ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I.

PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama
: Ny. Yeti
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 60 tahun
Alamat
: Purwakarta
Pendidikan
: SMA
Suku
: Sunda
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Janda
Tanggal masuk panti : 29 April 2015
Tanggal pengkajian : 23 Juni 2015
2. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama
klien mengeluh saat ini merasa tida enak hati karena tetangga di wisam menuduh
klien menggunakan ilmu hitam karena pada saat klien dating tetangga tersebut
menjadi gatal-gatal.
b. Riwayat kesehatan saat ini
Saat ini klien merasa tidak enak hati jika keluar dari kamar karena klien sering
dituduh menggunakan ilmu hitam. Klien merasa ingin membentah hal tersebut
tetapi klien tidak tega karena yang menuduh klien lebih tua dari klien. Klien
merasa hal ini adalah tekanan yang harus klien lalui dengan adaptasi. Klien
memaklumi keadaan ini.
Klien terkadang merasa sakit pada bagian ekstremitas bawah karena sebelumnya
klien telah melakukan pemeriksaan kesehatan dan didapatkan hasil asam urat
tinggi. Keluhan nyeri pada ekstremitas bawah dirasakan kadang-kadang dan
hilang timbul.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pada zaman dahulu klien mengaku jarang merasa sakit karena aktivitas klien yang tinggi.
Klien juga tidak pernah mengalami masalah psikososial dengan lingkungan sekitar
ataupun dengan keluarga. Hanya sebelum masuk ke panti klien mengalami masalah
dengan kakak klien yang sampai sekarang klien belum bias melupakan masalah tersebut.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengaku di keluarga tidak ada yang mengalami penyakit keturunan, penyakit
menular dan penyakit infeksi.
5. Tinjauan system
a. Keadaan umum

KU baik, kesadaran komposmentis, klien tampak bersih dan rapi, klien tidak bau,
klien mandiri.
b. Integument
Kulit tampak tidak pucat, dingin, belum tampak keriput, turgor baik, tidak
bersisik, tidak kering
c. System hemopoetik
Tidak ada keluhan
d. Kepala
Kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada keluhan nyeri kepala,
rambut beruban.
e. Mata
Klien menggunakan kacamata saat membuat kerajinan, penglihatan masih
berfungsi dengan baik.
f. Telinga
Pendengaran baik, telinga bersih, tidak ada keluaran, tidak ada lesi.
g. Mulut dan tenggorokkan
Mulut dan tenggorokan tidak ada keluhan, klien mampu mengunyah dan menelan
makanan.
h. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tonsil, tidak ada keluhan nyeri.
i. Payudara
Tidak ada keluhan
j. System pernafasan
Frekuensi nafas 18x/menit, pengembangan paru optimal, tidak ada suara nafas
tambahan.
k. System kardiovaskuler
TD : 110/70 mmHg
Nadi 80x/menit regular
l. System gastrointestinal
Klien tidak mengalami keluhan gastrointestinal. Frekuensi makan 3x/hari diluar
puasa dan 2x/hari saat puasa.
m. System perkemihan
Klien tidak mengalami keluhan urinaria. Klien masih mampu mengontrol bladder.
n. System reproduksi
Saat ini klien tidak menggunakan KB karena klien sudah tidak menstruasi.
o. System musculoskeletal
Kekuatan tonus otot maksimal. Klien dapat berjalan dengan baik. Klien mampu
menaha tahanan.
p. System saraf pusat
Saraf kranial berfungsi dengan baik
NI
: klien dapat membedakan bau
N II
: klien mampu melihat jarak jauh ataupun dekat

N III, IV, VI : reflek pupil normal, mampu menggerakkan bola mata

NV
: klien mampu mengunyah dengan baik
N VII
: wajah simetris
N VIII
: klien mampu mendengar dengan baik
N IX, X, XII : klien mampu menelan
N XI
: kekuatan otot tidak mengalami penurunan, klien mampu untuk
berdiri atau menahan tubuhnya
q. System endokrin
Klien tidak mengalami diabetes mellitus
6. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikososial
Klien saat ini mampu bersosialisasi secara optimal
Klien mempunyai sikap yang ramah terhadap orang lain, klien menerima

perawat dengan tersenyum dan sapaan hangat.

