Psicologia Conductual, Vol. 1, N° 2, 1993, pp. 291-300 AVANCES EN LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD: UNA ENTREVISTA CON DAVID H. BARLOW Las paginas que siguen constituyen un extracto de la entrevista mantenida por V.E Caballo con el Dr. David H. Barlow en el transcurso del "! Encontro Internacio- nal de Terapia Cognitivo-Comportamental" celebrado en Rio de Janeiro el 12-13 de junio de 1993. El Dr. Barlow es uno de los especialistas mundiales en los tras- tornos por ansiedad, especialmente en el trastorno por panico, y entre sus nume- rosas publicaciones relacionadas con el tema que se trata en esta entrevista cabe destacar el libro Anxiety and its disorders (Guilford, 1988) Vicente E. Cazatto: Describanos brevemente su trayectoria profesional. Davo H. Baftow: Empecé mi carrera, como estudiante, en la Universidad de Ver- mont donde trabajé colaborando con Steward Agras, psiquiatra. Luego empezamos nuestra investigacion en esa misma ciudad sobre ansiedad y trastornos sexuales. Ste- ward Agras y yo nos trasladamos y trabajamos juntos en el Medical Center de la Uni- versidad de Mississippi, que es un estado del sur de los Estados Unidos. Después de cinco afios, él se marché a la Universidad de Stanford y yo a la Universidad de Brown Tanto en Mississippi como en Brown desarrollé programas de entrenamiento en psico- logia clinica, con una tendencia, principalmente, cognitivoconductual, programas que siguen existiendo hoy dia. En 1979 me trasladé a la Universidad del Estado de Nueva York en Albany con la promesa de poder establecer una clinica de investigacion inde- pendiente, que estaria separada del hospital y libre de los requerimientos del mismo. De este modo, ahora tenemos en Albany una clinica bastante grande para el estrés, que se llama Centro para el Estrés y los Trastornos de Ansiedad (Center for Stress and Anxiety Disorders) y cada afio admitimos en la clinica, aproximadamente, a unos 500 nuevos pacientes. El principal propésito de la clinica es el desarrollo de nuevos trata- mientos y la investigacién de la naturaleza de la ansiedad, el estrés y la depresion. Tra- tamos muchos pacientes en la clinica, pero el objetivo principal es la investigacion. VEC: ¢Qué porcentaje de psicdlogos y psiquiatras trabajan en dicha clinica? DHB: La mayoria de las personas que trabajan alll son psicologos. También hay un psiquiatra. Nuestra investigacion incluye tratamientos cognitivoconductuales y farmacolégicos. A veces evaluamos cada tratamiento por separado y a veces en combinacién para ver cual es mejor; pero en nuestra clinica, de la que soy director, utilizamos principalmente tratamiento psicolégico.292 CABALLO VEC: éLos pacientes que acuden a la clinica pagan todos lo mismo por sesién? DHB: Debido a que somos una clinica de investigacién, tenemos lo que se llama una escala mévil de honorarios, de modo que los pacientes pagan seguin su capaci- dad econémica. Los honorarios pueden ir desde diez délares la sesién (0 incluso menos si tienen problemas de dinero) hasta cien délares la sesion, si tienen mucho dinero. Como centro que realiza un trabajo clinico, los pacientes pagan, siendo re- mitidos normalmente por su médico de cabecera, pero al ser financiados por becas de investigacién del gobierno, becas del Instituto Nacional de la Salud Mental [Na- tional Institute of Mental Health] de los Estados Unidos, los honorarios de los pa- clientes no constituyen un requisito esencial VEC: :Algun laboratorio farmacol6gico les ha prestado ayuda econémica? DHB: Si, hemos aceptado algunas ayudas de companias farmacéuticas, pero constituye una parte muy pequefia de lo que hacemos, y solo aceptamos ayudas de las companias farmacéuticas a sabiendas de que principalmente aplicamos trata- miento psicolégico y, ademés, los farmacos. No estamos interesados en evaluar Gnicamente los efectos de los farmacos. Los trastornos por ansiedad en el préximo DSM-IV VEC: Usted ha estado implicado en el desarrollo de! DSM-IV. Cuéntenos