PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA
a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama

: ..

Pendidikan

Umur

: ..

Pekerjaan

Agama

: ..

Alamat

Suku

: ..

No.Telp

b. Komposisi Keluarga
No.
1.

Nama

L/P

Umur

Hub.Keluarga

Pekerjaan

Pendidikan

Status kes

2.
3.
4.
5.
6.
c. Genogram
aturan yang harus dipenuhi:
1. Anggota keluarga yang lebih tua berada disebelah kiri
2. Umur anggota ditulis pada simbol laki-laki atau perempuan
3. Tahun dan penyebab kematian ditulis disebelah simbol laki-laki/ perempuan
4. Penggunaan simbol dalam genogram

35
Laki-laki

3
5

Menikah

Perempuan

Cerai

Pisah
Anak kembar

Anak kandung

Aborsi

Klien

Meninggal

Ibu hamil

Anak angkat

Tinggal dalam
Satu rumah

d. Type Keluarga :
Menjelaskan mengenai jenis/ type klg. Untuk menentukan tipe keluarga, lakukan identifikasi terhadap
KK-nya. Kemudian lakukan penentuan tipe/ jenis keluarga dan masalah yang terjadi dengan type
tersebut
e. Suku Bangsa :

Mengkaji asal/ suku bangsa keluarga (pasangan), dapat digunakan untuk mengidentifikasi budaya suku
keluarga yang terkait dengan kesehatan, juga dapat mengidentifikasi bahasa sehari-hari yang digunakan
oleh keluarga
f.

Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :

Mengidentifikasi agama dan kepercayaan keluarga yang dianut yang dapat mempengaruhi kesehatan

g. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

Ditentukan oleh penghasilan seluruh anggota keluarga (orang tua maupun anak yang telah bekerja dan
membantunya). Status sosial ekonomi juga dipengaruhi oleh kebutuhan dan barang yang dimiliki oleh
keluarga
h. Aktivitas rekreasi keluarga
Rekreasi keluarga bukan hanya bepergian keluar rumah secara bersama atau sendiri menuju tempat
rekreasi tetapi kesempatan berkumpul dirumah untuk menikmati hiburan radio atau televisi bersama
juga bercengkrama
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :
Tahap perkembangan keluarga ditentukan oleh usia anak tertua dari keluarga inti. Misalnya ; klgBpk N
mempunyai anak M umur 35 thn telah menikah dan tinggal diluar kota, anak U umur 21 thn yang
bekerja di kota X, dan Pb umur 3 thn. Maka, tahap perkembangan Bpk N berada pada tahapan keluarga
dengan anak dewasa
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
Menjelaskan tentang tugas keluarga yang belum terpenuhi dan kendala yang dihadapi keluarga. Juga
dilakukan pengidentifikasian mengapa tugas keluarga belum terpenuhi dan upaya yang telah
dilakukanya
c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini :
menjelaskan riwayat kesehatan keluarga inti, riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga,
perhatian terhadap upaya pencegahan penyakit, upaya dan pengalaman keluarga terhadap upaya
pencegahan penyakit, upaya dan pengalaman keluarga terhadap pelayanan kesehatan dalam rangka
pemenuhan kebutuhan pasien
b) Riwayat penyakit keturunan :
menjelaskan riwayat kesehatan generasi di atas, tentang riwayat penyakit keturunan, upaya generasi
tersebut tentang upaya penanggulangan penyakit, upaya kesehatan yang dipertahankan sampai saat
ini
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :
No

Nama

Umur

BB

Keadaan
Kesehatan

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

Imunisasi
(BCG/Polio/DPT
/HB/Campak)