Klien dapat mengutarakan harapan-harapannya dalam sosialisasi
Klien merasa belum cukup merasa puas dalam bersosialisasi, karena sesekali

tetangganya (usila) lainnya menuduh klien menggunakan ilmu hitam

b. Emosional
PERTANYAAN TAHAP I

Apakah klien mengalami sukar tidur? ya

Apakah klien sering merasa gelisah? ya

Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? ya

Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak

lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
Ya

PERTANYAAN TAHAP II

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
ya

Ada masalah atau banyak pikiran? ya

Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?ya

Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?tidak

Cenderung mengurung diri?ya

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

Interpretasi Hasil:
Klien mengalami gangguan emosional
c. Spiritual
-

Klien ber-agama Islam

kegiatan keagamaan yang dilakukan klien yaitu membaca Al.Quran di dalam

kamar dan mengikuti pengajian di mesjid

klien dapat mengutarakan konsep/keyakinan tentang kematian, namun klien

mempercayai bahwa setelah hidup pasti ada kematian yang bisa datang kapan
saja.

klien mengutarakan harapannya saat klien ditanya.

7. Pengkajian fungsional klien

a. KATZ Indeks
Interpretasi:
Kategori A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB,BAK )menggunakan
pakaian , ke toilet, berpindah dan mandi
b. Modifikasi Barthel Indeks
DENGAN

KRITERIA

o
1

BANTUA
N

MANDIR
I

Makan

KETERANGAN
Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : + 1 porsi/1x

10

10

makan
Jenis : sesuai yang

Minum

10

10

disediakan
Frekuensi : 5-6 gelas/hari
Jumlah : 1000-1200 ml/hari

Jenis :air putih

3

Berpindah dari kursi roda ke

tempat tidur, sebaliknya

Personal toilet (cuci muka,

menyisir rambut, gosok gigi)

Keluar masuk toilet

6
7
8
9
10

10

15

(membuka pakaian, menyeka

10

10

tubuh, menyiram)
Mandi
Jalan di permukaan datar
Naik turun tngga
Mengenakan pakaian
Kontrol bowel (BAB)

10
5
5
10

10
5
10
10

Kontrol bladder (BAK)

12

Olahraga/latihan

13

Rekreasi/pemanfaatan waktu
luang

Frekuensi : 2x/hari

Frekuensi : 1x/hari
10

11

Frekuensi : 2x/hari

10

10

10

10

10

Konsistensi : normal
(lembek)
Frekuensi : 6-7x/hari
Warna : normal (kuning)
Frekuensi : setiap
Jenis : senam pagi
Frekuensi : sewaktu-waktu
Jenis : nonton tv, ngobrol,
membuat kerajinan

Score Total

130

Keterangan :

130

: Mandiri

60-125

: Ketergantungan sebagian

55

: Ketergantungan total

8. Pengkajian status mental

a. SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )
BENAR
23 Juni
Senin
Panti tresna

SALAH

N
O
01
02
03

PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama Tempat ini

werdha
Purwakarta
60 tahun
27 Juli

04
05

1955
Tidak tahu
Tidak tahu
Ibu lasmi
17,14.11,8,

07
08
09

Dimana alamat a anda?

Berapa umur anda?
Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

06

Siapa kepala panti werda ciparay sekarang?

Siapa kepala panti werda ciparay sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

10

5
3

baru, semua secara menurun

7
Interpretasi hasil

salah 0-3

: fungsi intelektual utuh

salah 4-5

: kerusakan intelektual ringan

salah 6-8

: kerusakan intelektual sedang

salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

b. MMSE (Mini Mental Status Exam)

NO
1

ASPEK
KOGNITIF

NILAI

NILAI

MAKS

KLIE

Orientasi

Menyebutkan dengan benar:

Orientasi

KRITERIA

Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan
Dimana kita sekarang berada?

Negara Indonesia

Propinsi Jawa Barat

Kota Bandung

PSTW Ciparay

Wisma Melati
Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik

Registrasi

untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian

tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk
3

disebutkan)

Obyek........

Obyek.....

Perhatian

Obyek..........
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian

dan

dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat

kalkulasi

93
5

86
79
72

65
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada

Mengingat

Bahasa

no.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk

masing-masing obyek
Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien

(misal jam tangan)

(misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata berikut: tak ada

jika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai 1 point.

