinuklearni leukociti i ostale stanice, umnaaju se osteoklasti i zapoinju
razgradnju nekrotine kosti. Procesu potpomau makrofagi a ove stanice, dri se,
lue i medijatore koji djeluju stimulativno na sintezu kolagena.
2. faza stvaranja mekog kalusa. Traje oko 3 4 tjedna. Oko ulomaka i njihove blie
okoline stvara se meki kalus sastavljen od proliferativnih fibroblasta, osteoblasta,
hondroblasta i matriksa bogatim kolagenom i glukoproteinima. Razlikovati treba
unutarnji i vanjski kalus. U procesu cijeljenja periost ima vrlo vanu ulogu.
3. U uvjetima pominosti lomnih ulomaka lomnu pukotinu najveim dijelom
premouje periostalni kalus pa je i dinamika stvaranja periostalnog kalusa od
iznimnog znaenju u procesu cijeljenja.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________

Biomehanika kotanih lomova i naini cijeljenja kostiju

Peirostalni kalus meusobno uvruje kotane ulomke smanjujui meusobnu

pokretljivost.

Proliferacija stanica vrlo je intenzivna te nadmauje dinamiku

stvaranja vaskularizacije. Sama vaskularizacija na poetku nastaje od periostalnih

krvnih ila da bi u kasnijoj fazi glavnu ulogu preuzele endoostalne krvne ile.
Periostalni kalus u osnovi predstavlja rjeavanje mehanikog problema
konstrukcije te se postupno obnavlja kapacitet optereenja kosti. Osnova graena
od vlakana kolagena i hrskavinih otoia sposobna je razviti se i u uvjetima
naprezanja tlaka, vlaka i smaka.
4. faza stvaranja vrstog kalusa. Meki kalus postupno osificira dijelom enhondralnom
osifikacijom prelazei u nezrelu vunastu kost osim u sluajevima vrlo dobre
imobiliziranosti kada prevladama intramembranozna osifikacija. Nadalje se razvija
vaskularizacija a ta faza zapoinje 3 4 tjedna nakon loma kosti i traje kroz daljnja
2 3 mjeseca, ovisno o sijelu i tipu loma kao i nainu lijeenja. U tom stadiju
dogaa se proces osiguravanja uvjeta za obnavljanje fizioloke pregradnje. Osteon
naime kao osnova graevne kotane jedinice moe nastati iskljuivo u uvjetima
potpuno stabilnog i nesmetanog okolia.
5. stadij pregradnje kalusa preklapa se s prethodnom fazom u zadnjem razdoblju.
Vunasta kost pregradnjom posupno prelazi i lamelarnu. Suvini djelovi vanjskog
kalusa (aplaniraju) odstranjuju se osteoklastinom aktivnou. Medularna se
upljina postupno rekanalizira a podruje loma postaje elektro aktivno. Premda za
kalus vrijedi da predstavlja provizorno tkivo ve sama hrstavino-vezivna osnova
stvara pretpostavke koje mehaniki odreuje odlaganje kosti. U tom smislu moe
se pretpostaviti da e prirodne zakonitosti odreene mehanikim i biolokim
ponaanjem normalne kosti jednako odreivati i tijek procesa cijeljenja. Obzirom
da subperiostalni kalus poput mosta povezuje kotane ulomke iako su mu
mehanika svojstva daleko inferiornija u odnosu na kortikalnu kost. Hipertrofini
kalus upravo i jest rezultate funkcijske prialgodbe jer on svakim novim povrnim
slojem s kvadratom udaljenosti osne kosti od neutralno osi kosti poveava
momente inercije poprenog presjeka i svoj nosivi kapacitet. Subperiostalni kalus
jasno se vidi u rendgenskim slikama a za njegovu definiciju dovoljno je imati dvije
meusobno ortogradne rendgenske slike.

____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________

Biomehanika kotanih lomova i naini cijeljenja kostiju

Brzina cijeljenja loma kosti. Cijeljenje nekompliciranog loma kosti u prosjeku

nastaje za 2 3 mjeseca, a konsolidacija za 4 5 mjeseci. Treba imati na umu da
je cijeljenje bre u male tenadi nego starije tenadi a u ovih bre nego u pasa zrele
dobi, a najsporije u iznimno starih pasa. Popreni lomovi manje povrine lomne
pukotine tee cijele nego kosi lomovi vee povrine vaskularne zone. Vlana
naprezanja takoer oteavaju cijeljenje ako postoji pukotina primjerice pri
prekomjernoj trajnoj ekstenziji upotrebom inje. Za naglasiti je da e lom ipak
zacijeliti i pored defekta meu ulomcima ukoliko on nije kritine veliine uprkos
trajnim vlanim silama pod uvjetom da su ulomci dobro imobilizirani i ukoliko se
imobilizacija odri dovoljno dugo. Na kraju treba napomenuti da u procesu
cijeljenja loma kosti postoje jo brojne nepoznate ili nedovoljno poznate
zakonitosti koje e trebati istraivati uz primjenu sve bolje i sofisticiranje metode
lijeenja.

____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________