ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T USIA 30 TAHUN G0 P2 O0
POST VAKUM EKSTRAKSI DENGAN INDIKASI KALA II TAK
MAJU,
PEB, DAN AKSEPTOR IUD HARI KE 2
DI RUANG FLAMBOYAN RS MARGONO SOEKARJO

Di Susun Oleh :
Muhammad Azis 1411040114

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH PURWOKERTO
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
RS MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T USIA 30 TAHUN G0 P2 O0
POST VAKUM EKSTRAKSI DENGAN INDIKASI KALA II TAK MAJU,
PEB DAN AKSEPTOR IUD HARI KE 2
DI RUANG FLAMBOYAN RS MARGONO SOEKARJO
Nama Mahasiswa : Muhammad Azis
05-2015
NIM
: 1411040114
Flamboyan/RSMS

Hari/Tgl Pengkajian
Ruangan/RS

: Jumat, 29:

A. Data Umum Pasien

Inisial klien
: Ny. T
Usia klien
: 30 th
Status perkawinan
: Kawin
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Banyumas
Hr/Tgl masuk RSMS
: Senin, 25-052015
No RM
: 945675

Inisial Suami
Usia
:
Status perkawinan
Pekerjaan
:
Agama
Suku
:
Pendidikan
:
Alamat

: Tn.I
37 th
: Kawin
Buruh
: Islam
Jawa
SMA
: Banyumas

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama saat ini
Pasien mengatakan nyeri pada perut, nyeri terasa saat berubah posisi
dari duduk ke berbaring dan sebaliknya dengan skala nyeri 5 (0-10)
seperti di tusuk-tusuk. Nyeri juga di rasakan di daerah kemaluan, nyeri
terasa saat di ke dua kaki di gerakkan skala nyeri 5 (5-10) seperti di
tusuk-tusuk.
2. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Pasien mengatakan selama hamil tidak ada masalah dan tidak pernah
mengalami keguguran. Persalinan anaknya yang pertama dengan
spontan di bantu oleh petugas kesehatan (Bidan).
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dioperasi dan di rawat,
dan tidak mempunyai riwayat hipertensi sebelum hamil, dan tidak
mempunyai alergi. Penyakit lainnya :
a. Asma
; Tidak ada
b. DM
: Tidak ada
c. Jantung : Tidak ada
d. Hepatitis : Tidak ada
e. TBC
: Tidak ada
f. Paru
: Tidak ada
g. Kanker : Tidak ada
4. Piwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarganya yaitu ibunya mempunyai
riwayat hipertesi. Penyakit lainnya :

a. Asma
; Tidak ada
b. DM
: Tidak ada
c. Jantung : Tidak ada
d. Hepatitis : Tidak ada
e. TBC
: Tidak ada
f. Paru
: Tidak ada
g. Kanker : Tidak ada
5. Pengalaman menyusui
Pasien mempunyai pengalaman menyusui sebelumnya dari anaknya
yang pertama.
6. Riwayat kehamilan saat ini
Pasien mengatakan selama kehamilan mempunyai hipertensi.
7. Riwayat pemeriksaan hamil
Pasien
mengatakan
selama
kehamilan
sering
memeriksakan
kehamilannya secara teratur ke bidan. Yaitu pada bulan pertama sampai
bulan kelima, pemeriksaan kehamilan 1 bulan sekali. Pada bulan ke enam
sampai ke tujuh, pemeriksaan kehamilan 2 minggu sekali, dan pada
bulan ke delapan sampai dengan sembilan, pemeriksaan kehamilan 1
minggu sekali.
8. Riwayat persalinan
a. Persalinan
Persalinan pada tanggal 27 Mei 2015. jam 04.05 WIB dengan jenis
persalinan vakum ekstraksi, saat mau melahirkan TD 200/100 mmHg.
b. Bayi
Bayi dalam keadaan jelek (Asfiksia berat), saat lahir bayi tidak
menangis. tunggal, BBL 2140 gr, panjang badan : 45 cm Jenis kelamin
perempuan
9. Riwayat Ginekologi
Pasein mengatakan mengalami menarche pada usia 13 tahun, lama
menstruasi 7 hari, dengan siklus menstruasi 28 hari, darah yang
dikeluarkan berwarna merah dan bau amis.
10.
Riwayat Obstetri
a. Menstruasi
1) Menarche
: 13 Tahun
2) Siklus menstruasi : 28 Hari, lamanya 7 hari
b. GPA
1) HPHT
: 10-09-2014
2) HPL
: 17-06-2015
3) Usia Kehamilan : 35 Minggu
11.
Riwayat Menikah
Pasien menikah sebanyak satu kali selama 10 tahun.
12.
Riwayat KB
Pasien mempunyai riwayat KB suntik. Setelah melahirkan anaknya yang
ke dua pasien di pasang IUD.
13.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sebagai seorang ibu rumah tangga, suami pasien bekerja sebagai
buruh. Kesan : sosial ekonomi menengah ke bawah.
C. Data umum kesehatan saat ini
Status Obstetrik
: G0 P2 O0, Bayi tidak dirawat gabung dengan pasien,
karena kondisinya yang jelek, bayi di rawat di ruang melati.

