ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY N (87 TAHUN)

I.

PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama
: Ny. Nengsih
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 87 tahun
Alamat
: Jalan Juardi no 9 RT 06/05 Kebon Jeruk Andir Bandung
Pendidikan
: SD
Suku
: Sunda
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Janda
Tanggal masuk panti : 19 Januari 2009
Tanggal pengkajian : 21 Juni 2015
2. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada bagian ekstremitas. Keluhan nyeri dirasakan ketika klien
bergerak, nyeri dirasakan seperti ditimpa beban sangat berat. Skala nyeri 7 dari skala
0-10, nyeri dirasakan tiba-tiba. Nyeri sampai menyebabkan klien sulit berjalan.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Saat ini klien dirawat di ruang khusus karena klien tidak bisa berjalan, klien juga
mengalami gangguan pendengaran, suara vocal klien sudah sulit untuk dikenali. Klien
mempunyai penyakit hipertensi dengan tensi tertinggi 180/120 mmHg sehingga klien
sering merasa pusing dan lemas.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mempunyai riwayat hipertensi sejak lama. Tetapi klien tidak pernah diperiksa lagi.
Klien mengkonsumsi obat sejak di panti. Klien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengaku tidak tahu riwayat kesehatan keluarganya karena klien sudah lupa dan
keluarga tidak pernah diperiksa kesehatannya. Tapi seingat klien keluarga tidak pernah
dirawat di RS karena sakit berat.
5. Tinjauan system
a. Keadaan umum
Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, pendengaran kurang baik, klien
hanya duduk ditempat tidur.
b. Integument
Kulit sawo matang, turgor menurun, rambut putih pendek, tercium agak bau,
kebersihan kulit bersih.
c. Kepala
Tidak ada lesei, tidak ada benjolan, tidak ada keluhan nyeri.
d. Mata
Mata terlihat berair saat ditemui mahasiswa, penglihatan sedikit kabur, mata
bersih, terdapat lingkaran putih disekitar bola mata (seperti katarak).
e. Telinga

Pendengaran menurun, serumen (-), telinga bersih, terlihat gendang telinga putih
(seperti mengeras), tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
f. Mulut dan tenggorokkan
Mulut bersih, gigi tinggal dua, kemampuan mengunyah menurun, reflex menelan
(+), mukosa lembab.
g. Leher
Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran tonsil dan kelenjar tiroid.
h. Payudara
Tidak ada keluhan
i. Dada
Pengembangan paru optimal, suara nafas bersih
j. Perut
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada keluhan lain.
k. Ekstremitas atas
Kekuatan otot 5/5, ROM optimal
l. Ekstremitas bawah
Tidak bisa berjalan, kekuatan otot 2/2 ROM terbatas
6. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikososial
Klien saat ini tidak mampu bersosialisasi dengan baik karena penurunan

fungsi pendengaran dan berada di lingkungan yang sulit untuk bersosialisasi.

Klien mempunyai sikap yang ramah terhadap orang lain, klien menerima

perawat dengan tersenyum dan sapaan hangat.

Klien lebih banyak berdiam diri di atas tempat tidur karena teman satu wisma

tidak bisa diajak untuk mengobrol.

Klien terlihat senang sekali dengan keberadaan mahasiswa.
b. Emosional
PERTANYAAN TAHAP I

Apakah klien mengalami sukar tidur? tidak

Apakah klien sering merasa gelisah? tidak

Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? tidak

Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak

lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
Ya

PERTANYAAN TAHAP II

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?

Ada masalah atau banyak pikiran? tidak

Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?tidak

Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?tidak

Cenderung mengurung diri?tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

MASALAH EMOSIONAL NEGATIF (-)

Interpretasi Hasil:
Klien tidak mengalami gangguan emosional
c. Spiritual
-

Klien ber-agama Islam

Kegiatan beragama seperti sholat dan membaca Al-Quran tidak dapat

dilakukan

klien

karena

keterbatasan

pergerakan

dan

keterbatasan

penglihatan.
7. Pengkajian fungsional klien
a. KATZ Indeks
Interpretasi:
Kategori C Mandiri, kecuali mandi dan berpindah tempat tidak bisa klien
lakukan dengan mandiri.

b. Modifikasi Barthel Indeks

N
o
1

DENGAN
KRITERIA

BANTUA
N

MANDIR
I

Makan

KETERANGAN
Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : + 1/3 porsi/1x

10

10

makan
Jenis

disediakan

sesuai

yang

Minum

Frekuensi : 5-6 gelas/hari

10

10

Jumlah : 1000-1200 ml/hari

Jenis :air putih

Berpindah dari kursi roda ke

tempat tidur, sebaliknya

Personal toilet (cuci muka,

menyisir rambut, gosok gigi)