como van los trabajos de esta clasificacién de los trastornos mentales, especialmente en el apartado referente a los trastornos por ansiedad. DHB: He formado parte de! Comité General de Intervencidn (Task Force) del DSM-IV, comité que tomaba todas las decisiones y que ha finalizado su trabajo este verano. También he sido codirector, junto con Michael Liebowitz, psiquiatra, del Grupo de Trabajo sobre los Trastornos de Ansiedad, grupo que ha desarrollado los criterios para todos los trastornos de ansiedad VEC: ¢Cuéles han sido los cambios més importantes incluidos en el DSM-IV con respecto al DSM-III-R? DHB: Dentro de los trastornos por ansiedad, se han especificado varios subtipos de fobia especifica (antes fobia simple) que son, de alguna manera, diferentes entre si. Por ejemplo, la fobia a la sangre y a las inyecciones constituye ahora un subtipo que requiere un tratamiento conductual diferente de los otros subtipos de fobia Otros subtipos son la fobia a los animales e insectos, la fobia al ambiente natural (como, p.¢j., fobia a las tormentas, al agua, etc). Otro subtipo es lo que llamamos fobias situacionales especificas (ejemplos de ellas lo constituyen personas que tie- nen miedo a volar en avidn, a montarse en autobuses, etc,). Estas personas suelen tener ataques de panico en estos lugares, pero solamente en estos lugares y no en otros. El trastorno de la fobia especifica est muy relacionado con el trastorno por panico; es interesante su estudio porque a menudo comienza como un ataque de panico inesperado, pero los ataques de panico nunca ocurren fuera de esa situa- cién. También, en el DSMA-lII-R, el primer criterio para el trastorno por estrés pos- traumético, es decir, al definir el trauma, hablaba sobre una situaci6n que se en-Una entrevista con David H. Barlow 293 cuentra fuera del marco habitual de las experiencias humanas. Pero esto era dema- siado restrictivo, de modo que ahora tenemos una definicion que consta de dos partes: la primera parte se refiere a un trauma que implica amenaza, amenaza fi- sica, para uno mismo u otra persona, que el individuo ha experimentado u obser- vado; la segunda parte, se refiere a que el individuo ha tenido una reaccién emo- cional muy importante ante esa amenaza. A lo que se refiere dicha definicion es que la amenaza no tiene necesariamente que encontrarse fuera del marco habitual de la experiencia humana, puede ser un accidente de coche, puede ser otra situa- ci6n que tiene lugar con cierta frecuencia. Pero si la situacién implica una amenaza para el individuo y éste tiene una reaccién emocional importante, entonces se dan los criterios para el trastorno por estrés postraumatico. Ahora se pone mas énfasis en la reaccion de la persona y no tanto en el acontecimiento traumatico. En el tras- torno por panico ya no ponemos énfasis en cudntos ataques de panico ha tenido el individuo, eliminamos la necesidad de registrar cuatro ataques de panico durante un periodo de cuatro semanas; sdlo hablamos ya de ataques recurrentes. En el caso del trastorno obsesivo compulsivo ha tenido mucha influencia el trabajo conductual que se ha realizado sobre el mismo. El DSM-IV reconoce ahora que puede haber compulsiones cognitivas, como pueden ser, por ejemplo, el contar, el rezar, el pen- sar en clertos ntimeros, etc. Las compulsiones ya no tienen que ser conductuales, también pueden ser cognitivas. Esto proviene directamente del trabajo realizado en terapia de conducta sobre el trastorno obsesivo compulsivo. Finalmente, trabaja- mos en estrecha relacion con el comité de la ICD-10, con el fin de intentar hacer que los dos conjuntos de clasificaciones fueran lo mas similares posible, acercando- nos realmente, por primera vez, a un consenso mundial sobre la clasificacion de los trastornos mentales. VEC: ¢Refleja el DSM-IV una mayor influencia de la psicologia conductual? DHB: Si, claramente si, El DSM-IV ha recibido una gran influencia de la investiga- cién realizada en el campo de la