LAPORAN JAGA

5 APRIL 2015
ANDREW LIENATA
ANDRREW PAAGO
MARLEEN

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Edmon
Usia
: 22 Th
Ruang rawat : CPS II

ANAMNESIS
Autoanamnesa pukul 21.35 WIB, IGD RS POLRI
Keluhan Utama : Nyeri pada daerah wajah dan kepala sejak 18 jam
lalu
SMRS
Keluhan Tambahan : - Nyeri pada kaki kanan saat digerakan
- Luka lecet pada seluruh tubuh

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang dengan keluhan nyeri pada daerah wajah dan kepala sejak 18
jam yang lalu SMRS. Nyeri yang dirasakan oleh pasien seperti berdenyut
disekitar wajah yang lecet dan kepala terutama pada bagian kepala yang
terbentur. Rasa nyeri yang dirasakan hanya dirasakan pada setiap bagian
tubuh yang lecet. Rasa nyeri sedikit berkurang ketika pasien beristirahat dan
semakin buruk bila pasien melakukan aktivitas. Pasien mengaku saat setelah
kecelakaan yang terjadi pada tanggal 4 April 2015 pk 3.00, pasien pingsan
selama 3 jam dan kembali sadar pada pk 6.00 hingga tiba di rumah sakit.
Pingsan berulang setelah kembali sadar disangkal. Setelah kecelakaan terjadi
pasien langsung dibawa ke puskesmas terdekat sekitar pukul 4.00 saat
pasien dalam kondisi tidak sadar. Pasien mendapat tindakan penanganan
luka lecet dan penjahitan bibir yang robek di puskesmas tersebut. Pasien juga
mengeluhkan nyeri saat menggerakan kaki kanan ketika sudah sadar. Pasien
mengaku nyeri yang dirasakan hanya terjadi bila kaki digerakan. Tidak ada
keluhan mual, muntah, dan demam sejak kecelakaan terjadi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Disangkal

RIWAYAT LAIN
HT (-) DM (-)
Alergi obat atau makanan (-)
Riwayat penyakit keluarga disangkal

PRIMARY SURVEY
Primary Survey

A: Airway clear
B: RR (20 x/menit, pergerakan dada simetris)
C: N (80 x/menit)
D: GCS 15 (E4V5M6)
E: - luka lecet pada seluruh tubuh
- luka robek pada bibir

SECONDARY SURVEY
Secondary survey

A: M: P: L: 19.00
E: Kecelakaan

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 110 /70 mmHg

Nadi
: 80 kali per menit, kuat, regular.
Suhu
: 37.5oC
Laju Pernafasan
: 20 kali per menit.

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
I : Luka (+), bengkak (-), perdarahan aktif (-), hematoma (-)
P: NT (+) pada luka, diskontinuitas (-), darah megalir (-)
Mata
Hematoma (-), KA -/-, SI -/-, diplopia (-)
Hidung :
Deviasi septum (-), epistaxis (-)
Mulut
Trismus (-), gigi intak
Leher
Pembesaran KGB (-)
Thorax
Cor
: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikular, wheezing (-), ronki (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
I
P
P
A

:
:
:
:

Datar, massa (-), hiperemis (-), jejas (-)

Nyeri tekan (-), massa (-)
Timpani
BU (+)

Ekstremitas :
I : luka lecet (+), perdarahan aktif (-)
P: NT(+)

DIAGNOSIS
Diagnosis kerja
o Multiple vulnus excoreatum
o CKR

TATALAKSANA

Konsul dr. Sumidi, Sp.B

Ceftriaxone 1x2gr
Rantin 2x1 ampul
Luka tutup betadine
CT scan kepala
Rontgen femur