Keluar masuk toilet

6
7
8
9
10

10

15

(membuka pakaian, menyeka 10

10

tubuh, menyiram)
Mandi
Jalan di permukaan datar
Naik turun tngga
Mengenakan pakaian
Kontrol bowel (BAB)

10
5
10
10

10
5
5
10

12
13

Kontrol bladder (BAK)

Olahraga/latihan
Rekreasi/pemanfaatan

waktu

luang
Score Total

10

10

10

10

10

65

40

Keterangan :

130

: Mandiri

60-125

: Ketergantungan sebagian

55

: Ketergantungan total

8. Pengkajian status mental

a. SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )
BENAR
21 Juni
Senin
Panti

SALAH
lupa
Lupa
-

NO
01
02
03

Frekuensi : 2x/hari dilap

Frekuensi : 1x/hari
10

11

Frekuensi : 2x/hari

PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama Tempat ini

Konsistensi

normal

(lembek)
Frekuensi : 6-7x/hari
Warna : normal (kuning)
Frekuensi : jarang
Jenis : -jalan santai
Frekuensi : sewaktu-waktu
Jenis : nonton tv, ngobrol

Bandung
87 tahun
1928

Lupa
Tidak

04
05
06
07

tahu
Tidak
Ma acih

tahu
-

17,14.11

salah

08
09
10

Dimana alamat a anda?

Berapa umur anda?
Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
Siapa kepala panti werda garut sekarang?
Siapa kepala panti werda garut sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun

SCORE TOTAL : 7
Interpretasi hasil

salah 0-3

: fungsi intelektual utuh

salah 4-5

: kerusakan intelektual ringan

salah 6-8

: kerusakan intelektual sedang

salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

b. MMSE (Mini Mental Status Exam)

NO
1

ASPEK
KOGNITIF

NILAI

NILAI

MAKS

KLIE

Orientasi

Menyebutkan dengan benar:

Orientasi

KRITERIA

Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan
Dimana kita sekarang berada?

Negara Indonesia

Propinsi Jawa Barat

Kota........

PSTW.......

Wisma......
Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik

Registrasi

untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian

tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk
3

disebutkan)

Obyek........

Obyek.....

Perhatian

Obyek..........
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian

dan

dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat

kalkulasi

93
5

86
79
72

65
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada

Mengingat
3

Bahasa

no.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk

masing-masing obyek
Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien

(misal jam tangan)

(misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata berikut: tak ada

jika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai 1 point.

Pernyataan benar 2 buah (contoh: tak ada,

tetapi).

Minta klien uuntuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri dari 3 langkah:

ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di
lantai

Ambil kertas di tangan anda

Lipat dua

Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)

tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat

atau menyalin gambar

TOTAL NILAI

30

Tulis satu kalimat

Menyalin gambar

18

Interpretasi hasil:
> 23

: aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22

: kerusakan aspek fungsi mental ringan

17

: terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

9. Pengkajian keseimbangan
KRITERIA
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan

mata terbuka
tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan,
akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

JUMLAH

duduk

ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata

terbuka
menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan

mata tertutup
tidak bangun dari tempat tidur dengan seklai gerakan,
akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

duduk

ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata

tertutup
menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan

menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata

terbuka
klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata

tertutup
klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

perputaran leher (klien sambil berdiri)

menggerakkan

kaki,

menggenggam

objek

untuk

dukungan kaki: keluhan pusing atau keadaan tidak stabil

gerakan mengapai sesuatu

mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki,
tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan

membungkuk
mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek

kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk

bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras
untuk bangun
b. komponen gaya berjalan atau pergerakan

minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan

klien

tdk

ragu-ragu,

tidaktersandung,

namun

memegang objek untuk dukungan

ketinggian langkah kaki

kaki naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

kontinuitas langkah kaki

setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain
menyentuh lantai

kesimetrisan langkah
langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang
sakit

penyimpangan jalur pada saat berjalan

berjalan dalam garis lurus, tidak goyang dari sisi ke sisi

berbalik
berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,

bergoyang, memegang objek untuk dukungan

SCORE TOTAL

II.

Pengkajian keseimbangan tidak dapat dikaji karena kondisi klien yang tidak bisa berjalan dan
tidak bisa berdiri.
ANALISA DATA

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV.

PERENCANAAN

V.

IMPLEMENTASI

VI.
VII.

EVALUASI