1

LAPORAN KASUS
STROKE NON-HEMORAGIK
I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. I.S
Umur
: 49 tahun
Jeniskelamin
: Perempuan
Alamat
: Halong baru
Agama
: Kristenprotestan
Pekerjaan
: PNS
No RM
: 04 96 98
Tanggalpemeriksaan
: 06-01-2014

II.

ANAMNESIS
KeuhanUtama
: Kelemahan ekstremitas kanan
RiwayatPenyakitSekarang
:
Sejak1bulan
yang
lalu,
pasienmerasaekstremitas
kanannyaterasalemah
dansulituntukdigerakkan.Keluhaninipertama

kali

dirasakansaatpasienselesai pulang kerja. Kejadian ini dipicu

oleh pasien yang mengalami stres karena melihat anggota
keluarganya terjatuh dari kamar mandi. Pasien mengalami
syok dan akhirnya mendapat musibah ini. Sejak saat itu,
pasien

sudah

bisa

ekstremitas

atas

melakukan

aktivitas

berjalan

kanan,

dengan

pasien

seperti

lebih

masih

mengambil

baik.

Untuk

kesulitan

dalam

barang-barang

karena ibu jari dan jari telunjuk pasien masih lemah. Bicara
pasien juga masih kurang jelas, namun bila pasien berbicara
dengan suara yang agak kuat, dapat dimengerti dan sampai
sekarang mulut pasien masih mencong ke kanan.
Keluhan yang menyertai
: bicara kurang jelas, parese N.
VII dextra (mulut mencong).

Keluhan lain yang menyertai :

(-),kekakuansendi

pembengkakan

(-),keterbatasanlingkupgeraksendi

(-),nyeri/kesemutan/rasa tebal (-) kelemahanpadaekstremitas

kanan

(+),gangguanbuang

air

kecil/besar

(-)

mual/muntah/sakitkepala/pusing(-)
Pasien baru pertama kali kontrol ke dokter spesialis saraf.
Karenamasih ada kelemahanpadaekstremitas kanan terutama
ibu jari dan telunjuk pasien, mulut masih mencong ke kanan
dan

bicara

kurang

jelas.

Kemudianpasiendatangberobatkepoliklinikrehabilitasimedik.
RiwayatPenyakitDahulu
:
Barupertama kali sakitsepertiini.
Riwayatpenyakutkronis
:
kencingmanis (-) tekanandarahtinggi (+) cholesterol (-)
asamurat (-) rheumatik (-)Penyakitjantung (-) paru (-) tumor
dankeganasan (-) penyakitginjal (-) penyakitkandungan (-)
sakitmaag (-) gangguanperdarahan (-)
RiwayatPenyakitKeluarga
Ibu dari pasien juga mendapat penyakit yang sama seperti
ini.
Kencingmanis (-)
Tekanandarahtinggi (+) ibu
Rematik (-)
RiwayatSosio-ekonomi
Pasienmemilikiduaanak, yaitu :
Anak I
: Laki-laki, umur 25 tahun, S1
Anak II
: Laki-lak, unur 23 tahun, S1
Biayaditanggung ASKES
Kontak, pengertian, dankomunikasibaik.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaanumum :

Tampaksakitsedang,

kesadarankompos

mentis,

kontakdanpengertian normal. TB = 150 cm, BB = 56 kg IMT

= 56kg : (1,50) 2 = 24,88 kg/m2
Tandavital :
TD
: 170/90 mmHg
N
: 80x/menit
RR
: 24 x/menit
Suhu : 36,5o C (axilla)
Kepala
: Bentuknormocephal, simetris, tidakadagerakan
abnormal.
Mata :
Konjungtivatidakanemis, skleratidakikterik, pupil
bulatisokor, diameter pupil 3 mm, reflekscahaya
normal, gerakanmata normal
Hidung :Discharge (-), deviasi septum (-), fungsipenciuman
normal.
Telinga :Discharge (-), fungsipendengaranbaik, nyeritekan
tragus (-)
MulutdanFaring:
Bibirtidaksianotik, kelainangigi (-)
Leher
:
Simetris,
trakeaditengah,
kelenjarlimfetidakmembesar,
kelenjartiroidtidakmembesar, JVP tidakmeninggi.
Thoraks
Jantung
Inspeksi
Palpasi

