Asuhan Keperawatan Hamatemesis Dan Melena

Jangan lupa Download Tinjauan Teoritis HEMATEMESIS DAN MELENA >> DISINI
PENGKAJIAN
HEMATEMESIS DAN MELENA
1) Riwayat Kesehatan
1. Riwayat mengidap : Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus
peptikum
2. Kanker saluran pencernaan bagian atas
3. Riwayat penyakit darah, misalnya DIC
4. Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
5. Kebiasaan/gaya hidup : Alkoholisme, kebiasaan makan

2) Pengkajian Umum
1. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
2. Eliminasi :

BAB : konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat,
jumlahnya)

BAK : warna gelap, konsistensi pekat

3. Neurosensori : adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).
4. Respirasi : sesak, dyspnoe, hipoxia
5. Aktifitas : lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot

3) Pengkajian Fisik
1. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi
2. Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat
Kulit : dingin
3. Auskultasi :
Paru
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun
4. Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
Reflek patela : menurun
5. Studi diagnostik
Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum, amonoiak, albumin.
Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan
Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan.
4) Pengkajian Khusus
Pengkajian Kebutuhan Fisiologis
1. Oksigen
Yang dikaji adalah :

Jumlah serta warna darah hematemesis.

Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal, potensial aspirasi.

Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan nafas, mencegah
renjatan.

Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah

> 500 cc dan terjadi secara

kontinyu.
Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi,
pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan cepat, nadi
110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau cyanosis pada bibir,
ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang, menyebabkan urine berkurang.
2. Cairan

Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang berhubungan dengan
kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi. Jumlah darah akan menentukan
cairan pengganti.
Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi perdarahan serta
jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi secara tiba-tiba, warna darah
merah segar, serta keluarnya secara kontinyu menggambarkan perdarahan yang terjadi pada
saluran pencernaan bagian atas dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase
emergency sudah berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap :

Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien hematemesis melena yang
disebabkan oleh pecahnya varices esofagus sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering
mengalami asites dan edema.

Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien.

Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.

Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah urin yang
sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena sering mengalami gangguan fungsi ginjal.
3. Nutrisi

Dikaji :

Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair selanjutnya makanan lunak.

Pola makan klien

BB sebelum terjadi perdarahan

Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan

dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.

4. Temperatur
Klien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur sekitar 38
- 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur kulit menjadi dingin sebagai
akibat gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa perdarahan merupakan sumber infeksi pada
saluran cerna sehingga suhu tubuh klien dapat meningkat. Selain itu pemberian infus yang
lama juga dapat menjadi sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat.
5. Eliminasi

Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang perlu
dikaji adalah :
Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang dan biasanya
dilakukan perawatan tirah baring.

Defikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.

6. Perlindungan
Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu dilakukan
beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien.
7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis
Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan lingkungan
klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan pembilasan lambung, cara
pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM.
Perlindungan terhadap bahaya komplikasi :

Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern).

Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan darah.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
Dalam memberikan asuhan keperawatan digunakan metode proses keperawatan yang dalam
pelaksanaannya dibagi menjadi 4 tahap yaitu : Pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi. (H. Lismidar, 1990, IX)

1. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah komponen kunci dan pondasi proses keperawatan, pengkajian terbagi
dalam tiga tahap yaitu, pengumpulan data, analisa data dan diagnosa keperawatan. (H.
Lismidar, 1990. Hal 1)
1) Pengumpulan data
Dalam pengumpulan data ada urutan urutan kegiatan yang dilakukan yaitu
a) Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan status
ekonomi.
b) Riwayat penyakit sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di rasakan saat ini.
c) Riwayat penyakit dahulu
Keadaan atau penyakit penyakit yang pernah diderita oleh klien yang mungkin sehubungan
dengan hematemesis melena.
d) Riwayat penyakit keluarga

Mencari diantara anggota keluarga yang menderita penyakit tersebut.

e) Riwayat psikososial
Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasi kesehatan yang
kurang ditunjang dengan padatnya penduduk.
2) Pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada klien dengan hematemesis melena biasanya tinggal didaerah yang berdesak desakan,
kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal dirumah yang sumpek.
b. Pola nutrisi dan metabolic
Pada klien dengan hematemesis melena biasanya mengeluh anoreksia, nafsu makan menurun.
c. Pola eliminasi
Klien hematemesis melena mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun
defekasi.
d. Pola aktivitas dan latihan
Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu aktivitas.
e. Pola tidur dan istirahat
Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita hematemesis melena
mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat.
Pola hubungan dan peran
Klien dengan hematemesis melena akan mengalami perasaan asolasi.
g. Pola sensori dan kognitif
Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan pendengaran) tidak ada
f.

gangguan.
h. Pola persepsi dan konsep diri
Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa khawatir klien
tentang penyakitnya.
Pola reproduksi dan seksual
pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena kelemahan.
j. Pola penanggulangan stress
Dengan adanya proses pengobatan yang maka akan mengakibatkan stress pada penderita.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas ibadah klien.
i.

2. PEMERIKSAAN FISIK
Berdasarkan sistem sistem tubuh
1) Sistem integument
Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun
2) Sistem pernapasan
Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai
a.

inspeksi :

adanya tanda tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napas yang

tertinggal, suara napas melemah.

b. Palpasi : Fremitus suara meningkat.
c.

Perkusi

: Suara ketok redup.

d. Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan yang nyaring.
3) Sistem pengindraan
Pada klien hematemesis melena untuk pengindraan tidak ada kelainan
4) Sistem kordiovaskuler
Adanya takipnea, takikardia, sianosis.
5) Sistem gastrointestinal
Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun.
6) Sistem musculoskeletal
Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan sehari hari yang
kurang meyenangkan.
7) Sistem neurologis
Kesadaran penderita yaitu kompos mentis dengan GCS : E4 V5 M6.
8) Sistem genetalia
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan Radiologi
2) Pemeriksaan laboratorium
4. ANALISA DATA
Data yang telah dikumpulkan kemudian dianalisa untuk menentukan masalah klien. Masalah
klien yang timbul yaitu, sesak napas, batuk, nyeri dada, nafsu makan menurun, aktivitas,
lemas, potensial, penularan, gangguan tidur, gangguan harga diri.
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tahap akhir dari perkajian adalah

merumuskan Diagnosa keperawatan. Diagnosa

keperawatan merupakan suatu pernyataan yang jelas tentang masalah kesehatan klien yang
dapat diatas dengan tindakan keperawatan.
Dari analisa data diatas yang ada dapat dirumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan
hematemesis melena sebagai berikut :
1) Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan anemia
2) Perfusi jaringan tidak efektif : serebral, perifer berhubungan dengan penurunan kadar
hemoglobin akibat perdarahan.

3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status puasa,
penurunan nafsu makan.
4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh
6. PERENCAAAN
Setelah mengumpulkan data, mengelompokan dan menentukan Diagnosa keperawatan, maka
tahap selanjutnya adalah menyusun perencaan. Dalam tahap perencanaan ini meliputi 3
menentukan prioritas Diagnosa keperawatan, menentukan tujuan merencanakan tindakan
keperawatan.
Dan Diagnosa keperawatan diatas dapat disusun rencana keperawatan
1. Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan anemia
1)

NANDA : deficient fluid volume, 1978, 1996

Domain

: 2-nutrisi

Kelas : 5-hidrasi
Diagnosis

: kekurangan volume cairan

Pengertian

: penurunan cairan intravascular, interstitial, dan atau intraseluler, mengarah

kepada dehidrasi, kehilangan cairan tanpa perubahan sodium

Batasan karakteristik
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)

Kelemahan
Haus
Penurunan turgor kulit/lidah
Membrane mucus/kulit kering
Nadi meningkat, tekanan darah menurun, volume/tekanan nadi menurun
Penurunan pengisian kapiler
Perubahan status mental
Penurunan urin output
Peningkatan konsentrasi urin
Peningkatan suhu tubuh
Hematokrit meningkat
Kehilangan berat badan meningkat

2)

CLIEN OUT COMES :

Kekurangan volume cairan

Keseimbangan elektrolit dan asam basa

Keseimbangan cairan

 Hidrasi
Status nutrisi : asupan makanan dan cairan.
3)

NURSING OUT COMES (NOC) :

Fluid Balance (0601)
Domain

: Physiologic health (II)

Class : Fluid & Electrolytes (G)

Scale : Extremely compromised to Not compromised (a)
Indikasi :

Skala

060105

Palpasi nadi perifer

4-MLC

060107

Keseimbangan masukan dan keluaran 24 jam

060109

Berat badan stabil

3-MDC

060110

Tidak ada asites

3-MDC

060112Tidak ada edema perifer

3-MDC

060114Tidak ada konfusi

3-MDC

5-NC

4)
NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC) :
Electrolyte Monitoring (2020)
Aktivitas :
a.

Timbang berat badan setiap hari dan pantau kemajuannya.

b. Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran.

c.

Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan

d. Pantau indikasi kelebihan/retensi cairan.

2. Perfusi jaringan tidak efektif : serebral, perifer berhubungan dengan penurunan kadar
hemoglobin akibat perdarahan.
1)

NANDA : Innefective Tissue Perfussion (Specify type : renal, cerebral,

kardiopulmonal, gastrointestinal, perifer)

Domain

: 4-aktivitas/istirahat

Kelas :4-respon kardiovaskuler/pulmonal

Diagnosis

: perfusi jaringan tidak efektif

Pengertian

: penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara

jaringan di tingkat kapiler.

Batasan karakteristik :
Serebral

Abnormalitas berbicara
Perubahan reaksi pupil
Kelemahan ekstrim atau paralisis
Perubahan status mental
Sulit menelan
Perubahan respon motorik
Perubahan perilaku
Perifer

Edema
Tanda human positif perubahan Kulit (rambut, kuku, kelembaban)
Lemah atau tidak ada nadi
Warna kulit menghilang
Perubahan temperature kulit
Perubahan sensasi
Kebiruan
Perubahan tekanan darah di ekstremitas
Bruits
Penyembuhan terhambat
Pulsasi arteri mulai menghilang

2)

CLIEN OUT COMES :

Serebral

Status neurologi
Komunikasi, hambatan verbal
Konfusi akut/kronik
Risiko cedera
Persepsi/sensori
3)

NURSING OUT COMES :

Neurological status (0909)

Domain

: physiologic health (III)

Class : neurocognitive
Scale : extremely compromised to not compromised (a)

Indicator :

Skala

0901

fungsi persarafan : kesadaran

5-NC

0902

fungsi persarafan : control pusat gerakan

5-NC

0903

fungsi persarafan : sensor cranial/fungsi gerak

0907

komunikasi

4-MLC

0908

ukuran pupil

3-MDC

0909

reaksi pupil

3-MDC

4)

4-MLC

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION :

Pantau persarafan (2620)

Aktivitas

Pantau ukuran pupil, reaksi dan kesimetrisan

Pantau tingkat kesadaran
Pantau tingkat orientasi
Pantau GCS Glasgow Coma Scale
Pantau TTV : Tekanan darah, nadi, Respirasi, Suhu badan
Pantau reflex kornea
Pantau tonus otot

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status puasa,
penurunan nafsu makan.
a) NANDA : (Imbanlanced nutrition : more than body requirements, 1975, 2000)
Domain
: 2- Nutrisi
Kelas
: 1-Ingesti
Diagnosis : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh
Pengertian : Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi
kebutuhan metabolic.
Batasan karakteristik :
1. Berat badan dibawah ideal lebih dari 20%
2. Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
3. Konjungtiva dan membrane mukus pucat
4. Lemah otot untuk menelan atau mengunyah
5. Melaporkan kurang makan
6. Penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat
7. Kurang informasi
8. Melaporkan perubahan sensasi rasa
9. Tidak mampu mengunyah makanan

b)
1)
2)
3)

Clien Outcomes :
Status gizi
Status gizi : asupan makanan, cairan dan zat
Status gizi : nilai gizi.

c) Nursing Outcomes (NOC) :

1) Status nutrisi (1004)
Domain
Class
Scale
Indikasi :
100401
100402
100403
100404
100405

: Physiologic health (II)

: Nutrition (K)
: Extremely compromised to not compromised (a)
:
:
:
:
:

Skala
Intake nutrisi
4-MLC
Intake makanan dan minuman 4-MLC
Energy
3-MDC
Massa tubuh
3-MDC
Berat
3-MDC

2) Status nutrisi : Intake makanan dan minuman (1008)

Domain
: Physiologic (II)
Class
: Nutrition (K)
Scale
: Not adequate to totallyadequate (f)
Indikasi :
100801
100802
100803
100804
100805

Masukan makanan lewat mulut

Masukan makanan lewat slang
Masukan cairan lewat mulut
Masukan cairan
Masukan TPN

3) Status nutrisi : Intake nutrisi (1009)

Domain
: Physiologic (II)
Class
: Nutrition (K)
Scale
: Not adequate to totallyadequate (f)
Indikasi :
100901
Intake kalori
100902
Intake protein
100903
Intake lemak
100904
Intake KH
100905
Intake vitamin
100906
Intake mineral
100907
Intake zat besi
100908
Intake kalsium
4) NURSING INTERVENTION (NIC)
a. Pengaturan nutrisi (1100)

Skala
5-NC
5-NC
4-NC
3-MDC
3-MDC

Skala
3-MDC
3-MDC
3-MDC
3-MDC
3-MDC
3-MDC
3-MDC
3-MDC

 Meningkatkan (kolaborasi dengan ahli gizi/diet) jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
diperlukan
Menganjurkan pemasukan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan tubuh
Menganjurkan peningkatan masukan zat besi
Menganjurkan peningkatan intake protein dan Vit C
Menyediakan makanan TKTP
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh.
1)
NANDA : Activity Intolerance-1982
Domain
: 4-aktivitas/istirahat
Kelas : 4-respon kardiovaskuler/pulmonal
Diagnosis
: intoleransi aktivitas
Pengertian : Ketidakcukupan energi secara fisiologis atau psikologis dalam pemenuhan
aktivitas sehari-hari yang dibutuhkan atau diperlukan.

Batasan karakteristik :
Laporan verbal : kelelahan dan kelemahan
Respon terhadap aktivitas menunjukkan nadi dan tekanan darah abnormal
Perubahan EKG menunjukkan aritmia atau disritmia.
Dispnea dan ketidaknyamanan yang sangat.
2)

Clien outcomes :
Daya tahan
Penghematan energy
Perawatan diri : aktivitas hidup seahri-hari
Perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari instrumental.

3) Nursing outcomes : self care ; activities of daily living (ADL) (0300)

Domain : Functional Health (I)
Class : self care (D)
Scale : Dependent, does not participate to completely independen(c)
Aktivitas :

Skala

030001

Makan

2-RAPD

030002

Berpakaian

2-RAPD

030003

Toileting

2-RAPD

030004

Mandi

2-RAPD

030006

Kebersihan

2-RAPD

030007

Kebersihan mulut

2-RAPD

4)
Nursing Interventions : Activity theraphy (4310)
Aktivitas :

Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan /atau rekreasi untuk merencanakan dan

mamantau program aktivitas, sesuai dengan kebutuhan

Evaluasi emosi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas.
Penggunaan teknik relaksasi (misalnya ; distraksi, visualisasi selama aktivitas)
Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi

yang dapat ditoleransi

Rencanakan aktivitas dengan pasien/keluarga yang meningkatkan kemandirian dan daya
tahan..

7. PELAKSANAAN
Pada tahap pelaksanaan ini, fase pelaksanaan terdiri dari berbagai kegiatan yaitu
1) Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan konsulidasi
2) Keterampilan interpersonal, intelektual, tehnical, dilakukan dengan cermat dan efisien pada
situasi yang tepat
3) Keamanan fisik dan psikologia dilindungi
4) Dokumentasi intervensi dan respon klien.
8. EVALUASI
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari

proses keperawatan. Semua tahap proses

keperawatan (Diagnosa, tujuan intervensi) harus di evaluasi, dengan melibatkan klien,

perawatan dan anggota tim kesehatan lainnya dan bertujuan untuk menilai apakah tujuan
dalam perencanaan keperawatan tercapai atau tidak untuk melakukan perkajian ulang jika
tindakan belum hasil.
Ada tiga alternatif yang dipakai perawat dalam menilai suatu tindakan berhasil atau tidak dan
sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan itu tercapai dalam jangka waktu tertentu sesuai
dengan rencana yang ditentukan, adapu alternatif tersebut adalah :
1) Tujuan tercapai
2) Tujuan tercapai sebagian
3) Tujuan tidak tercapai