don/doa___________________________________________, Cedula de Identidad
N____________________,domiciliado en _________________________________, otorga en este acto poder a ___________________________________, Cedula de Identidad
______________,
domiciliado
para
estos
efectos
en
________________________,comuna de __________________, para representarlo
ante Sociedad Concesionaria Autopista Central S.A, para que en su nombre y representacin, pueda convenir, suscribir, transferir, finiquitar y modificar el Convenio Televa, solicitar la entrega del Televa junto con los dems documentos relacionados con la habilitacin e instalacin del Televa, y en general realizar todos los trmites y gestiones y suscribir todos los documentos que fueren necesarios o convenientes para cumplir con el presente poder, en relacin con el (los) vehculo(s) de mi propiedad, segn el siguiente detalle. 1. PPU ____________ 2. PPU ____________ 3. PPU ____________ 4. PPU ____________
La informacin contenida en la presente declaracin es de exclusiva responsabilidad
del que suscribe. La falta de veracidad o inexactitud de la declaracin no lo exime de su obligacin de cumplir con el Convenio de Televia celebrado al efecto, incluido el pago de las tarifas o peajes que se cobren. En caso de no ser vlido el poder contenido en el presente instrumento. Se deja expresa constancia que el apoderado que suscribe el Convenio Televia, se constituye en codeudor solidario del poderdante, haciendo propia la deuda de peajes y cargos, generados por el uso de la va concesionada.
Firma y RUT TITULAR
Huella Dactilar Titular
Firma y RUT APODERADO
Huella Dactilar Apoderado
Se debe adjuntar la copia de la Cedula de Identidad, por ambos lados, del poder mandante.