MORNING

REPORT
PSIKOTIK
Kamis, 02 April 2015
Pembimbing:
dr. Wijaya Aji, M.Sc. ,Sp.KJ

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia

: Tn. H
: 25 Tahun

Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan

: Laki-laki
: Purworejo
: Tidak bekerja

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah
Kejuruan Teknik Mesin

ALLOANAMNESIS
Nama
Usia

: Ny. S
: 63 Tahun

Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Hubungan

: Perempuan
: Kebumen
: Tidak Bekerja
: Ibu kandung

ALASAN PASIEN DIBAWA

KE RUMAH SAKIT
Pasien dibawa oleh ibu kandung dan
tantenya karena pasien mengurung diri
dan mau menyakiti ibunya sejak 2 hari
SMRS

STRESSOR
Allo :
Dilarang ibu untuk bekerja di Pulau
Kalimantan
Tidak mampu membeli motor gede yang
diimpikan

PERJALANAN PENYAKIT
SEKARANG

4 BULAN SMRS
Dari pengakuan ibu pasien, pasien mendapat
tawaran kerja di Pulau Kalimantan, tetapi tidak
diperbolehkan oleh ibunya, lalu akhirnya pasien
berkerja di Indramayu.
Pasien juga sudah lama menabung uang untuk
membeli motor gede yang diimpikannya, tapi uang
yang terkumpul masih kurang. Pasien juga menolak
dipinjamkan uang oleh saudaranya, dan akhirnya
tidak jadi membeli motor.
Makan, minum, tidur dan bekerja tidak terganggu.
Hubungan dengan keluarga dan teman kerja baik.

2 BULAN SMRS
Keluarga mendapat laporan bahwa pasien sering
tiba-tiba mengamuk di tempat kerjanya. Pasien
dibawa pulang ke rumah kakaknya di Cirebon dan
sudah tidak bekerja lagi.
Pasien pernah berupaya bunuh diri dengan
menusukkan pisau pemotong kue bolu ke arah
perutnya tapi hanya sampai merobek baju
kaosnya karena diketahui si Kakak dan berhasil
dicegah.
Di rumah kakaknya pasien hanya tinggal selama
1 minggu lalu dibawa pulang ke rumah ibunya di
Purworejo.

CONT...
Pasien sering mudah marah dan mengamuk.
Ibunya membawa pasien berobat ke RS di
Purworejo, di sana dirawat selama 5 hari.
Setelah pulang dari RS, ibunya merasa pasien
masih belum sembuh benar.
Pasien di rumah sering berdiam diri saja,
melamun, sering keliahatan murung, mudah
marah, mengamuk, bicara dan tertawa sendiri,
makan serta mandi bila diperintah.
Pasien sulit tidur kecuali bila mengkonsumsi obat.
Obat yang didapat dari RS diminum tidak teratur,
dan juga jarang kontrol.

2 HARI SMRS
Pasien berperilaku aneh dan berusaha menyakiti
Ibunya, tetapi berhasil dicegah oleh adik Ibunya yang
kebetulan ada di rumah tersebut.
Pasien pernah ditemukan ibunya sedang telanjang
bulat di ruang tamu sembari duduk-duduk dan tertawa
sendiri.
Semakin murung dan sering mengurung diri di kamar,
makan bila disuap oleh Ibunya, jarang merawat diri.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Psikiatri
Pasien pernah dirawat 1x sebelumnya di RSU di
Purworejo tahun 2012 selama 1 minggu karena
stress.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi 3 obat berwarna putih,
kuning , dan oranye tetapi tidak diminum
teratur.
Riwayat Kehidupan Pribadi
Pasien mulai merokok 2 hari SMRS, minum

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit keluarga disangkal.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Masa Prenatal and Perinatal
2. Masa Kanak Awal
3. Masa Kanak Pertengahan
4. Masa Kanak Akhir
5. Masa Dewasa

PRENATAL AND PERINATAL

Pasien merupakan anak bungsu dari 7

bersaudara, lahir di bidan, dan merupakan
anak yang direncanakan dan diinginkan.
Ibu hamil pada keadaan sehat fisik dan
jiwa.