Keadaan umum
:
(E4,M6 dan V5)
1. Pemeriksaan fisik
a. TTV
1) TD
:
2) Nadi
:
3) Suhu
:
4) Respirasi :

Baik, dengan kesadaran composmentis GCS 15

160/100 mmHg
84 x/menit
36.1 0C
20 x/menit

b. Status Gizi
1) BB sebelum hamil
: 53 Kg
2) BB setelah hamil : 80 Kg
3) TB
: 156 cm
c. Kulit, rambut, kuku
1) Kulit
Warna sawo matang, turgor kulit baik, kulit bersih, kulit teraba
hangat
2) Kuku dan rambut
Kuku pendek, rambut bersih rapi
d. Kepala dan leher
Kepala : Mesosefal
1) Muka
Oedema tidak ada, closma ada.
2) Mata
Simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak iketrik, penglihatan normal/pandangan tidak kabur.
3) Telinga
Pendengaran baik, simetris, tidak ada serum.
4) Mulut
Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi, tidak ada gusi
berdarah dan tidak ada bibir sianosis.
5) Hidung
Tidak ada polip, tidak memakai alat bantu pernafasan, dan tidak
keluar secret.
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan kelenjar limfe. tidak ada
kekakuan pada leher.
e. Thoraks dan paru-paru
1) Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pergerakan
dada simetris (tidak ada gerakan nafas yang tertinggal)
2) Palpasi
Gerakan dada simetris, dan vocal fremitus normal kanan kiri.
3) Perkusi
Sonor pada seluruh lapang paru.
4) Auskultasi
Suara dasar nafas vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.
f. Payudara
Puting susu menonjol, payudara lembek, ASI tidak keluar, areola
hitam, nyeri tidak ada, dan pembengkakan tidak ada.
g. Jantung

