You are on page 1of 4

1.

1 Latar Belakang Masalah


Sirosis hati merupakan perjalanan patologis akhir dari proses fibrosis
difus dan dapat disertai pembentukan nodul-nodul hati abnormal.
Prevalensi pasti sirosis hati di dunia belum diketahui pasti1. Di
Amerika Serikat, diperkirakan prevalensi sirosis hati sebesar 0.15%
atau 400.000 kasus yang menyebabkan lebih dari 25.000 kematian
dan 373.000 diagnosis rawat inap pada tahun 19981. Laporan lain
menyebutkan prevalensi sirosis hati di Amerika Serikat sebesar 360
kasus per 100.000 pasien dengan 30.000 kasus kematian sirosis hati
pertahun dan angka kematiannya masih terus meningkat2,3. Di
Indonesia prevalensi sirosis hati karena berbagai sebab yang dirawat di
ruang rawat Penyakit Dalam berkisar antara 3.6-8.4% di Jawa dan
Sumatera4. Rata-rata kasus sirosis hati sebanyak 3.5% dari seluruh
kasus rawat inap Penyakit Dalam dan 47.4% dari berbagai kasus
penyakit hati yang dirawat4, data lain menyebutkan angka yang
berbeda yaitu sebesar 72.7% dari berbagai kasus penyakit hati yang
dirawat 5. Belum ada data resmi nasional tentang besarnya masalah
sirosis hati di Indonesia3.
Penyebab terbesar sirosis hati di Indonesia adalah infeksi virus
hepatitis B sebesar 40-50%, diikuti infeksi virus hepatitis C 30-40%,
selebihnya 10-20% penyebab tidak diketahui6. Sedangkan prevalensi
sirosis karena steatohepatitis nonalkoholik sebesar 0.3% dan
steatohepatitis alkoholik juga memiliki angka yang sama yaitu 0.3%6.
Indonesia termasuk negara yang memiliki tingkat endemisitas hepatitis
B 3-7%. Data dari lembaga donor darah tahun 1995 menyatakan
bahwa di daerah pulau Jawa prevalensi hepatitis B sebesar 5%
dibanding daerah di luar pulau Jawa sebesar 8%. Namun prevalensi
hepatitis B paling tinggi terdapat di Indonesia bagian timur sebesar 516%7. Data prevalensi hepatitis C di Indonesia dari lembaga donor
darah sebesar 2% sedangkan di Jakarta sebesar 4%7. Bila kita
mengingat potensi perjalanan penyakit hepatitis kronik menjadi sirosis
hati, maka hal ini akan menimbulkan beban besar bagi biaya
pengobatan untuk mengatasi komplikasi sirosis hati.
1
Morbiditas dan mortalitas pasien-pasien sirosis hati sangat tinggi
akibat komplikasinya seperti perdarahan varises esofagus,
sindromhepatorenal, sindrom hepatopulmoner, gangguan elektrolit,
ensefalopati, gangguan koagulasi, metabolisme protein abnormal,
gangguan hormonal dan peritonitis bakterial spontan. Pasien dengan
sirosis hati asimtomatik dapat bertahan tanpa ada gejala dalam waktu
lama, namun 60% berlanjut secara progresif menuju kematian atau
memerlukan transplantasi hati, dengan mortalitas selama 5 tahun
mencapai 50%8. Hingga pertengahan dekade 1980-an perkembangan
ilmu hepatologi belum memasukkan jantung sebagai organ yang dapat
terganggu pada kondisi sirosis hati9. Banyak laporan sporadik