: Ictuscordistidaktampak
: Ictuscordistampaksetinggi

ICS

V,

sejajarlineamidclavicula, tidakkuatangkat, thrill

Perkusi
Auskultasi

(-)
: Konfigurasibatasjantungdalambatas normal
: Bunyijantung I-II murni, reguler, murmur (-),
galop (-)
HR 80 x/menit

Paru
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Nyeritekan (-), vokal fremitus normal kanan =

Perkusi
Auskultasi

kiri
: Sonorpadaseluruhlapanganparu
: Bunyinapasvesikulerkanan = kiri, whezing (-),
ronki (-)

Abdomen
Inspeksi
Palpasi

: Datar, venektasi (-),

: Supel, nyeritekan (-), hepartidakteraba, lien

tidakteraba, ballotementginjal (-/-), massa (-)

Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Peristaltikususdalambatas normal
Punggung
Inspeksi
:
Bahukananlebihrendahdaribahukiri.
Pasienberdiridalamkeadaannormal, skoliosis (-)
kiposis

(-)

ulkusdekubitus

(-)

gibus

tandaradang (-)
: Nyeritekan (-)

Palpasi

SarafKranial
- N.I (Olfaktorius)
- NII (Optikus)

: Penghidung : Normal
:
OD

- Ketajamanpenglihatan
- Lapanganpenglihatan

6/6
normal

- Funduskopi
tidakdiperiksa
- N.III, IV, VI
- CelahKelopakmata
- Ptosis

: simetriskiri = kanan
: tidakada

- exoftalmus/enoftalmus

: tidakada

OS
6/6
normal

(-)

- Ptosis bola mata

: tidakada

- Pupil :
- Ukuran/bentuk

2mm/bulat

2mm/bulat
- isokor/anisokor : isokor

isokor

- Reflekscahayalangsung/
Taklangsung

: +

- reflexakomodasi : +

- Gerakan bola mata :

- Paresekearah

: tidakada

- Nistagmus

: tidakada

- N.V (Trigeminal) :
- Sensibilitas

- N.V1

normal
- N.V2 : normal
- N.V3 : normal
- Motorik

: Inspeksi/palpasi

kanan melemal/ kiri normal

(istirahat/menggigit)
- Refleksdagu/masseter

: +mengatup

- Refleks cornea

: +/+mengedip

- N.VII (Facialis) :
- Motorik
- istirahat

: m. frontalis m. orbik. Oculi m. orbik.Oris

: simetris

simetris

Parese

simetris

N.VII

Dex
- Gerakanmimik
simetris

Parese N.VII Dex

- Pengecap 2/3 lidahbagiandepan

tidakdiperiksa
- N.VIII (Vestibulokoklearis)
- pendengaran

: normal

- Test rinne/weber

: lateralisasi kiri

- Fungsivestibuler

: tidakdiperiksa

- N.IX/X (Glossopharingeus/Vagus)
- Posisiarcuspharinks (istirahat/AAH)

: cekung, deviasi ke

kiri
- Reflekstelan/muntah
- Pengecap 1/3 lidahbagianbelakang : +

: +

- Suara

: disartria

- N.XI (Accesorium)
- Memalingkankepaladengan/tanpatahanan : simetris
- Angkatbahu

:simetris

- N.XII (hypoglossus)
- Deviasilidah

: ada, kekanan

- Fasciculasi

: tidakada

- Atrofi

: tidakada

- Tremor

: tidakada

- Ataxia

: tidakada

PEMERIKSAAN SPESIFIK
Ugo Fisch Scale
PosisiWajah
Saat diam atau istirahat
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Tersenyum
Mencucu
Jumlah

20
10
30
30
10

x
x
x
x
x

Hasil
30% = 6
100% = 10
100% = 30
30% = 9
30% = 3
58

Keterangan
1. Derajat I : normal (100 poin)
2. Derajat II : kelumpuhan ringan (75-99 poin)
3. Derajat III : kelumpuhan sedang-berat (25-50 poin)
4. Derajat IV : kelumpuhan total (0 poin)

EKSTREMITAS SUPERIOR
Bahu :
Inspeksi
: Bahukananlebih rendahdaribahukiri
D
Atrofi
Defotmitastulang
Tandaradang
Palpasi
: Nyeritekan rotator cuf
Nyeritekan bursa
Nyeritekan m. biseps Siku, pergelangantangan :
Kekuatan
D/S
Fleksorsiku
3/5
Ekstensorpergelangantangan
3/5
Ekstensorsiku
3/5
Fleksorjari- jari
Abduktorjari V