Pernyataan benar 2 buah (contoh: tak ada,

tetapi).

Minta klien uuntuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri dari 3 langkah:
ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di
lantai

Ambil kertas di tangan anda

Lipat dua

Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)

tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat

atau menyalin gambar

TOTAL NILAI

30

Tulis satu kalimat

Menyalin gambar

30

Interpretasi hasil:
> 23

: aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22

: kerusakan aspek fungsi mental ringan

17

: terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

9. Pengkajian keseimbangan
KRITERIA
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka

klien bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan

duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka

klien duduk di tengah kursi

bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup

bangun dari tempat tidur dengan seklai gerakan

duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup

klien duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan

JUMLAH
0

menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka

klien tidak menggerakkan kaki, tidak memegang objek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup

klien tidak menggerakkan kaki, tidak memegang objek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

perputaran leher (klien sambil berdiri)

klien tidak menggerakkan kaki, tidak menggenggam objek untuk
dukungan kaki: tidak ada keluhan pusing atau keadaan tidak stabil

gerakan mengapai sesuatu

mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, stabil tanpa memegang
sesuatu untuk dukungan

membungkuk
mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan tidak
memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun

b. komponen gaya berjalan atau pergerakan

minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan

klien tdk ragu-ragu, tidaktersandung, tidak memegang objek untuk
dukungan

ketinggian langkah kaki

kaki naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki tdk terlalu tinggi (<5 cm)

kontinuitas langkah kaki

setelah langkah-langkah awal tatap konsisten

kesimetrisan langkah
langkah simetris

penyimpangan jalur pada saat berjalan

berjalan dalam garis lurus, tidak goyang dari sisi ke sisi

berbalik
berhenti sebelum mulai berbalik, jalan tidak sempoyongan, tidak

bergoyang, tidak memegang objek untuk dukungan

SCORE TOTAL

10. pengkajian APGAR

No

Komponen

Pernyataan

Selalu

Sering

Kadangkadang

Adaption

Saya puas bahwa saya

dapat

kembali

keluarga
saya

Partnership

(teman-teman)

untuk

pada

pada

waktu

membantu
sesuatu

menyusahkan saya.
Saya puas dengan cara
keluarga

(teman-teman)

saya

membicarakan

sesuatu dengan saya &

mengungkap- kan masalah
3

Growth

dengan saya
Saya puas dengan cara
keluarga
saya

(teman-teman)
menerima

mendukung
saya
4

Affection

&

keinginan

untuk

melakukan

aktivitas / arah baru

Saya puas dengan cara
keluarga
saya

(teman-teman)
mengekspresikan

afek & berespons terhadap

emosi-emosi saya seperti
marah, sedih / mencintai.

Resolve

Saya puas dengan cara

teman-teman saya & saya
menyediakan

waktu

bersama-sama.
PENILAIAN :
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab :
Selalu : Skore 2
Kadang-kadang : Skore 1
Hampir Tidak Pernah : Skore 0
INTERPRETASI
0-7
keluarga sehat, dalam arti hubungan antarkeluarga saling mendukung
4-6
keluarga kurang sehat, dalam arti hubungan antarkeluarga perlu ditingkatkan
0-3
keluarga kurang sehat, dalam arti sangat memerlukan banyak perbaikan untuk
meningkatkan hubungan antar keluarga
11. pengkajian BECK INVENTORY

II.

ANALISA DATA
Data
DS :
Klien mengatakan tidak enak
keluar kamar Karena ada yang
menuduhnya
ilmu hitam

menggunakan

Etiologi

Masalah
Gangguan Psikososial

DO :
Saat klien

keluar

kamar

terlihat

hatmi

sangat

ibu

membenci klien
Klien menunjukan

ekspresi

tidak enak
DS :
Klien mengatakan sulit untuk

Gangguan tidur

memulai tidur di malam hari

dan sulit tidur kembali jika
terbangun
DO :
Mata lelah
Tertidur saat siang hari
DS :
Klien mengatakan nyeri pada
bagian lutut
Asam urat tinggi
DO :-

III.
IV.
V.
VI.

VII.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAAN
IMPLEMENTASI
EVALUASI

Nyeri