mengenai kasus kematian pasien-pasien sirosis yang tidak


berhubungan dengan komplikasi klasik sirosis hepatis seperti kejadian
mati mendadak atau gangguan hemodinamik setelah dilakukan
tindakan invasif tertentu. Kasus-kasus tersebut menarik beberapa
peneliti di bidang hepatologi untuk mempelajari hubungan antara
sirosis hati dan sistem kardiovaskular. Tahun 1996 Lee dan kawankawan untuk pertamakalinya mengemukakan istilah kardiomiopati
sirotik ( cirrhotic cardiomyopathy)10. Istilah kardiomiopati sirotik
menggambarkan respon jantung yang tidak adekuat terhadap
peningkatan aktivitas fisik dan kondisi kardiovaskular yang bersifat
hiperdinamik pada pasien-pasien sirosis hati10.
Tahun 2005 suatu kelompok kerja ahli hepatologi dan kardiologi
mengadakan pertemuan World Congress of Gastroenterology di
Montreal11. Dikemukakan dalam pertemuan itu bahwa kardiomiopati
sirotik adalah suatu bentuk gangguan fungsi jantung kronik pada
pasien penderita sirosis hati dengan ciri-ciri ketidakmampuan
kontraktilitas jantung saat menghadapi pembebanan dengan atau
perubahan fase diastolik, gangguan relaksasi, perubahan
elektrofisiologi jantung tanpa adanya kondisi penyakit jantung lain
sebelumnya11. Sampai saat ini kriteria diagnostik kardiomiopati sirotik
masih berupa usulan dari hasil akumulasi laporan kasus dan
kesepakatan para ahli berdasarkan berbagai data penelitian11. Salah
satunya adalah temuan adanya disfungsi diastolik melalui rasio E/A
kurang dari 1 yang terlihat pada ekokardiogram penderita sirosis
hati12 ( Rasio E/A adalah parameter yang diperoleh dengan
pemeriksaan ekokardiografi pulsed Doppler berupa kurva E yang
terbentuk dari kecepatan pengisian awal darah melalui katup mitral /
early ventrikel kiri saat fase diastolik dan A yaitu kecepatan pengisian
akhir ventrikel kiri darah melalui katup mitral saat fase diastolik / atrial
contraction).Rasio E/A pada penderita sirosis baru mulai diteliti sejak
tahun 1996 setelah teknologi ekokardiografi memungkinkan hal
tersebut dilakukan12. Sampai data terakhir Januari 2013, penelusuran
kepustakaan tentang penelitian disfungsi diastolik pada penderita
sirosis hati di seluruh dunia melalui situs pencari literatur kedokteran
belum mencapai 30 penelitian. Menariknya hampir semua penelitian
tentang rasio E/A tersebut dilakukan oleh ahli hepatologi. Semua
penelitian dari Eropa melaporkan prevalensi disfungsi diastolik pada
penderita sirosis sebesar 30-50%13-16.
Penyebab terjadinya disfungsi diastolik pada penderita sirosis hati
berhubungan dengan perubahan mikrostruktur hati dan perubahan
keseimbangan antara zat vasodilator dan vasokontriktor akibat
peningkatan resistensi vaskular intrahepatik1,17-22. Di dalam struktur
hati terjadi penurunan produksi nitrik oksida (NO) oleh endotel hati dan
peningkatan produksi endotelin yang bersifat vasokonstriktor
sedangkan pada sirkulasi sistemik terjadi vasodilatasi arteriol terurama

