SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Saya Mahasiswa Universitas Pattimura

Nama

: Zainuddin Surkan Hadisaputra

Jenis Kelamin

: Laki-laki

NIM

: 2009-83-009

Fakultas

: Kedokteran

Jurusan/Prog. Studi

: Kedokteran Umum

IP Kumulatif

: 2,95

Semester

: VIII

Penghasilan Orang Tua

: Rp. 2.000.000,

Jumlah Tanggungan

: 4 orang

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima salah satu jenis beasiswa tahun anggaran
2013.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan seperlunya.

Ambon, 1 April 2013

Mengetahui,
Pembantu Dekan
Bidang Kemahasiswaan

(...................................................
)
NIP.

Mahasiswa yang bersangkutan

Zainuddin Surkan Hadisaputra

NIM. 2009-83-009