psicologia conductual, no solamente en el apartado de los trastornos por ansiedad, sino también en lo referente a otros trastornos. Hipétesis sobre el desarrollo de los trastornos por ansiedad VEC: éPodria explicar brevemente su hipstesis sobre el desarrollo de fos trastor- nos por ansiedad, en general, y especialmente sobre el trastorno por panico, en particular? DHB: Con respecto a los trastornos por ansiedad, en general, parece haber una clara evidencia de que hay un componente biologico, pero este componente biold- gico es probablemente muy inespecifico. Parece probable que heredemos una ten- dencia o la vulnerabilidad a estar ansiosos. Y esta vulnerabilidad se expresa proba- blemente como una labilidad o reacci6n variable ante el estrés. La gente que esta ansiosa parece tener una respuesta fisiolégica mayor ante el estrés. Esto es algo muy poco especifico. También parece haber un componente psicolégico que apa- rece pronto en nuestras vidas: pronto podemos desarrollar una sensacién de que el mundo es un lugar impredecible y, quizés, incontrolable. Podemos aprender esto294 CABALLO. de los padres, de nuestra familia, de la experiencia; es decir, podemos desarrollar una sensacién de incontrolabilidad, de impredecibilidad. Si los dos componentes se dan en una misma persona, es decir, si se tiene una vulnerabilidad bioldgica y se desarrolla una vulnerabilidad psicolégica, entonces esa persona tiene un riesgo muy elevado de desarrollar un trastorno por ansiedad. Lo que sucede entonces es que, a veces, durante nuestras vidas, podemos experimentar acontecimientos estresantes, sucesos de la vida importantes que son estresantes y que nos activan potente- mente; esto es lo que parece constituir el “estimulo disparador" que conduce a un trastorno por ansiedad. De modo que tenemos la vulnerabilidad bioldgica, la vulne- rabilidad psicoldgica y los acontecimientos estresantes de la vida. Entonces la pre- gunta es, {por qué algunas personas desarrollan un trastorno obsesivo compulsivo mientras que otras desarrollan un trastorno por panico? No parece haber una res- puesta simple. Un nifto puede estar sensibilizado ante cosas especificas que pueden ser peligrosas 0 amenazadoras. Asi, por ejemplo, algunos de nosotros podemos ha- ber crecido en familias donde se nos ensefia que es muy peligroso llegar a enfermar © lesionarse y que si algo parece funcionar mal en nuestro cuerpo, quizas lo que necesitamos es prestar mucha atencion a ese mal funcionamiento, porque puede ser algo muy peligroso. La gente que desarrolla este, llamémoslo asi, centro de atencién para la ansiedad, una focalizacion en las quejas somaticas, parece que puede padecer una mayor riesgo de desarrollar un trastorno por panico 0, quizés, una hipocondriasis que esta muy relacionada con el anterior. Por ejemplo, un indivi- duo que ha experimentado acontecimientos muy estresantes y que se da cuenta de que su coraz6n late muy deprisa, puede concentrarse en ello, volviéndose muy an- sioso, centrandose en los sintomas somaticos de su ansiedad. Si tiene un inespe- rado ataque de panico, que es una de las formas en que reaccionamos ante el es- trés, entonces se convierte en una situacion muy peligrosa, ya que las atribuciones que hace es que puede morirse, que esta perdiendo el control. Otras personas sin esos antecedentes, sin ese centro de atencién, incluso aunque hayan tenido un inesperado ataque de panico ante el estrés, no se centran en esos sintomas. Por otra parte, la gente con un trastorno obsesivo compulsivo puede tener un centro de atencién diferente para su ansiedad. Tiene una vulnerabilidad biol6gica y psico- logica ante el estrés, pero se le ha ensefiado, en una época temprana de su vida, que es inaceptable tener malos pensamientos. Muchos sujetos obsesivo-compulsi- vos, aunque no todos, parecen tener unos antecedentes muy religiosos (catélicos, protestantes, etc.) donde se les ha ensefiado que el tener malos pensamientos es lo mismo que el llevar a cabo