1) Inspeksi
Tidak ada pembesaran jantung
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi
Redup
4) Auskultasi
Reguler
h. Abdomen
1) Inspeksi
Bersih, tidak terdapat luka post operasi, tidak ada striae, ada
linianigra
2) Palpasi
Ada nyeri tekan, DRA 3 cm, Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari di
bawah pusat.
i. Perineum dan genital
Perineum di insisi (Episitomi) dan terdapat jahitan, tidak ada tandatanda REEDA, Lochea rubra berwarna merah segar berbau amis dan
tidak ada bekuan.
j. Hemoroid
Tidak ada hemoroid
k. Ekstremitas
1) Superior
Tidak ada edema, tidak kesemutan, simetris, jari-jari lengkap,
terpasang infus RL 20 TPM di tangan kiri
2) Inferior
Ada edema pada bagian kaki kanan dan kiri, tidak ada varies,
reflekpatella bagus.
2. Kebutuhan dasar
a. Nutrisi
1) Pola makan, frekuensi jumlah jenis
Setelah persalinan hari pertama pasien mengatakan nafsu
makannya baik, jenisnya nasi, sayur, dan lauk pauk.
2) Perubahan pola makan selama hamil
Pasien mengatakan selama beberapa minggu kehamilam pernah
mengalami penurunan nafsu makan
3) Alergi makanan
Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan
4) Minum, jumlah dan jenis
Pasien mengatakan minum sehari + 7 gelas/hari yaitu air putih
b. Eliminasi
1) BAK
Pasien di pasang kateter, warna air kencing kuning, tidak ada nyeri
pada saat BAK
2) BAB
Belum BAB dari semenjak selesai di operasi sampai sekarang
c. Aktifitas dan latihan
1) Tingkat mobilisasi
Pasien mengatakan selama hamil aktifitasnya berkurang
2) Keluhan dalam mobilisasi

Pasien mengatakan keluhan yang di rasakan selama hamil saat

beraktifitas adalah mudah lelah. Setelah melahirkan hari pertama
pasien sudah bisa miring kanan dan kiri, dan hari ke dua sudah bisa
duduk.
d. Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan tidurnya nyenyak. + 8 jam/hari
e. Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : pasien pada periode taking in
Ibu merasa cemas dan sedih dengan kondisi anaknya yang jelek dan
di rawat terpisah di ruang melati.
f. Kemampuan menyusui
Pasien mengatakan ASI nya hanya keluar sedikit, jadi belum bisa
menyusi bayinya dengan baik,
3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tanggal
: 25-05-2015
Jenis
pemeriksaan
Hematologi
Darah lengkap
Leukosit
Hematokrit
MPV
Kimia Klinik
SGPT
LDH
Ureum darah
Urine Lengkap
Kejernihan
Kimia
Leukosit
Protein
Glukosa
Eritrosit

Hasil

Satuan

Nilai Normal

H 17.000
L 30
H 11.6

/uL
%
Fl

4.800 - 10.800
37 - 47
7.2 - 11.1

L 14
H 208
L 9,4

u/L
u/L
mg/dl

30 - 65
100 - 190
14.98 - 38.52

Agak keruh

Jernih

10
100
50
10

Negatif
Negatif
Normal
Negatif

EKG : Sinus tachycardia

4. Terapi medis yang diberikan
Tanggal
: 13-05-2015
Jenis terapi :
Dopamet 2 x 500 g
Nifedipine 3 x 1
Asmet
2x1
Clindamicin 2 x 1
Furosemid 1-1-0

D. Analisa Data
N
o
1

Data

Etiologi

Masalah

DS :
Ny. T mengatakan nyeri
pada perut, nyeri terasa
saat berubah posisi dari
duduk ke berbaring dan
sebaliknya dengan skala
nyeri 5 (0-10) seperti di
tusuk-tusuk. Nyeri juga di
rasakan
di
daerah
kemaluan, nyeri terasa
saat di ke dua kaki di
gerakkan skala nyeri 5 (510) seperti di tusuk-tusuk.
.
DO :
Tampak berhati-hati ketika
bergerak di tempat tidur
Ny. R merintih menahan
nyeri ketika terasa nyeri
TTV, TD : 160/100 mmHg.
Nadi : 84 x/menit. Suhu :
36.1 0C. R: 20 x/menit
DS :
Pasien
mengatakan
bengkak di bagian kedua
kakinya.
DO :
TD : 160/100 mmHg
Hematokrit L 34% (N: 3747)
Edema pada ekstremitas
inferior dextra dan sinistra
DS :
Pasien
mengatakan
di
bagian
kemaluanya
dilakukan penjahitan oleh
bidan setelah melahirkan
bayinya.