daerah splangnik, terjadi hipovolemia relatif, terjadi aktivasi sistem


renin-angiotensin-aldosteron, retensi cairan dan sirkulasi yang
hiperdinamik1,17,18. Pada kondisi sirosis hati, aliran darah dari vena
porta yang dapat melalui vena hepatika hanya sebesar 13% akibatnya
terjadi hipertensi portal20. Berbagai hal tersebut menyebabkan beban
tersendiri bagi jantung sehingga timbul perubahan struktur jantung
( remodelling )pada penderita sirosis hati yang dari beberapa
penelitian dilaporkan temuan hipertrofi jantung, dilatasi ventrikel
kanan, atrium kiri hingga perubahan volume sistolik dan diastolik11.
Penelitian 7 tahun terakhir mulai mempelajari hubungan antara sirosis
hati dengan gagal jantung yang tersembunyi melalui perubahan rasio
E/A11.
Penilaian adanya disfungsi diastolik pada ventrikel kiri jantung dengan
ekokardiografi telah direkomnedasikan dalam konsensus European
Association of Echocardiography dan American Society of
Echocardiography dengan kriteria terbaru tahun 2009 . Parameter
yang dinilai adalah kecepatan aliran darah melalui katup mitral kiri
berupa rasio puncak durasi E dan puncakdurasi A ( E/A), perbedaan
antara E/A saat manuver Valsalva dengan tanpa manuver, waktu
deselerasi (deceleration time ) yaitu waktu antara puncak E dan akhir
puncak E, rasio E dengan gerakan anulus katup mitral saat awal diastol
dengan moda pemeriksaan Doppler jaringan pada alat
ekokardiografi( E/ e)dan perbedaan antara kecepatan aliran atrial
regurgitan ( Ar ) dengan durasi A dari aliran darah yang melalui katup
mitral diakhir diastol ( A ) yang dilambangkan dengan Adur-A. Rasio E/A
adalah parameter yang diperoleh dengan pemeriksaan ekokardiografi
pulsed Doppler berupa kurva E yang terbentuk dari kecepatan
pengisian awal darah melalui katup mitral / early ventrikel kiri saat
fase diastolik dan A yaitu kecepatan pengisian akhir ventrikel kiri darah
melalui katup mitral saat fase diastolik / atrial contraction. Berdasarkan
parameter-parameter diatas maka dengan kriteria tertentu disfungsi
diastolik dapat dibedakan menjadi gangguan relaksasi ( derajat 1),
pseudonormal ( derajat 2 ), gangguan restriktif ( derajat 3 ).
Implikasi klinis dari diketahuinya perubahan parameter-parameter
tersebut adalah berhubungan dengan apakah terdapat disfungsi
diastolik pada jantung penderita sirosis hepatis21. Terjadinya disfungsi
diastolik membawa konsekuensi terdapatnya gagal jantung dengan
fraksi ejeksi ventrikel kiri yang normal ( heartfailure with normal left
ventricular ejection fraction), suatu fenomena gagal jantung yang baru
mulai dikenal dua dekade terakhir22. Penelitian Zile et al yang banyak
menjadi acuan berbagai penelitian mendefinisikan gagal jantung
dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang normal sebagai pasien dengan
manifestasi klinis gagal jantung, fraksi ejeksi ventrikel kiri > 50% dan
hipertrofi konsentrik ventrikel kiri atau perubahan ventrikel kiri menjadi
konsentrik, mengalami gangguan relaksasi ventrikel kiri dan kekakuan
dinding ventrikel kiri22. Manifestasi klinis dari gagal jantung dengan

fraksi ejeksi ventrikel kiri yang normal tidak berbeda dengan gagal
jantung pada umumnya22. Kesintasan 12 bulan gagal jantung dengan
fraksi ejeksi ventrikel kiri yang normal juga sama tingginya dengan
gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang menurun yaitu
75% vs 71%21. Namun semua penelitian tersebut belum ada yang
meneliti populasi penderita sirosis hati. Implikasi klinis lainnya adalah
kemungkinan untuk dimasukkannya parameter kardiovaskular dalam
penilaian prognosis dan derajat beratnya penyakit seperti Child-Pugh
atau MELD yang saat ini masih terus dibuktikan.
Terdapat dua penelitian di RSCM dan Indonesia tentang masalah
kardiologi pada penderita sirosis hati yang keduanya dilakukan pada
tahun 2003 yaitu pemanjangan interval QT pada pasien sirosis hati dan
penelitian pendahuluan disfungsi ventrikel kiri pada penderita sirosis
hati non alkoholik di Poliklinik Hepatologi RSCM. Pada penelitian
pertama didapatkan prevalensi pemanjangan interval QT sebesar
67.9% dan berhubungan dengan derajat disfungsi hati, suatu angka
yang sangat besar pada populasi tersebut yang berisiko untuk
berkembang menjadi aritmia dengan kematian mendadak23. Pada
penelitian pendahuluan disfungsi ventrikel kiri pada penderita sirosis
hati non alkoholik didapatkan gangguan fungsi ventrikel kiri berupa
disfungsi diastolik sebesar 30% dan memberikan pertanyaan penelitian
tentang hubungan derajat disfungsi diastolik ventrikel kiri dengan
derajat disfungsi hati penderita sirosis hati24. Penelitian hubungan
derajat disfungsi diastolik dengan derajat disfungsi hati penderita
sirosis dalam skala besar baru ada 1 hasil penelitian di pusat
hepatologi di Spanyol. Bila klinisi mengetahui atau menyadari adanya
masalah disfungsi diastolik pada penderita sirosis hati dan
hubungannya dengan derajat disfungsi hati maka klinisi akan lebih
waspada bahwa jantung juga menjadi organ yang perlu mendapat
perhatian pada pasien sirosis. Kewaspadaan adanya disfungsi diastolik
pada penderita sirosis hati juga akan membuat klinisi
memperhitungkan adanya gagal jantung tersembunyi yang dapat
muncul apabila dilakukan tindakan intervensi medis atau pemberian
obat-obatan yang mempengaruhi kondisi hemodinamik.

You might also like