S
-

3/5

3/5
Tonus otot

2/N

Refleksfisiologis
Biceps
Brakioradialis
Ticeps

+++/++
+++/++
+++/++

RefleksPatologis
Hofman
Trommer
EKSTREMITAS INFERIOR

-/-/Kekuatan
D/S

Ekstensorlutut
3/5
Dorsofleksorpergelangan kaki

3/5

Dorsofleksoribujari
kaki
Plantar fleksorpergelangan kaki

2+/5
2+/5

Tonus otot

4/N

Refleksfisiologis
KPR
APR

+++/++
+++/++

Reflekspatologis
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaefer
Mendel Bechterew
Rossolimo

-/+
-/-/-/-/-/-/-

IV.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
CT-scan

V.

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis

: Hemiparesedextra+ parese N VII dextracc

post stroke
Diagnosis topik : Hemisfersinistra
Diagnosis etiologi: Stroke non-hemoragik
VI.

TERAPI
A. Problem Medik
Problem medik : Kelemahanekstremitas

atas

kanan,

pasien sudah bisa berjalan dengan lebih

baik.

Parese

N.

VII

Dextra

(Mulut

mencong ke kanan) disertai bicara yang

masih
Terapi

kurang

jelas.

Pasien

mengalami hipertensi grade II

: Neuroprotector
Anti hipertensi

B. Program RehabilitasiMedik

juga

10

1. Fisioterapi
Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)
Kelemahanekstremitas atas kanan, pasien
sudah bisa berjalan dengan lebih baik.
Untuk

ekstemitas

kesulitan

dalam

atas

kanan,

melakukan

masih

aktivitas

seperti mengambil barang-barang. Parese

N. VII Dextra (Mulut mencong ke kanan)
disertai bicara yang masih kurang jelas.
Program
:
1. IRR (Infra Red Race)
Tujuan:
Relaksasi otot
Memperlancar sirkulasi darah
Mengurangi nyeri
Dosis:
Frekuensi: 3 x 1 minggu
Intensitas: toleransi pasien
Teknik: kontak langsung
Time: 10 menit/area
2. ES (Electrical Stimulation)
Tujuan:
Menstimulasi otot-otot yang lemah
Dosis:
Frekuensi: 25 Hz
Intensitas: 30 mA
Teknik: kontra planar
Time: 7 menit/area
3. Strengthening excercise
Tujuan:
Memperkuat otot-otot yang lemah
Meningkatkan LGS/ROM
Dosis:

11

Frekuensi: 10 menit (10x putaran ke

depan dan 10x putaran ke belakang)

Intensitas: 4x repetisi
Teknik: kontak langsung
Time: 10 menit/area
4. Gentle massage
Tujuan:
Mengurangi spasme otot wajah
Merelaksasikan otot wajah
Memperlancar aliran darah wajah
Dosis:
Frekuensi: 30 detik/motor point
Intensitas: deep friction
Teknik: kontak langsung
Time: 10 menit untuk semua motor point
2. TerapiOkupasi
Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)
Kelemahanekstremitas atas kanan, pasien
sudah bisa berjalan dengan lebih baik.
Untuk

ekstemitas

kesulitan

dalam

atas

kanan,

melakukan

masih

aktivitas

seperti mengambil barang-barang.

Program :Saat ini belum diperlukan
3. OrtotikProstetik
Evaluasi :Kelemahananggotageraksebelahkanan.
Pasiensudah bisa berjalan dengan lebih
baik.
Program : Saat ini belum diperlukan
4. Psikologi
Evaluasi :
Kontakdanpengertianbaik,
keinginansembuhbesar.Tidaknampakkecem
asanataudepresi.

Motivasi

sangat besar.
Program : Saatinibelumdiperlukan.
5. Terapiwicara

dari

keluarga

12

Evaluasi :

Kontakdanpengertianbaik.

Ada

gangguanberbicara,
fungsipernapasandanmenelan normal.
Program :
1. Melafalkan huruf-huruf vokal
2. Latihan mambaca

6. Home program
Program:
1. Latihan mengembangkan pipi
2. Meniup lilin
3. Mengunyah permen karet di sisi mulut kanan
pasien