Masalah
kesehatan

Tindakan
yang telah
dilakukan

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
Menjelaskan tentang hasil idenfikasi rumah yang dihuni keluarga meliputi luas, tipe, jumlah ruangan,
pemanfaatan ruangan, jumlah ventilasi, pelekatan perabot rumah tangga, sarana pembuangan air limbah
dan kebutuhan mck, sarana air bersih dan minum yang digunakan. Keadaan rumah akan lebih mudah
dipelajari bila digambar dengan sebagai denah rumah
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
Menjelaskan tentang karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat, yaitu tempat keluarga
bertempat tinggal, meliputi kebiasaan, seperti lingkungan fisik, nilai atau norma serta aturan /
kesepakatan penduduk setempat, dan budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan
c. Mobilitas Geografis Keluarga
Menggambarkan mobilitas keluarga dan angota keluarga. Mungkin keluarga sering berpindah ketempat
atau ada anggota keluarga yang tinggal jauh dan sering berkunjung pada keluarganya
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga u/ berkumpul serta perkumpulan keluarga yang
ada dan sejauh mana keluarga berinteraksi dengan masyarakat sekitarnya
e. Sistem Pendukung Keluarga
Jumlah anggota keluarga yang sehat dan fasilitas keluarga yang menunjang kesehatan (askes, jamsostek,
kartu sehat, asuransi, dll) fasilitas fisik yang dimiliki anggota keluarga (peralatan kesehatan), dukungan
psikologis anggota keluarga atau masyarakat, dan fasilitas sosial yang ada disekitar keluarga yang dapat
digunakan untuk meningkatkan upaya kesehatan
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga
Menjelaskan bagaimana cara keluarga berkomunikasi, siapa pengambil keputusan utama, dan
bagaimana peran anggota keluarga dalam menciptakan kounikasi. Perlu dijelaskan pula hal-hal apa saja
yang mempengaruhi komunikasi kelurga
b. Struktur Kekuatan Keluarga
Menjelaskan kemampuan keluarga untuk mempengaruhi dan mengendalikan anggota keluarga untuk
mengubah perilaku yang berhubungan dengan kesehatan
c. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga)
Menjelaskan peran masing-masing anggota kelurga secara formal maupun informal baik dikeluarga atau
masyarakat
d. Nilai dan Norma Keluarga
Menjelaskan nilai atau norma yang dipelajari dan dianut oleh keluarga yang berhubungan dengan
kesehatan
V. FUNGSI KELUARGA

a. Fungsi afektif
Gambaran diri anggota anggota keluarga, perasaan memiliki dalam keluarga, dukungan anggota
keluarga, hubungan psikososial dalam keluarga, dan bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling
menghargai
b. Fungsi sosialisasi
Menjelaskan tentang hubungan anggota keluarga, sejauh mana anggota keluarga, sejauh mana anggota
keluarga belajar tentang disiplin, nilai, norma, budaya, dan perilaku yang berlaku di keluarga dan
masyarakat
c. Fungsi perawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan keluarganya
sejauhmana keluarga mengetahui fakta dari masalah kesehatan, meliputi pengertian, tanda dan
gejala, faktor penyebab dan faktor yang mempengaruhi serta persepsi keluarga terhadap masalah
kesehatan terutama yang dialami anggota keluarga
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat
kemampuan keluarga memahami sifat dan luasnya masalah?
apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga?
apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami?
Apakah keluarga merasa takut terhadap akibat dari masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarga?
Apakah keluarga mempunyai sikap yang tidak mendukung(negatif) terhadap upaya
kesehatan yang dapat dilakukan pada anggota keluarga
Apakah keluarga mempunyai kemampuan untuk menjangkau fasilitas pelayanan kesehatan?
Apakah keluarga mempunyai kepercayaan terhadap tenaga kesehatan?
Apakah keluarga telah memperoleh informasi tentang kesehatan yang tepat untuk
melakukan tindakan dalam rangka mengatasi masalah kesehatan?
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :
Pengetahuan keluarga tentang penyakit yang dialami anggota keluarga (sifat, penyebaran,
komplikasi, kemungkinan setelah tindakan dan cara perawatan)
Pemahaman keluarga tentang perawatan yang perlu dilakukan keluarga
Pengetahuan keluarga tentang peralatan, cara, dan fasilitas untuk merawat anggota keluarga
yang mempunyai masalah kesehatan
Pengetahuan keluarga tentang sumber yang dimiliki keluarga ( anggota klg yang mampu
dan dapat bertanggungjawab, sumber keuangan, finansial, fasilitas fisik, dukungan
psikososial)
Bagaimana sikap keluarga terhadap anggota keluarga yang sakit atau membutuhkan bantuan
kesehatan
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat :
Pengetahuan keluarga tentang sumber yang dimiliki oleh keluarga disekitar lingkungan
rumah
Kemampuan keluarga melihat keuntungan dan manfaat pemeliharaan ligkungan
Pengetahuan keluarga tentang pentingnya dan sikap keluarga terhadap sanitasi lingkungan
yang higienis sesuai sarat kesehatan

 Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penyakit yang dapat dilakukan keluarga
Kebersamaan anggota klg untuk meningkatkan dan memelihara lingkungan rumah yang
menunjang kesehatan keluarga
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masysrakat :
Pengetahuan keluarga tentang keberadaan fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat
dijangkau keluarga
Pemahaman keluarga tentang keuntungan yang dapat diperoleh oleh fasilitas kesehatan
Tingkat kepercayaan keluarga terhadap fasilitas dan petugas kesehatan yang melayani
Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang menyenangkan tentang fasilitas dan
petugas kesehatan yang melayani
Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan dan bila tidak dapat apa
penyebabnya
d. Fungsi reproduksi
menjelaskan bagaimana rencana keluarga memiliki dan upaya pengendalian jumlah anggota keluarga.
Perlu juga diuraikan bagaimana keluarga menjelaskan kepada anggota keluarga tentang pendidikan seks
yang dini dan benar kepada anggota keluarganya
e. Fungsi ekonomi
menjelaskan bagaimana upaya keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sandang, pangan, dan papan serta
pemanfaatan lingkungan rumah untuk meningkatkan penghasilan keluarga. Juga diuraikan kemampuan
keluarga dalam pemanfaatan sumber yang ada dimasyarakat sekitar untuk meningkatkan status
kesehatanya
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
Stresor jangka pendek adalah stresor yang dialami keluarga dan memerlukan waktu penyelesaian lebih
kurang 6 bulan. Stresor jangka panjang adalah stresor yang dialami keluarga dan memerlukan waktu
penyelesaian lebih dari 6 bulan. Kemampuan keluarga berespon terhadap stresor menjelaskan bagaimana
keluarga berespon terhadap stresor yang ada. Strategi koping yang digunakan menjelaskan tentang strategi
koping (mekanisme pembelaan) tehadap stresor yang ada. Disfungsi strategi adaptasi menjelaskan tentang
perilaku keluarga yang tidak adaptif ketika mempunyai masalah
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi :
.............................................................................................................................................................................
Upaya lain
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama

: .................................................................................................................................................

Umur

: .................................................................................................................................................

L/P

: .................................................................................................................................................

Pendidikan : .................................................................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................................................................
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.
d. Tanda-tanda
vital : .........................................................................................................................................
e. Sistem Cardio Vascular
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
f.

Sistem Respirasi
.......................................................................................................................................................................

.
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
g. Sistem Gastrointestinal (GI Track)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
h. Sistem Persyarafan
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
i.

Sistem Muskuloskeletal
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

.
.......................................................................................................................................................................
.
j.

Sistem Genetalia
.......................................................................................................................................................................

.
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
IX. HARAPAN KELUARGA
Perlu dikaji bagaimana harapan keluarga terhadap perawat (petugas kesehatan) untuk membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang terjadi.

Kediri, .............................................

(..........................................................
ANALISA DATA
NO

DATA

PROBLEM

ETIOLOGI

PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosa

Kriteria

Skor

Bobot

3
2
1

2
1
0

3
2
1

2
1
0

Nilai Total

Pembenaran

Kep
Sifat masalah :
Skala : Tidak/ kurang sehat
Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera
Kemungkinan masalah dapat diubah :
Skala : Mudah
Sebagian
Tidak dapat
Potensial masalah untuk dicegah :
Skala : Tinggi
Cukup
Rendah
Menonjolnya masalah :
Skala :
Masalah berat, harus segera
ditangani
Ada masalah, tetapi tidak perlu
ditangani
Masalah tidak dirasakan
TOTAL SKOR

PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosa

Kriteria

Skor

Bobot

3
2
1

2
1
0

3
2
1

2
1
0

Kep
Sifat masalah :
Skala : Tidak/ kurang sehat
Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera
Kemungkinan masalah dapat diubah :
Skala : Mudah
Sebagian
Tidak dapat
Potensial masalah untuk dicegah :
Skala : Tinggi
Cukup
Rendah
Menonjolnya masalah :
Skala :
Masalah berat, harus segera
ditangani
Ada masalah, tetapi tidak perlu
ditangani
Masalah tidak dirasakan

Nilai Total

Pembenaran

TOTAL SKOR

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Prioritas

Diagnosa Keperawatan

Skor