DEVELOPMENTAL HISTORY (GROSS MOTORIC)

Ability
Elevating the head
Moving to supine position on
its own
Sitting
Standing
Walking
Climbing up the ladder
Standing 1 foot/jump

Result
Unidentif
ed
Unidentif
ed
Unidentif
ed
Unidentif
ed
Unidentif
ed
Unidentif
ed
Unidentif

Normal Range
0-3 months
3-6 months
6-9 months
9-12 months
12-24 months
24-36 months
36-48 months

DEVELOPMENTAL HISTORY (FINE MOTORIC)

Ability
Holding a pencil
Holding 2 objects at the
same time
Piling 2 cubes
Inserting objects into
container
Rolling a ball
Doodling
Wearing shirt

Result
Unidentife
d
Unidentife
d
Unidentife
d
Unidentife
d
Unidentife
d
Unidentife
d
Unidentife

Normal Range
3-6 months
6-9 months
9-12 months
12-18 months
18-24 months
24-36 months
36-48 months

DEVELOPMENTAL HISTORY (LANGUAGE)

Ability
Oooh-aah
Turning toward the sound
High-pitched sound
Voice without meaning
(mamama, bababa)
Calling 2-3 syllables without
meaning
Calling 3-6 words that have
meaning
Talking at least with two

Result
Normal range
Unidentife
0-3 months
d
Unidentife
3-5 months
d
Unidentife
3-6 months
d
Unidentife
6-9 months
d
Unidentife
9-12 months
d
Unidentife
18-24 months
d
Unidentife
24-36 months

DEVELOPMENTAL HISTORY (SOCIAL & PERSONAL)

Ability
Know their mother
Reach out
Clap
Playing peek a boo
Know their family
Appoint what he wants
without crying or whining
Tidy up toys

Result
Normal range
Unidentife
0-3 months
d
Unidentife
3-6 months
d
Unidentife
6-9 months
d
Unidentife
6-9 months
d
Unidentife
9-12 months
d
Unidentife
12-18
d
months
Unidentife
24-36
d
months

RIWAYAT MASA KANAK AWAL

( 0 3 TAHUN)
Psikomotor
Tidak ada data yang valid tentang pasien mulai
menunjukkan
pertumbuhan dan perkembangan
seperti
pertama
kali
mengangkat
kepala,
berguling, duduk, merangkak, berdiri,
berjalanberlari, memegang benda benda di tangannya,
meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan
memegang benda- benda di tangannya.
Psikososial
Tidak ada data yang valid mengenai pasien di usia
berapa mulai tersenyum saat melihat wajah orang lain,
ketika tertawa pertama pasien atau menggeliat ketika
diminta untuk
bermain dan bertepuk tangan dengan
orang lain.

RIWAYAT MASA KANAK AWAL

( 0 3 TAHUN)
Komunikasi

Tidak ada data yang valid tentang pasien

seperti
mulai mengucapkan kata-kata yang
tidak dimengerti atau disebut bubbling dan
pengucapan ibu dan ayah pada umur 1
tahun.
Emosi

Tidak ada data yang valid reaksi pasien

ketika bermain, takut dengan orang asing,
ketika mulau
menunjukkan kecemburuan
atau daya saing
terhadap lainnya dan

RIWAYAT MASA KANAK AWAL

( 0 3 TAHUN)

Kognitif
Tidak ada data yang valid usia pasien
ketika dapat mengikuti objek, mengakui
ibunya, mengenal anggota keluarganya

RIWAYAT MASA KANAK PERTENGAHAN

(3-11 TAHUN)
Psikomotor
Tidak ada data yang valid pada saat pertama kali
mengendarai sepeda roda tiga, jika pasien pertama terlibat
dalam setiap jenis olahraga.
Psikososial
Tidak ada data yang valid tentang kapan pasien masuk
sekolah dasar dan pasien dapat bermain bersama temantemannya di sekolah.
Komunikasi
Tidak ada data yang valid tentang pengekspresian perasaan
pasien di masa kecil.
Emosional
Tidak ada data yang valid tentang emosi pasien saat masih
kecil.

RIWAYAT MASA KANAK AKHIR DAN REMAJA

Psikomotor
Tidak ada data yang valid saat pasien bermain, dan
olahraga.
Psikososial
Pasien merupakan orang yang mudah bergaul dengan
sesama.
Komunikasi
Pasien sangat tertutup jarang sekali mengutarakan
perasaan dan masalahnya ke orang-orang terdekat.
Emosional
Tidak ada data yang valid tentang emosi pasien.
Kognitif
Pasien lulus Sekolah Menengah Kejuruan Teknik Mesin

RIWAYAT MASA DEWASA

Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai SMK dan tidak melanjutkan
ke jenjang pendidikan berikutnya.
Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus SMK, pasien bekerja berpindah-pindah di
proyek.
Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum
karena melakukan pelanggaran hukum.

RIWAYAT MASA DEWASA

Riwayat Aktivitas Sosial
Sebelum timbul gangguan, pasien dapat melakukan
hubungan sosial dengan orang di sekitarnya. Pasien
dikatakan
memang
pribadi
yang
tertutup
dengan
masalahnya, hanya dipendam sendiri. Pasien juga dikatakan
adalah seorang yang pendiam. Pasien juga tidak mempunyai
teman dekat selain keluarga. Pasien tidak pernah
berpacaran.
Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan pasien rajin untuk melakukan
ibadah.
Riwayat Psikoseksual
Pasien menyadari dirinya seorang laki - laki, berpakaian
seperti selayaknya laki - laki, bertingkah laku seperti laki laki dan tertarik terhadap lawan jenis.

ERIKSONS STAGES OF PSYCHOSOCIAL

DEVELOPMENT
Stage
Infancy (birth to 18
months)
Early childhood (23 years)
Preschool (3-5
years)
School age (6-11
years)
Adolescence (12-18
years)
Young adulthood
(19-40 years)

Basic Conflict
Trust vs mistrust

Important
Events
Feeding

Autonomy vs shame Toilet training

and doubt
Initiative vs guilt
Exploration
Industry vs
inferiority
Identity vs role
confusion
Intimacy vs
isolation

School
Social
relationships
Relationship

GENOGRAM
Laki-laki
Perempu
an
Pasien
Tinggal
Bersama
Mening
gal

PERJALANAN PENYAKIT
Gejala

2012

Fungsi Sosial

2015

STATUS MENTAL
Kamis, 02 April 2015

STATUS MENTAL
KAMIS, 02 APRIL 2015
Keadaan umum
Seorang laki - laki, wajah sesuai umur, rawat diri
kurang baik, berpakaian lengkap, menggunakan
kalung, rambut berantakan.
Kesadaran
Neurologis : compos mentis
Psikologis : tidak bisa dinilai
Sosial : tidak bisa dinilai
Pembicaraan Speech
Kualitas : Kuantitas : mutisme

SIKAP
Normoaktif
Hipoaktif
Hiperaktif
Ekopraksia
Katatonia
Negativism
Katapleksi
Stereotipy
Mannerism
Automatism
Perintah Automatism
Bizarre

Agitasi
Mutism
Acathysia
TIC
Somnabulism
Psychomotor agitation
Kompulsif
Ataxia
Mimicry
Agresif
Impulsif
Abulia

Tremor
Floxilation
Anergi
Diskinesia
Khorea
Konvulsi
Distonia
Aminia

TINGKAH LAKU
Non-cooperative
Indiferrent
Apathy
Tension
Dependent
Passive
Active

Infantile
Distrust
Labil
Rigid
Passive negativism
Stereotipy
Catalepsy
Cerea flexibility
Excited

Emotion
Mood:
Euthymic
Elevated
Dysphoric
Euphoria
Expansive
Irritable

Affect:
Appropriate
Inappropriate
Restrictive
Blunted
Flat
Labile

GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi

Auditori (+)
Olfaktori (-)
Visual (+)
Gustatori (-)
Taktil (-)
Somatik (-)

Ilusi

Auditori (-)
Visual (-)
Olfaktori (-)
Gustatori (-)
Taktil (-)
Somatik (-)

ARUS PIKIR
Quantity

Logorrhea
Talk active
Blocking
Remming
Mutism

Quality

Jawaban Irelevan
Inkoheren
Flight of idea
Confabulation
Miskin Ide
Bicara Lambat
Asosiasi Longgar
Neologisme
Sirkumstansial
Tangensial
Verbigrasi
Perseverasi
Asosiasi Bunyi
Word salad
Ekolalia

ISI PIKIR
Tidak

dinilai

bisa

BENTUK PIKIR
Realistik
Non Realistik
Dereistik
Autistik

KESADARAN DAN KOGNISI

Pengetahuan Umum
: Tidak bisa dinilai
Orientasi waktu/tempat/orang/situasi : Tidak bisa
dinilai
Memori
: Tidak bisa dinilai
Kemampuan membaca dan menulis : Tidak bisa
dinilai
Kemampuan merawat diri sendiri
: Tidak bisa
dinilai

PEMERIKSAAN FISIK
Kamis, 02 April 2015

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit
Sedang
Kesadaran
: GCS : E4VxMx
(mutism)
Tanda-tanda vital
TD
: 130/90 mmHg
Nadi : 60 x / menit
Pernafasan : 18 x / menit
Suhu
: 36,5oC

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
: Normocephali
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/Leher
: Kelenjar getah bening teraba tidak membesar
Thoraks
Paru paru: vesikuler, wheezing -/-, Rhonki -/ Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, Murmur (-) ,
Gallop (-)
Abdomen : Supel di seluruh lapang paru, NT (-), NK (-),
BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edem (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
CN I

: tidak dinilai

CN II

: tidak dinilai

CN III, IV, VI
CN V

: tidak dinilai

: tidak dinilai

CN VII : tidak dinilai

CN VIII : tidak dinilai
CN IX : tidak dinilai
CN X

: tidak dinilai

CN XI : tidak dinilai
CN XII : tidak dinilai

REFLEX FISIOLOGIS
Ekstremitas Atas: Biceps reflex, triceps reflex,
brachioradial : tidak dinilai
Ekstremitas Bawah: Patella reflex, achilles tendon
reflex : tidak dinilai
REFLEKS PATOLOGI
Ekstremitas Atas: tidak dinilai
Ekstremitas Bawah: tidak dinilai
PEMERIKSAAN MOTORIK

RESUME
RESUME

Tn. H, laki-laki, 25 tahun, belum menikah, tidak

bekerja, mengamuk, sulit tidur, berusaha bunuh
diri
2 bulan
Symptom:
Mental
Status: SMRS
Impairment:
Berperilaku aneh
Berusaha menyakiti
Ibunya
Telanjang bulat di
ruang tamu sembari
duduk dan tertawa
sendiri
Semakin murung
Sering mengurung
diri di kamar
Makan bila disuap
oleh Ibunya
Jarang merawat diri

Sikap: Hypoactive,
catatonia, negativism
Perilaku: Noncooperative, passive
Mood: Tidak bisa dinilai
Afek: Flat
Arus pikir: Mutism
Isi pikir:Tidak bisa dinilai
Bentuk pikir:Tidak bisa
dinilai
Tilikan: Tilikan buruk

Jarang
makan
Jarang
mandi,
Hilang
minat
untuk
bekerja

SINDROMA
Bicara sendiri
Tertawa sendiri
Berperilaku aneh / tidak
wajar
Penarikan diri secara sosial

Sindrom Skizofrenia

Stupor
Katatonik
Mutisme

Sindrom Katatonik

Hilang minat untuk bekerja, makan dan

mandi, sulit tidur, murung, mengurung
diri
Upaya bunuh diri
Hipoaktif

Sindrom Depresi

DIAGNOSIS BANDING
F20.2 Skizofrenia Katatonik
F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I

: F20.2 Skizofrenia katatonik

Z91.1 Ketidak-patuhan terhadap
pengobatan
Axis II : Ciri kepribadian skizoid
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah pekerjaan dan ekonomi
Axis V : GAF 20 - 11

MASALAH PASIEN
Biologi
Gejala yang ditimbulkan akibat ketidakseimbangan dari
aktivitas neurotransmitter yaitu dopamin dan serotonin.
Psikologi
Pasien tidak boleh bekerja di Kalimantan oleh ibunya dan
tidak mampu membeli motor yang diimpikannya.
Masalah sosial
Pasien tidak bersosialisasi dengan sesama, karena sering
tertawa dan berbicara sendiri.

MANAJEMEN
TT
TATALAKSANA

RENCANA PENATALAKSANAAN

RENCANA
PENATALAKSANAAN
1.
2.
3.
4.

Pro rawat inap

Psikofarmakologi
ECT
Psikoterapi

PLANNING MANAGEMENT
Pro Rawat Inap
Pasien mudah marah dan mengamuk, berupaya
menyakiti ibunya.
Unit Gawat Darurat
Inj. Haloperidol 5 mg IM
Inj. Diazepam 5 mg IV

FASE RESPONS
Target terapi
Mengurangi 50% gejala
Maintenance
Risperidone 2 x 5mg P.O.
ECT

FASE REMISI
Target terapi
Remisi 100% gejala
Maintenance
Risperidone 2 x 2 mg P.O.
Meningkatkan kualitas hidup pasien

FASE RECOVERY
Lanjutkan pengobatan, jangan putus obat
Kontrol rutin ke dokter spesialis kejiwaan
CBT (Cognitive Behavior Therapy)

FAMILY
EDUCATION
Gangguan jiwa dapat terkontrol dengan
pengobatan
Perlakukan pasien sama seperti yang lain
Jangan terlalu emosi kepada pasien

PROGNOSIS

Belum
Menikah

22 tahun

Kesimpulan:
Ad Vitam
: Dubia
Ad Functionam : Dubia
Ad Sanationam : Dubia

THANK YOU