SEGURO CONTRA ACCIDni.;NTE fERON.

AJ_JE:
IDECLAJRACJION .JUJRAID.A DE BENElF]CKAJUO.
Pongo de conocimiento que yo .... ; ....................... . :. ......... , ........... : .. .
. Identificado

con

DNI. .... . ; .............. ......... con

..

&

.. .. .

planilla

de

.. ............ .................. ..

................... : .....,domiciliado.en. ...

..

cdigo

..

..

..

Trabajador de Hospital Guillermo Almenara-EsSalud formulo la presente en.

calidad de Declaracin Jurada legalizando

mi firma en Notario Publico para

nombrar a mis beneficiarios de SEGURO CONl'IRA ACCIDENTt

lP'JERONALE ontratado por mi Institucin..
DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
%

DNJ!

APELLIDOS Y NOMBRES

PAlRJEN'JI'IESCO

PARTIC
. -:

"

..

de
3---------------- . --------------

FLRMA DEL TRABAJADOR

----- -------

LEGALIZACION NOTARIAL

?Ol'--;;..;

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