la mala conducta correspondiente y que los tienen que suprimir inmediatamente. Sabemos que durante los periodos de estrés aumentan los pensamientos negativos y si el individuo centra la ansiedad en intentar suprimir los pensamientos, entonces lo que consigue es aumentar la frecuencia y la aversion de esos pensamientos. De este modo, parece haber dentro de nosotros otra vulne- rabilidad que hace que se desarrolle un trastorno por ansiedad especifico, adernas de las vulnerabilidades globales para desarrollar la ansiedad en general VEC: 2Qué papel tienen las verdaderas alarmas, las falsas alarmas y las alarmas aprendidas en los trastornos por ansiedad? DHB: Las verdaderas y las falsas alarmas constituyen reacciones de emergen-Una entrevista con David H. Barlow 295 cia, lo que es algo relativamente normal. Asi, por ejemplo, la gente implicada en un accidente de trafico puede desarrollar reacciones de alarma. A veces tenemos este tipo de reacciones cuando nos encontramos bajo estrés, no existiendo una razon directa para que se den esas reacciones. Por lo tanto, desarrollariamos fal- sas alarmas. Otras veces existe una razon real para que se den alarmas, dandose entonces alarmas verdaderas. Sin embargo, las emociones, por su misma natura- leza, se aprenden facilmente 0, en otras palabras, se condicionan facilmente. Y esto nos es muy util. Al asociar una emocién con cosas especificas de nuestro mundo, como, por ejemplo, cuando algo es muy peligroso, como el conducir un coche, podemos aprender que los coches pueden ser muy peligrosos. En nuestro mundo, los estimulos que se han asociado con alarmas verdaderas o falsas alar- mas en el pasado tienden a condicionarse. De este modo, en su presencia tien- den a ocurrir las alarmas aprendidas. Esto es lo que sucede en el trastorno por pénico, en el trastorno por estrés postrauméatico, y en otros trastornos por ansie- dad. Por ejemplo, sabemos que para la gente con un trastorno por estrés pos- traumatico, que tiene imagenes retrospectivas, existen situaciones actuales que les recuerda la situacién traumatica original y esto es, en gran medida, una res- puesta emocional condicionada, una alarma aprendida. La gente con trastorno por panico tendra ataques de panico en situaciones que han llegado a asociarse con las falsas alarmas originales, como supermercados o lugares de los que es di- ficil escapar en caso de que se tenga un ataque de pénico. De modo que esas son alarmas aprendidas. Y luego la gente desarrolla ansiedad respecto a tener una de estas alarmas aprendidas ... y esto constituye lo esencial de un trastorno por an- siedad. Luego es s6lo una cuestion de qué estimulos llegan a condicionarse ante las alarmas, estimulos sociales, soméaticos, cognitivos. Esto es lo que determina la forma del trastorno por ansiedad VEC: ¢Cudl es el papel de la aprensién ansiosa? DHB: La aprensién ansiosa es otro término para la ansiedad, porque la ansiedad misma es un estado de animo relativo a un acontecimiento futuro. De este modo la aprensién se refiere a que la gente espera con aprensién que suceda algo. Algo que no ha sucedido todavia, sino que va a suceder. Y la gente esté aprensiva, hay una aprensi6n ansiosa, una expectativa ansiosa de que probablemente va a ocurrir algo bastante pronto y que tiene que estar preparada para ello. De modo que ésta es la naturaleza de la ansiedad. Algo malo puede ocurtir bastante pronto y la gente necesita estar preparada ante esa ocurrencia, y esto es un estado muy desa- gradable. VEC: ¢La aprensién ansiosa esta implicada en todo trastorno por ansiedad? DHB: Por definicién, un trastorno por ansiedad verdadero se caracteriza por la aprension ansiosa, que se combina con alarmas aprendidas (alarmas verdaderas, falsas alarmas) en muchos de los trastornos. Las alarmas aprendidas se encuentran necesariamente en todo trastorno por ansiedad, pero la aprensin ansiosa, que se refiere siempre a la espera aprensiva de que algo terrible va a ocurrir, es una cues- tin de cual es el centro de atencién de la ansiedad, si es lo que la gente piensa, su cuerpo, o las situaciones sociales296 CABALLO VEC: Pero aparentemente hay trastornos por ansiedad en los que las alarmas no se encuentran implicadas DHB: Si, por ejemplo, en el trastorno por ansiedad generalizada, en algunos ca- sos de fobia social, es solamente el proceso de la aprension ansiosa lo que llega a ser tan grave que interfiere con el funcionamiento y puede que no haya ninguna alarma implicada. Nuestra atencion se centra de manera tan potente y tan estrecha sobre futuras amenazas 0 peligros sociales que somos incapaces de concentrarnos en ninguna otra cosa, fo que hace muy dificil que funcionemos. Estamos preocupa- dos continuamente por lo que posiblemente pueda suceder y lo que puede suceder @s peligroso. Otro cambio que ha tenido lugar en el DSM-IV telativo al trastorno por ansiedad generalizada, y que proviene directamente de la investigacién con- ductual, es que el énfasis se pone ahora en el grado de eficacia con que el indivi- duo puede controlar el proceso de preocupacién. Todos nosotros tenemos preocu- paciones, que es otro término para una parte cognitiva de la ansiedad, pero normaimente dejamos de preocuparnos cuando llega el momento de hacer otra cosa. La gente con un trastorno por ansiedad generalizada no puede dejar de preo- cuparse, no puede controlarlo, sigue preocupandose, rumiando, centrandose en el peligro préximo, de modo que el ndcleo del trastorno por ansiedad generalizada es que esta gente es incapaz de controlar el proceso de preocuparse, volviéndose in- controlable. Cambios en el DSM-IV relativos a los ataques de panico VEC: EI DSM-IV incluye distintos tipos de ataques de panico? DHB: Si, el DSM-IV distingue tres clases de ataques de panico. Un tipo implica ataques que son inesperados (es decir, sin sefiales que avisen) 0, como también se han llamado, espontaneos. Pero el término mas correcto es inesperados. Este es el tipo de ataques que vemos en el trastorno por panico, en donde la gente tiene ata- ques de panico inesperados. Los mismos pacientes no conocen las sefales de aviso. Otro tipo es el limitado situacionalmente; esto simplemente quiere decir que el pa- ciente sabe exactamente cual es la sefial, que consiste siempre en una situacién de- terminada o en una clase especifica de estimulos. El paciente sabe que tiene ata- ques de panico pero que sdlo ocurren en situaciones especificas, como, por ejemplo, en una situacién fobica, como el cruzar un puente. El tercer tipo de ata- ques de panico se refiere a aquellos que estan predispuestos situacionalmente y se encuentran, de alguna manera, a medio camino entre los inesperados y los limita- dos situacionalmente, en el sentido de que los ataques de panico tienden a ocurrir en determinadas situaciones, como en un supermercado, en un cine, en una igle- sia, pero el paciente no siempre sabe cuando van a ocurrir en esas situaciones, ni si- quiera si van a ocurrir siempre. De este modo son también, en parte, impredecibles. Este tipo de ataques puede darse en aquellos individuos que padecen de agorafo- bia o incluso, hasta cierto punto, en la fobia social. Los tres tipos de ataques de pa- nico que hemos descrito estan asociados mas estrechamente con unos trastornos por ansiedad que con otros. Asi, el tipo inesperado esta mas relacionado con el trastorno por panico, el situacionalmente predispuesto con la parte agorafdbica delUna entrevista con David H Barlow 297 trastorno por panico, y el limitado situacionalmente con las fobias especificas y, hasta cierto punto, con la fobia social VEC: ¢Es verdad que hay mucha gente que sufre ataques de panico entre la po- blacién en general, pero que no desarrolla un trastorno por panico? DHB: Si, cuando nos encontramos bajo estrés todos nosotros reaccionamos de alguna manera y la manera como reaccionamos suele tener un origen familiar. Por ejemplo, los miembros de algunas familias tienden a reaccionar ante el estrés desa- rroliando cefaleas tensionales o bien migrafias o bien dolores de estmago y gastri- tis 0 bien ataques de panico. Hay mucha gente, de un 10 a un 15% de la pobla- cién, que durante el ultimo afio ha tenido un ataque de panico inesperado. Pero pocas de estas personas padecen las vulnerabilidades bioldgica y psicologica que les permitan desarrollar un trastorno por ansiedad, en otras palabras, que concentren su ansiedad en sus ataques de panico, que los contemplen como acontecimientos impredecibles, incontrolables, sobre los que se tienen que preocupar mucho. Por ello, los ataques de panico constituyen algo muy diferente del trastorno por panico. Evaluacién y tratamiento del trastorno por panico VEC: 2Qué tipos de instrumentos utilizan en su clinica para evaluar los trastor- nos por ansiedad y en especial el trastorno por panico? DHB: Comenzamos con una entrevista estructurada que se denomina Entrevista Estructurada para los Trastornos por Ansiedad (Anxiety Disorders Interview Sche- dule, ADIS), entrevista que estamos revisando para que siga mas de cerca al DSM- IV y que estara disponible a comienzos del otono. Esta entrevista nos ayuda a diag- nosticar con precision y fiabilidad distintos trastornos que pueden estar presentes en el individuo. También hemos desarrollado una serie de instrumentos para que los pacientes puedan registrar la frecuencia de los ataques de panico (en el caso de que tengan un trastorno por panico), la amplitud y la direccion de la ansiedad que padecen durante esos ataques de panico, la ansiedad con respecto a la posibilidad de tener un préximo ataque de ansiedad (todo ello diariamente). Asi, les pedimos que registren el nuimero y la frecuencia de los ataques de pénico, los sintomas que experimentan, el grado en que la ansiedad se centra en la posibilidad de tener otro ataque de pdnico y, luego, el nivel general de ansiedad a lo largo de todo el dia Realmente no utilizamos muchos instrumentos de medicidn. En ocasiones utiliza mos un Indice de Sensibilidad a la Ansiedad (Anxiety Sensitivity Index, ASi) para me- dir el temor a las sensaciones somaticas y hemos encontrado que puede ser bas- tante Util. También podemos emplear un par de cuestionarios mas. Ya no empleamos medidas fisiolégicas de forma habitual. Hubo cierta investigacién donde las soliamos emplear, pero hemos encontrado, a lo largo de los afios, que No son tan Utiles como cabria esperar para la planificacién del tratamiento, Tam- bién utilizamos medidas conductuales, especialmente para los trastornos fébicos, utilizando un test conductual donde intentamos averiguar el grado de conducta de evitacion 0 de escape que se da en el ambiente real. Con este propésito, los pa- cientes van al lugar que les produce temor y siguen una serie de pasos298 ‘CABALLO VEC: ¢Que tipo de tratamientos suelen utilizar para los trastornos por ansiedad, especialmente para el trastorno por panico, y cuéles serian los pasos que siguen? DHB: Utilizamos tratamientos cognitivoconductuales para todos los trastornos por ansiedad, aunque actualmente hay en marcha varios estudios que intentan eva- luar la eficacia de este tipo de tratamiento y de los farmacos, tanto por separado como en combinacion. En el caso del trastorno por pénico, el tratamiento cogniti- voconductual del trastorno, que denominamos Tratamiento para el Control del Pa- nico (Panic Control Treatment, PCT) consta de cuatro componentes. El primero es un Tratamiento Educativo, donde le ensefamos al paciente la naturaleza de la an- siedad y el panico, sefialéndosele que son emociones normales, que estas emocio- nes tienen un valor de supervivencia, que pueden ser emociones muy utiles, pero que cuando ocurren de forma inapropiada en el momento inadecuado, cuando ocurren en exceso, pueden ser muy desagradables, pero no son esencialmente peli- grosas. Luego explicamos con cierto detalle la fisiologia de la ansiedad y del panico. La segunda parte consiste en Terapia Cognitiva. Este modelo le debe mucho al trabajo de Aaron T. Beck. Identificamos las clases de pensamientos catastroficos automaticos que tiene el paciente. A menudo estos pensamientos estan fuera de la conciencia del paciente. Intentamos ver qué es lo que significan los ataques de panico para el paciente, qué piensa que va a suceder a un nivel emocional. Mu- chos pacientes con ansiedad dicen: "Sé que nada malo me va a suceder. Racional- mente lo sé. Pero cuando me encuentro con la situacién no puedo evitar tener miedo". Entonces lo que hacemos es dirigimnos al nivel emocional e intentar ver la manera como piensan. Tratamos de descubrir estos pensamientos automaticos y luego se somete a los pacientes a terapia cognitiva. Para cada pensamiento auto- matico nos detenemos en dos cuestiones: {cual es la probabilidad de que esas co- sas terribles vayan a ocurrir, es decir, de que se desmayen, se mueran, 0 se vuel- van locos? Examinamos todas las evidencias que existan de que esas cosas vayan a ocurrir. Las evidencias pueden incluir lo que ha sucedido en el pasado. Podemos averiguar cuantas veces han ocurrido los ataques de panico en el pasado. En ge- neral, recogemos todas las evidencias para intentar destruir las falsas suposiciones que admiten que es probable que ocurran todas esas cosas terribles. Los pacientes diran a menudo que no han sucedido porque han tenido suerte. La segunda cues- tin es que, incluso si ocurriesen esas cosas terribles, no suele ser tan malo como parece. Esto se denomina "descatastrofizando". Asi que seguimos el plantea- miento del paciente hasta su conclusion; si piensa que se puede desmayar ¢qué pasaria si se desmaya? ¢se ha desmayado alguna vez? La mayoria de los pacientes dice que no, Pero en el peor de los casos, en el caso de que se desmayase ¢qué es lo terrible de desmayarse? Caeria al suelo y luego se levantaria; probablemente se encontraria bien. Incluso aunque sucediese lo peor que pudiera suceder probable- mente sobreviviria. incluso cuando la gente piensa que se va a morir, a veces po- demos descatastrofizar {a muerte. Solo lo hacemos con algunos pacientes, pero podriamos decir: "zqué sucede con la muerte para que produzca tanto miedo?* ges probable que se deba al dolor, a la incertidumbre, a dejar a los seres queri- dos?" Si los pacientes mueren, la familia lo tendré muy dificil para funcionar sola. Podemos utilizar ejemplos de otras personas que han muerto. " {Qué sucederia a su familia si Vd. se muriese?" El paciente diré que estaré muy triste, que no sabraUna entrevista con David H. Barlow 299 qué hacer. Podemos seguir diciendo: "y a los seis meses de su muerte, qué piensa que estaria haciendo su familia?" El paciente podria decir: "Bueno, su- pongo que se las estaria arreglando de alguna manera" —"zY un afio después de su muerte?"— “Bueno, mi familia es gente bastante lista, con muchos recursos, supongo que se las estaria arreglando bien". Y asi podemos revisar las cosas terri- bles que una persona supone que le van a suceder. Esto seria la terapia cognitiva Consideramos la probabilidad de que un suceso terrible pueda ocurrir, teniendo en cuenta las evidencias, y luego intentamos descatastrofizar estos pensamientos automaticos. El resto de la terapia trata de registrar los ataques de pénico, los pensamientos automaticos, intentando identificar estos pensamientos, estimando la probabilidad de que puedan ocurrir, estimando cémo son de terribles, y luego generando algunos pensamientos alternativos. El tercer componente consiste en el Reentrenamiento de la Respiracion. Ensefia- mos a los pacientes la respiracin diafragmatica. Esto es muy util porque lo que ha- cemos es enlentecer su respiracién, les ensefiamos a utilizar estas habilidades respi- Fatorias incluso cuando se encuentren en situaciones estresantes, situaciones en las que pueden tener un ataque de panico. Lo practican dos veces al dia, teniendo también un componente de meditacién. Al trabajar con la respiracion, a menudo cuentan, por ejemplo, cuando echan el aire "Uno... relajate... dos... reldjate...” El cuarto componente en una Exposicién Sistematica a las sensaciones corpora- les asociadas con los ataques de panico. Hacemos una evaluacién conductual del paciente y a través de una serie de ejercicios provocarnos sensaciones muy especifi- cas: por ejemplo, un aumento de la tasa cardiaca haciendo que el paciente suba deprisa unas escaleras. Luego, si tiene sensaciones de irrealidad, hacemos que mire al espejo 0 que mire a una mancha en la pared, durante dos a tres minutos 0 mas y pueda recrear sus sensaciones. Asi, cuando nos enteramos de qué es lo que mas teme, entonces provocamos en la clinica pequefios ataques de panico haciendo que realice esos ejercicios y tratamos de que los practique hasta que pueda experi- mentar esas sensaciones fisicas de forma bastante intensa, sin sentir ninguna ansie- dad, porque esas sensaciones a menudo se convierten en las sefiales para los ata- ques de panico, en las sefiales para las alarmas aprendidas. Finalmente, como parte de este componente, hacemos que el paciente, en su ambiente natural, realice él mismo ejercicios que ha evitado porque provocan sensaciones fisicas que no le gus- tan. En el trastorno por panico hay realmente dos clases de evitacion: la evitacion agorafébica, que es una evitacién de situaciones externas, y la evitacién interna, que es una evitacién de situaciones o actividades que pueden provocar sensaciones internas desagradables. Es precisamente a esta ultima clase de evitacién a la que animamos al paciente a enfrentarse. Podemos hacer que el paciente tome un café, si no le gusta las sensaciones provocadas por la cafeina, o que beba alcohol o, en el caso de mujeres que han abandonado o reducido sus relaciones sexuales (no por- que no les guste el sexo, sino porque no les gusta las sensaciones fisicas proximas al panico), que tengan relaciones sexuales. Muchos pacientes han dejado de ir al aeropuerto para despedir a familiares porque se pueden emocionar y, entonces, pueden tener un ataque de panico. De modo que establecemos jerarquias que les sirvan para hacer todas estas cosas de una manera sistematica. Y hacemos todo esto que hemos dicho hasta aqui en 10 a 12 sesiones.300 ‘CABALLO, Sugerencias para la investigacién futura VEC: Finalmente, qué sugerencias haria para la investigacién futura, donde ha- bria que poner més énfasis? DHB: Hay varios caminos interesantes para la investigacion. Por ejemplo, noso- tros estamos averiguando si existen ventajas en combinar el tratamiento que hemos visto hasta aqui, con medicaci6n. Esto es algo que todavia no esta claro. También pensamos que tenemos que prestar mucha mas atenci6n al sistema in- terpersonal del paciente, tenemos que considerar a los familiares y amigos, al con- texto social en el que vive, que constituye muchas veces la fuente de una gran can- tidad de ansiedad y estrés. De modo que tenemos que incorporar procedimientos interpersonales en nuestros tratamientos conductuales. Necesitamos también mucho mas trabajo sobre los resultados a largo plazo, so- bre las estrategias de mantenimiento. ¢C6mo sabemos con certeza que nuestros pacientes conservan las mejoras? gNecesitan perlodos de seguimiento o es sufi- ciente con la terminaci6n del tratamiento? Igualmente, en algunos trastornos, como el trastorno obsesivo compulsivo, con el que todavia no se tiene mucho éxito, el tratamiento conductual es claramente el tratamiento a elegir. Parece ser mejor que el tratamiento farmacolégico, basando- nos en los estudios realizados. Pero todavia no tenemos mucho éxito con este tras- torno, de modo que aqui se necesita mejorar el tratamiento. También hay mucho trabajo que hacer incluso con el trastorno por panico; aun- que podemos eliminar bastante bien los ataques de panico, a veces la gente con- serva cierta ansiedad residual, de modo que necesitamos mejorar esos tratamien- tos. En definitiva, hay todavia mucho trabajo por hacer. Vicente E. Caballo Junio de 1993