Agen cedera
(fisik)/luka
episiotomi

Nyeri Akut

Berkurangnya
curah jantung

Kelebihan
volume cairan

Pertahan tubuh
primer yang tidak
adekuat (Prosedur
invasif)

Resiko Infeksi

DO :
Perineum di insisi
(Episitomi) dan terdapat
jahitan
Leukosit H 159.000 u/L
(N : 4.800 - 10.800 u/L)
DS :
Pasien mengatakan
khawatir dengan keadaan
bayinya yang di rawat di
runag melati dan sedih
Pasien mengatakan sedih
karena bayinya tidak di
sampingnya. Seperti
kebanyakan ibu dan
bayinya di rawat dalam
satu ruangan.
DO :
Pasien nampak gelisah

Kebutuhan yang
tidak terpenuhi,
terkait keluarga

Ansietas

E. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik/luka episiotomi
2. Kelebihan volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi
3. Resiko Infeksi b.d Pertahan tubuh primer yang tidak adekuat (Prosedur
invasif) dan efek ekstraksi vakum
4. Ansietas b.d Kebutuhan yang tidak terpenuhi, terkait keluarga
F. Intervensi
N
o
1

Diagnosa
Keperawa
tan
Nyeri akut
b.d Agen
cedera
fisik

NOC
NOC
1. Pain Level
2. Paincontrol
3. Comfort level
Dengan kriteria hasil :
Indikator
Sebelu Harap
m
an
Mampu
mengontro
3
5
l nyeri
Melaporka
n nyeri
3
5
berkurang
Mengataka
3
5
n rasa
nyaman

NIC
Pain Management
1. Lakukan
pengkajian nyeri
komprehensif:
lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
predisposisi
2. Observasi reaksi
non verbal dari
ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui

setelah
nyeri
berkurang
Ket :
1. Ekstreem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
2

Kelebihan
volume
cairan b.d
Gangguan
mekanism
e regulasi

NOC
1. Electrolit and acid base
balance
2. Fluid Balance
Dengan kriteria hasil :
Indikator
Sebelu Harap
m
an
Terbebad
dari
3
5
edema
Bunyi
nafas
bersih/tida
3
5
k ada
dyspneu
Terbebas
dari
kelelahan,
kecemasa
3
5
n, atau
kebingung
an
Ket :
1. Ekstreem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Resiko
Infeksi b.d
Pertahan
tubuh
primer
yang tidak
adekuat
(Prosedur
invasif)

NOC
1. Immune Status
2. Knowlwdge : Infectioncontrol
3. Risk Kontrol
Dengan kriteria hasil
Indikator
Sebelu Harap
m
an
Tanda dan
gejala
3
5
infeksi
Menunjukk
3
5

pengalaman nyeri
klien
4. Lakukan teknik
relaksasi nyeri
non farmakologis :
Pijat kaki refleksi.
5. Berikan analgetik
sesuai program
injeksi
Fluid Management
1. Pasang urine
kateter
2. Monitor status
nutrisi
3. Monitor vital sign
4. Pertahankan
catatan intake
dan output
5. Berikan dieuretik
sesuai intruksi
6. Monitor hasil lab
(HT dan HB)

Infection control
1. Cuci tangan
setiap sebelum
dan sesudah
tindakan
keperawatan
2. Gunakan sarung
tangan sebagai
alat pelindung
3. Tingkatkan intake
nutrisi

Ansietas
b.d
Kebutuhan
yang tidak
terpenuhi,
terkait
keluarga

G. Implementasi

an
kemampua
n untuk
mencegah
timbulnya
infeksi
Leukosit
dalam
3
batas
normal
Perilaku
hidup
3
sehat
Ket :
1. Ekstreem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
NOC
Dengan kriteria hasil
Indikator
Sebel
um
TTV dbn
3
Pasien
dapat
mengungka
3
pkan
perasaan
cemasnya
Lingkugan
3
tenang
3
Ket :
1. Ekstreem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

4. Berikan terapi
antibiotik bila
perlu proteksi
terhadap infeksi
5. Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
6. Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan gejala
infeksi

