SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:..............................................

Kepala Desa/Kelurahan ..................Kecamatan...........Kota ................ dengan ini

menerangkan bahwa:
Nama

: Zainuddin Surkan Hadisaputra

Jenis Kelamin

: Laki-laki

TTL

: Ambon, 4 Januari 1992

Pekerjaan

: Mahasiswa

Status

: Belum Kawin

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan Baru Pohon Pule RT........RW........

Nama

: Miskan

Umur

: 48 tahun

Pekerjaan

: PNS

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan Baru Sugiarto Puncak, Masohi

Anak dari :

Penghasilan Per bulan : Rp. 2.000.000 (dua juta rupiah)

Adalah penduduk Desa/Kelurahan............................... dan benar-benar Keluarga Kurang

Mampu/Pra sejahtera.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.
Ambon, 1 April 2013
Kepala Desa/ RT........................

(.......................................................)