Harap
an
5

5
5

1. Kaji penyebab
ansietas
2. Pantau tekanan
darah dan nadi
3. Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaanya
4. Berikan
lingkungan yang
nyaman dan
tenang

N
o
D
X
1

Tanggal
29 Mei
2015

29 Mei
2015

29 Mei
2015

29 Mei
2015

Implmentasi

1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif:

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor predisposisi
2. Observasi
reaksi
non
verbal
dari
ketidaknyamanan.
3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
4. Melakukan teknik relaksasi nyeri non
farmakologis : Pijat kaki refleksi.
5. Berikan analgetik sesuai program injeksi
dari dokter
1. Memasang urine kateter
2. Monitor status nutrisi
3. Monitor vital sign
4. Mempertahankan catatan intake dan output
5. Memberikan dieuretik yang sudah
diintruksikan
6. Memonitor hasil lab (HT dan HB)
1. Mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
2. Menggunakan sarung tangan sebagai alat
pelindung
3. Memberikan intake nutrisi dengan tinggi
protein
4. Memberikan terapi antibiotik untuk proteksi
terhadap infeksi
5. Menginspeksi kondisi luka/insisi bedah
1. Mengkaji penyebab ansietas
2. Memaantau tekanan darah dan nadi
3. Menganjurkan klien mengungkapkan
perasaanya
4. Memberikan lingkungan yang nyaman dan
tenang

TTD

M. Azis

M. Azis

M. Azis

M. Azis

H. Evaluasi
N
o
D
x
1

Tanggal
29 Mei
2015

29 Mei
2015

Evaluasi
S:
Ny. T mengatakan masih nyeri pada perut namun
nyeri berkurang sedikit, nyeri terasa saat berubah
posisi dari duduk ke berbaring dan sebaliknya dengan
skala nyeri 3 (0-10) seperti di tusuk-tusuk. Nyeri juga
masih di rasakan di daerah kemaluan namun nyeri
berkurang sedikit, nyeri terasa saat di ke dua kaki di
gerakkan skala nyeri 3 (0-10) seperti di tusuk-tusuk.
O:
Masih tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat
tidur
Ny. T masih merintih menahan nyeri ketika terasa
nyeri
TTV, TD : 170/90 mmHg. Nadi : 91 x/menit. Suhu :
36.20C. R: 23 x/menit
Indikator
Sebelu Harap
m
an
Mampu
mengontro
3
4
l nyeri
Melaporka
n nyeri
3
4
berkurang
Mengataka
n rasa
nyaman
3
4
setelah
nyeri
berkurang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S:
Pasien mengatakan kedua kakinya masih bengkak.
O:
TD : 170/90 mmHg
Hematokrit L 35% (N: 37-47)
Masih terdapat edema pada ekstremitas inferior
dextra dan sinistra

Indikator

Sebelu
m

Harap
an

Terbebad
3
dari edema
Bunyi
nafas
bersih/tida
3
k ada
dyspneu
Terbebas
dari
kelelahan,
kecemasan
3
, atau
kebingung
an
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

29 Mei
2015

S: O:
Perineum terdapat jahitan bekas luka insisi (Episitomi)
dengan keadaan bersih.
Indikator

Sebelu
m

Tanda dan
gejala
infeksi
Menunjukk
an
kemampua
n untuk
mencegah
timbulnya
infeksi
Leukosit
dalam
batas
normal
Perilaku
hidup
sehat
A : Masalah belum

Sesud
ah

teratasi

29 Mei
2015

P : Lanjutkan intervensi
S:
Pasien mengatakan masih khawatir dengan keadaan
bayinya.
Pasien mengatakan masih sedih
O:
Pasien masih nampak gelisah
Indikator
Sebel Harap
um
an
TTV dbn
3
5
Pasien
dapat
mengungka
3
5
pkan
perasaan
cemasnya
Lingkugan
3
5
tenang
3
5
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi